სწორი ნაწლავის კიბოსას ოპერაცია აუცილებელია?

მოკლედ სწორი ნაწლავის კიბოზე

• მსხვილი ნაწლავი კუჭ-ნაწლავის სისტემის ბოლო, დაახლოებით 1,5 მეტრიანი ნაწილია და ორ ძირითად განყოფილებას — კოლონსა და სწორ ნაწლავს — მოიცავს.

• კოლონის შემდეგ მდებარე სწორი ნაწლავი მსხვილი ნაწლავის ბოლო 15 cm-ია; მის კიბოზე კოლორექტალური შემთხვევების დაახლოებით 30% მოდის.

• სწორი ნაწლავის კიბო ანატომიით, ბიოლოგიითა და მკურნალობით მნიშვნელოვან განსხვავებებს აჩვენებს.

• ადრეულ სტადიებზე ძირითადი მკურნალობა ოპერაციაა.

• სწორი ნაწლავის ანუსთან სიახლოვის გამო ამ უბნის სიმსივნეების მკურნალობა ნეოადიუვანტური მკურნალობის მსგავსი წინასაოპერაციო, სიმსივნის შემამცირებელი მეთოდებისა და უოპერაციო მკურნალობის ვარიანტების ინტენსიურ კვლევას მოითხოვს.

ქვემოთ კოლონისა და სწორი ნაწლავის მარტივი ანატომიური გამოსახულებაა.

შესაძლებელია სწორი ნაწლავის კიბოს უოპერაციო მკურნალობა?

დიაგნოზისას პაციენტთა დაახლოებით 60-80% II ან III სტადიაზეა. ამას ადგილობრივად გავრცელებული სწორი ნაწლავის კიბო ეწოდება.

ადგილობრივად გავრცელებული კიბო სწორ ნაწლავსა და გარშემო ქსოვილებს მოიცავს, თუმცა შორეულ ორგანოებში არ ვრცელდება. ის ჩვეულებრივ II და III სტადიებად კლასიფიცირდება.

კვლევებით, II და III სტადიის სრული ნეოადიუვანტური პასუხის მქონეები შესაძლოა ოპერაციის გარეშე დაკვირვებით იმართებოდეს.

• 2. სტადიაზე კიბო გარე შრეს ან მეზობელ ქსოვილებს მოიცავს, მაგრამ ლიმფურ კვანძებში არ ვრცელდება (T3-T4a N0).
• 3. სტადიაზე კიბო მიმდებარე ქსოვილებსა და ახლომდებარე ლიმფურ კვანძებში ვრცელდება (T1-T4a N1-N2).

ნეოადიუვანტური მკურნალობის მნიშვნელობა

ოპერაციამდე ნეოადიუვანტური მკურნალობა სიმსივნის შემცირებას, ქირურგიის ეფექტიანობის ზრდასა და გავრცელების რისკის შემცირებას ემსახურება. ადგილობრივად გავრცელებული სწორი ნაწლავის კიბოში ის განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რადგან:

• სიმსივნეს ამცირებს: ზომის შემცირება ქირურგს სუფთა კიდისა და უფრო წარმატებული რეზექციის მიღწევაში ეხმარება.
• ადგილობრივი კონტროლი: ამცირებს ადგილობრივ რეციდივს.
• ორგანოს შენარჩუნება: განსაკუთრებით სწორი ნაწლავის კიბოში ის ორგანოსა და, ამით, ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნებას ეხმარება.

სრული ნეოადიუვანტური მკურნალობა (TNT)

TNT ოპერაციამდე ქიმიო- და რადიოთერაპიის სრული რეჟიმია. ის მოცილებამდე მაქსიმალურ შემცირებასა და ადგილობრივი დაავადების კონტროლს ემსახურება. მიზანია ოპერაბელურობა, პროგრესირების შეჩერება და პოტენციურად უკეთესი ხანგრძლივი შედეგები.

შეიძლება ჯერ ინდუქციური ქიმიოთერაპია და შემდეგ ქიმიორადიაცია (INKT-KRT), ან ჯერ ქიმიორადიაცია და შემდეგ კონსოლიდაციური ქიმიოთერაპია (KRT-KNKT).

სრული პასუხი TNT-ზე

სრული პასუხი ნიშნავს, რომ მკურნალობის შემდეგ სიმსივნე კლინიკურად აღარ აღიქმება: გასინჯვით (თითით რექტალური გამოკვლევა, ენდოსკოპია და საჭიროებისას გამოსახულებითი მეთოდები) აღარ გამოვლინდება. ეს ყველა უჯრედის განადგურებას აუცილებლობით არ ნიშნავს; არსებული დიაგნოსტიკით სიმსივნის ნიშანი არ ჩანს. ზოგ პაციენტში მხოლოდ დაკვირვება შეიძლება, თუმცა შესაძლებლობა ზოგადი მდგომარეობისა და პასუხის დეტალურ შეფასებაზეა დამოკიდებული.

სრული კლინიკური პასუხის სიხშირე კვლევისა და რეჟიმის მიხედვით იცვლება. ზოგადად, TNT-ის შემდეგ სრული კლინიკური პასუხი 20%-დან 30%-მდეა.

OPRA კვლევა

ფაზა II OPRA-ში ადგილობრივად გავრცელებული (2. და 3. სტადია) კიბოს 324 პაციენტს TNT ჩაუტარდა. სრული კლინიკური პასუხის მქონეებს აკვირდებოდნენ, არასრულის მქონეებს სრული მეზორექტალური ამოკვეთა (TME) შესთავაზეს.

• II/III სტადიის პაციენტები შემთხვევითად ორ ჯგუფში განაწილდნენ:

  • ერთმა ჯერ ინდუქციური ქიმიოთერაპია, შემდეგ ქიმიორადიაცია (INKT-KRT) მიიღო.
  • მეორემ ჯერ ქიმიორადიაცია, შემდეგ კონსოლიდაციური ქიმიოთერაპია (KRT-KNKT) მიიღო.

• მკურნალობის შემდეგ სრული ან თითქმის სრული პასუხის მქონეებს მეთვალყურეობით მოცდა (watch-and-wait, WW) შესთავაზეს, პასუხის არმქონეებს კი TME.

• კვლევაში 324 პაციენტი იყო: INKT-KRT ჯგუფში 158, KRT-KNKT-ში 166.

• დაკვირვების მედიანა 5,1 წელი იყო.

• ხუთწლიანი დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენა:

  • INKT-KRT-ში 71% (სანდოობის ინტერვალი 64%-დან 79%-მდე)
  • KRT-KNKT-ში 69% (სანდოობის ინტერვალი 62%-დან 77%-მდე)

• TME-ის საჭიროების გარეშე გადარჩენა:

  • INKT-KRT-ში 39% (სანდოობის ინტერვალი 32%-დან 48%-მდე)
  • KRT-KNKT-ში 54% (სანდოობის ინტერვალი 46%-დან 62%-მდე)

• ხელახალი ზრდის მქონე 81 პაციენტის 94%-ს ეს პირველ 2 წელში, 99%-ს კი პირველ 3 წელში დაემართა.

• მთავარი მიგნება: სრული პასუხის შემდეგ დაკვირვებისას ხელახალი ზრდის შემთხვევაშიც ჩატარებული ოპერაციის ხუთწლიანი დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენა დასაწყისშივე ოპერირებულების მსგავსი იყო (64%).

• TNT-ით მკურნალ სწორი ნაწლავის კიბოს პაციენტთა 50%-ში ორგანო ხანგრძლივად შენარჩუნდა. მოცდისა და დაკვირვების სტრატეგიაში ხელახალი ზრდა უმეტესად პირველ 2 წელში მოხდა.

რისკები და სარგებელი

NAT-ის შემდეგ სრული კლინიკური პასუხის სხვა კვლევებშიც ორგანოს შენარჩუნება ხშირია და დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენა ოპერაციის შედეგებს შეედრება. თუმცა ადგილობრივი ხელახალი ზრდა დაახლოებით მესამედშია და ზოგ კვლევაში ზრდიდა მეტასტაზური დაავადების რისკს და ამცირებდა საერთო გადარჩენას.

განსაკუთრებით ორი საკითხია მნიშვნელოვანი:

• ადგილობრივი ხელახალი ზრდა: დაკვირვების ქვეშ მყოფთა დაახლოებით 30%-ში ადგილობრივი ხელახალი ზრდა დაფიქსირდა. უმეტესობაში (99%) ეს მკურნალობიდან პირველ სამ წელში მოხდა.
• მეტასტაზის რისკი: დაკვირვებისას ხელახალი ზრდის მქონეებში მეტასტაზური დაავადების რისკი ზრდის არმქონეებზე მაღალია.

დასკვნა

ახალი კვლევებით, TNT-ის შემდეგ სრული კლინიკური პასუხის მქონეებში უოპერაციო მართვა შესაბამის ცენტრებში უსაფრთხო არჩევანი შეიძლება იყოს. თუმცა ხელახალი ზრდისა და მეტასტაზის რისკის გამო მიდგომა ფრთხილად უნდა გამოიყენებოდეს. გამოცდილი მულტიდისციპლინური გუნდის რეგულარული მეთვალყურეობა მოცდისა და დაკვირვების წარმატებისთვის განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია.