Ist bei Rektumkrebs eine Operation unbedingt erforderlich?

Rektumkrebs im Überblick

• Der Dickdarm bildet den letzten Abschnitt des Magen-Darm-Trakts und ist ungefähr 1,5 Meter lang. Er besteht aus zwei Hauptabschnitten: Kolon und Rektum.

• Das Rektum schließt sich an das Kolon an und bildet die letzten 15 cm des Dickdarms. Auf Rektumkrebs entfallen ungefähr 30% der kolorektalen Krebserkrankungen.

• Rektumkarzinome weisen hinsichtlich Anatomie, Tumorbiologie und Behandlung wichtige Unterschiede auf.

• Die grundlegende Behandlung von Rektumkrebs in frühen Stadien ist die Operation.

• Die Nähe des Rektums zum After macht es erforderlich, Verfahren zur Tumorverkleinerung vor der Operation wie die neoadjuvante Therapie und nichtoperative Behandlungsmöglichkeiten für Tumoren dieser Region intensiv zu untersuchen.

Die folgende Abbildung zeigt vereinfacht die Anatomie von Kolon und Rektum.

Ist eine Behandlung von Rektumkrebs ohne Operation möglich?

Bei der Diagnose befinden sich ungefähr 60-80% der Patienten mit Rektumkrebs im Stadium II oder III. Dies wird als lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom bezeichnet.

Ein lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom betrifft das Rektum und seine Umgebung, hat sich aber nicht auf weiter entfernte Organe ausgebreitet. Solche Tumoren werden in der Regel den Stadien II und III zugeordnet.

Untersuchungen zeigen, dass Patienten mit Rektumkrebs im Stadium II und III bei vollständigem Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie ohne Operation überwacht werden können.

• Im 2. Stadium hat sich der Krebs auf die äußere Schicht des Rektums oder das umgebende Gewebe ausgebreitet, jedoch nicht auf Lymphknoten (T3-T4a N0).
• Im 3. Stadium hat sich der Krebs vom Rektum auf umgebendes Gewebe und auf benachbarte Lymphknoten ausgebreitet (T1-T4a N1-N2).

Die Bedeutung der neoadjuvanten Therapie

Eine neoadjuvante Therapie wird vor der Operation durchgeführt. Sie soll den Tumor verkleinern, die Wirksamkeit des Eingriffs erhöhen und das Risiko einer Ausbreitung auf andere Körperregionen verringern. Bei lokal fortgeschrittenem Rektumkrebs ist sie aus folgenden Gründen besonders wichtig:

• Tumorverkleinerung: Ein kleinerer Tumor ermöglicht es dem Chirurgen, einen günstigeren, tumorfreien Resektionsrand und damit eine erfolgreichere Tumorresektion zu erreichen.
• Lokale Kontrolle: Sie verringert das Risiko eines örtlichen Wiederauftretens des Tumors.
• Organerhalt: Insbesondere bei Rektumkrebs kann eine neoadjuvante Therapie dazu beitragen, das Rektum zu erhalten und dadurch die Lebensqualität zu verbessern.

Totale neoadjuvante Therapie (TNT)

Die totale neoadjuvante Therapie (TNT) ist ein vollständiges Behandlungsschema mit Chemotherapie und Strahlentherapie vor der Operation. Dieser Ansatz soll vor der operativen Tumorentfernung eine möglichst starke Tumorverkleinerung und lokale Krankheitskontrolle erreichen. Ziel der TNT ist, den Tumor operabel zu machen, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern und möglicherweise langfristig bessere Ergebnisse zu erzielen.

Sie kann zunächst als Induktionschemotherapie mit anschließender Radiochemotherapie (INKT-KRT) oder zunächst als Radiochemotherapie mit anschließender Konsolidierungschemotherapie (KRT-KNKT) erfolgen.

Vollständiges Ansprechen auf die totale neoadjuvante Therapie

Ein vollständiges Ansprechen auf die totale neoadjuvante Therapie bedeutet, dass der Tumor nach der Behandlung klinisch nicht mehr nachweisbar ist. Bei den Untersuchungen – digital-rektale Untersuchung, Endoskopie und gegebenenfalls Bildgebung – lässt sich dann kein Tumor mehr erkennen. Dies bedeutet nicht unbedingt, dass sämtliche Tumorzellen beseitigt sind, sondern dass die verfügbaren diagnostischen Verfahren keine Hinweise auf einen noch vorhandenen Tumor zeigen. In manchen Fällen kann dies ermöglichen, Patienten ohne Operation ausschließlich zu überwachen. Ob dieser Ansatz infrage kommt, hängt jedoch von einer eingehenden Beurteilung des Allgemeinzustands und des Therapieansprechens ab.

Der Anteil der Patienten mit vollständigem klinischem Ansprechen auf eine totale neoadjuvante Therapie kann je nach Studie und Behandlungsprotokoll variieren. Im Allgemeinen werden nach einer totalen neoadjuvanten Therapie vollständige klinische Ansprechraten von 20% bis 30% berichtet.

Die OPRA-Studie

In der Phase-II-Studie OPRA wurden 324 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektumkrebs im 2. und 3. Stadium mit TNT behandelt. Patienten mit vollständigem klinischem Ansprechen wurden beobachtet; bei unvollständigem Ansprechen wurde eine totale mesorektale Exzision (TME) empfohlen.

• Patienten mit Rektumkrebs im Stadium II/III wurden zufällig auf zwei Gruppen verteilt:

  • Eine Gruppe erhielt zunächst eine Induktionschemotherapie und anschließend eine Radiochemotherapie (INKT-KRT).
  • Die andere Gruppe erhielt zunächst eine Radiochemotherapie und anschließend eine Konsolidierungschemotherapie (KRT-KNKT).

• Patienten, die die Behandlung abgeschlossen hatten und vollständig oder nahezu vollständig angesprochen hatten, wurde ein beobachtendes Abwarten, also Watch-and-Wait (WW), empfohlen. Patienten ohne Ansprechen wurde eine totale mesorektale Exzision (TME) empfohlen.

• An der Studie nahmen 324 Patienten teil: 158 in der INKT-KRT-Gruppe und 166 in der KRT-KNKT-Gruppe.

• Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 5,1 Jahre.

• Raten des krankheitsfreien Überlebens nach fünf Jahren:

  • INKT-KRT-Gruppe: 71% (Konfidenzintervall 64% bis 79%)
  • KRT-KNKT-Gruppe: 69% (Konfidenzintervall 62% bis 77%)

• Überlebensrate ohne erforderliche TME:

  • INKT-KRT-Gruppe: 39% (Konfidenzintervall 32% bis 48%)
  • KRT-KNKT-Gruppe: 54% (Konfidenzintervall 46% bis 62%)

• Von den 81 Patienten mit erneutem Tumorwachstum trat dieses bei 94% innerhalb der ersten 2 Jahre und bei 99% innerhalb der ersten 3 Jahre auf.

• Die wichtigste Erkenntnis der Studie: Bei Patienten, die vollständig klinisch angesprochen hatten und beobachtet wurden, war die Rate des krankheitsfreien Überlebens nach fünf Jahren selbst dann gleich hoch wie bei den zu Behandlungsbeginn unmittelbar Operierten (64%), wenn ihr Tumor erneut gewachsen war und sie daraufhin operiert wurden.

• Bei 50% der mit totaler neoadjuvanter Therapie behandelten Patienten mit Rektumkrebs gelang ein langfristiger Organerhalt. Bei Patienten unter Watch-and-Wait trat erneutes Tumorwachstum überwiegend innerhalb der ersten 2 Jahre auf.

Risiken und Nutzen

Auch weitere Studien mit Patienten, die nach NAT vollständig klinisch angesprochen hatten, zeigen hohe Organerhaltungsraten unter Beobachtung und mit einer Operation vergleichbare Ergebnisse beim krankheitsfreien Überleben. Bei einem Drittel dieser Patienten kann der Tumor jedoch lokal erneut wachsen. Dies erhöhte in einigen Studien das Risiko für eine metastatische Erkrankung und verringerte das Gesamtüberleben.

Zwei wichtige Punkte sind besonders hervorzuheben:

• Erneutes lokales Tumorwachstum: Bei ungefähr 30% der beobachteten Patienten wurde erneutes lokales Tumorwachstum festgestellt. Bei den meisten Betroffenen (99%) trat es innerhalb der ersten drei Jahre nach der Behandlung auf.
• Metastasierungsrisiko: Bei beobachteten Patienten mit erneutem Tumorwachstum ist das Risiko einer metastatischen Erkrankung höher als bei Patienten ohne erneutes Wachstum.

Fazit

Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass bei vollständigem klinischem Ansprechen nach totaler neoadjuvanter Therapie ein nichtoperatives Vorgehen in geeigneten Zentren eine sichere Option sein kann. Dabei darf jedoch nicht vergessen werden, dass diese Strategie angesichts des Risikos eines erneuten Tumorwachstums und einer metastatischen Erkrankung bei manchen Patienten sorgfältig eingesetzt werden muss. Insbesondere eine regelmäßige Nachsorge durch ein erfahrenes multidisziplinäres Team ist für den Erfolg von Watch-and-Wait entscheidend.