آیا جراحی در سرطان رکتوم ضروری است؟

نگاهی کوتاه به سرطان رکتوم

• روده بزرگ آخرین بخش دستگاه گوارش است و حدود 1,5 متر طول دارد؛ این ساختار از دو بخش اصلی کولون و رکتوم تشکیل می‌شود.

• رکتوم پس از کولون قرار دارد و آخرین 15 cm روده بزرگ را تشکیل می‌دهد؛ حدود 30% سرطان‌های کولورکتال به آن مربوط‌اند.

• سرطان‌های رکتوم از نظر ساختار آناتومیک، زیست‌شناسی بیماری و روش‌های درمان تفاوت‌های مهمی دارند.

• در مراحل اولیه، روش اصلی درمان سرطان رکتوم جراحی است.

• نزدیکی رکتوم به مقعد در درمان تومورهای این ناحیه، بررسی گسترده روش‌هایی مانند درمان نئوادجوانت برای کوچک کردن تومور پیش از جراحی و نیز گزینه‌های درمان بدون جراحی را ضروری می‌کند.

در زیر، آناتومی کولون و رکتوم به‌صورت ساده نشان داده شده است.

آیا درمان سرطان رکتوم بدون جراحی ممکن است؟

هنگام تشخیص سرطان رکتوم، حدود 60-80% بیماران در مرحله II یا III هستند. به این وضعیت سرطان رکتوم موضعی‌پیشرفته گفته می‌شود.

سرطان رکتوم موضعی‌پیشرفته به سرطان‌هایی گفته می‌شود که رکتوم و اطراف آن را درگیر کرده‌اند، اما به اعضای دورتر گسترش نیافته‌اند. این سرطان‌ها معمولاً مرحله II و III طبقه‌بندی می‌شوند.

پژوهش‌ها نشان می‌دهند اگر بیماران سرطان رکتوم مرحله II و III به درمان نئوادجوانت پاسخ کامل بدهند، می‌توان آنان را بدون نیاز به جراحی و با روش‌های غیرجراحی پیگیری کرد.

• در مرحله 2 سرطان به لایه بیرونی رکتوم یا بافت‌های اطراف گسترش یافته، اما به گره‌های لنفاوی نرسیده است (T3-T4a N0).
• در مرحله 3 سرطان از رکتوم به بافت‌های اطراف و گره‌های لنفاوی نزدیک گسترش یافته است (T1-T4a N1-N2).

اهمیت درمان نئوادجوانت

درمان نئوادجوانت پیش از جراحی انجام می‌شود و هدف آن کوچک کردن تومور، افزایش اثربخشی جراحی و کاهش خطر گسترش بیماری به نواحی دیگر است. این درمان در سرطان رکتوم موضعی‌پیشرفته به‌ویژه اهمیت دارد، زیرا:

• کوچک کردن تومور: کاهش اندازه تومور به جراح امکان می‌دهد حاشیه جراحی پاک‌تری ایجاد کند و برداشت تومور موفق‌تری داشته باشد.
• کنترل موضعی: خطر عود موضعی تومور را کاهش می‌دهد.
• حفظ عضو: به‌ویژه در سرطان رکتوم، درمان نئوادجوانت می‌تواند به حفظ رکتوم و در نتیجه بهبود کیفیت زندگی بیمار کمک کند.

درمان نئوادجوانت کامل (TNT)

درمان نئوادجوانت کامل (TNT) یک رژیم درمانی کامل شامل شیمی‌درمانی و پرتودرمانی پیش از جراحی است. این رویکرد برای دستیابی به بهترین کوچک‌شدن ممکن تومور و کنترل موضعی بیماری پیش از برداشت جراحی استفاده می‌شود. هدف TNT قابل جراحی کردن تومور، جلوگیری از پیشرفت بیماری و دستیابی احتمالی به نتایج بلندمدت بهتر است.

می‌توان ابتدا شیمی‌درمانی القایی و سپس کمورادیوتراپی (INKT-KRT)، یا ابتدا کمورادیوتراپی و سپس شیمی‌درمانی تحکیمی (KRT-KNKT) انجام داد.

پاسخ کامل به درمان نئوادجوانت کامل

پاسخ کامل به درمان نئوادجوانت کامل یعنی پس از درمان، تومور از نظر بالینی قابل شناسایی نباشد. در معاینه‌ها، شامل معاینه انگشتی رکتوم، آندوسکوپی و در صورت نیاز تصویربرداری، دیگر تومور شناسایی نمی‌شود. پاسخ کامل لزوماً به معنای از بین رفتن همه سلول‌های تومور نیست، بلکه با ابزارهای تشخیصی موجود نشانه‌ای از حضور آن یافت نمی‌شود. در برخی موارد این وضعیت می‌تواند امکان مدیریت بیمار فقط با پیگیری و بدون جراحی را فراهم کند، اما کاربرد این رویکرد به ارزیابی دقیق وضعیت عمومی بیمار و پاسخ درمان بستگی دارد.

درصد بیماران با پاسخ بالینی کامل به درمان نئوادجوانت کامل ممکن است با مطالعه و پروتکل درمانی متفاوت باشد. به‌طور کلی، پس از این درمان، میزان پاسخ بالینی کامل بین 20% و 30% است.

مطالعه OPRA

در مطالعه فاز II OPRA، تعداد 324 بیمار سرطان رکتوم موضعی‌پیشرفته، مرحله 2 و 3، با TNT درمان شدند. بیماران دارای پاسخ بالینی کامل تحت مشاهده قرار گرفتند و برای پاسخ‌دهندگان ناکامل، جراحی برداشت کامل مزورکتوم (TME) توصیه شد.

• بیماران سرطان رکتوم مرحله II/III به‌طور تصادفی در دو گروه قرار گرفتند:

  • یک گروه ابتدا شیمی‌درمانی القایی و سپس کمورادیوتراپی (INKT-KRT) دریافت کرد.
  • گروه دیگر ابتدا کمورادیوتراپی و سپس شیمی‌درمانی تحکیمی (KRT-KNKT) دریافت کرد.

• به بیمارانی که درمان را کامل کردند و پاسخ کامل یا تقریباً کامل داشتند، انتظار تحت مشاهده (watch-and-wait, WW) توصیه شد. برای بیماران بدون پاسخ، برداشت کامل مزورکتوم (TME) توصیه شد.

• مطالعه شامل 324 بیمار بود؛ 158 بیمار در گروه INKT-KRT و 166 بیمار در گروه KRT-KNKT.

• میانه پیگیری 5.1 سال بود.

• میزان بقای پنج‌ساله بدون بیماری:

  • برای گروه INKT-KRT برابر 71%؛ فاصله اطمینان 64% تا 79%
  • برای گروه KRT-KNKT برابر 69%؛ فاصله اطمینان 62% تا 77%

• میزان بقای بدون نیاز به TME:

  • در گروه INKT-KRT برابر 39%؛ فاصله اطمینان 32% تا 48%
  • در گروه KRT-KNKT برابر 54%؛ فاصله اطمینان 46% تا 62%

• از 81 بیمار با رشد مجدد تومور، 94% در 2 سال نخست و 99% در 3 سال نخست این وضعیت را تجربه کردند.

• مهم‌ترین یافته مطالعه: در بیمارانی که پاسخ بالینی کامل داشتند و تحت مشاهده قرار گرفتند، حتی در صورت رشد مجدد تومور و سپس جراحی، بقای پنج‌ساله بدون بیماری همانند بیمارانی بود که در آغاز درمان بلافاصله جراحی شدند (64%).

• در 50% بیماران سرطان رکتوم درمان‌شده با درمان نئوادجوانت کامل، حفظ عضو در درازمدت حاصل شد. در بیماران واردشده به راهبرد انتظار و مشاهده، رشد مجدد تومور بیشتر در 2 سال نخست رخ داد.

خطرها و مزایا

مطالعات دیگر بیماران با پاسخ بالینی کامل پس از NAT نیز نشان می‌دهند میزان حفظ عضو با مشاهده بالا است و بقای بدون بیماری قابل مقایسه با جراحی حاصل می‌شود. اما رشد مجدد موضعی در یک‌سوم این بیماران ممکن است رخ دهد و در برخی مطالعات، این وضعیت خطر بیماری متاستاتیک را افزایش و بقای کلی را کاهش داده است.

به‌ویژه باید بر دو نکته مهم تأکید کرد:

• رشد مجدد موضعی تومور: در حدود 30% بیماران تحت مشاهده، رشد مجدد موضعی تومور دیده شد. در بیشتر این بیماران (99%)، رشد مجدد در سه سال نخست پس از درمان رخ داد.
• خطر متاستاز: در بیماران تحت مشاهده که تومور آنان دوباره رشد می‌کند، خطر ایجاد بیماری متاستاتیک از بیمارانی که رشد مجدد ندارند بیشتر است.

نتیجه‌گیری

پژوهش‌های کنونی نشان می‌دهند مدیریت بدون جراحی در بیماران دارای پاسخ بالینی کامل پس از درمان نئوادجوانت کامل، اگر در مراکز مناسب انجام شود، می‌تواند گزینه‌ای ایمن باشد. بااین‌حال نباید فراموش کرد که به دلیل خطر رشد مجدد تومور و بیماری متاستاتیک در برخی بیماران، این روش باید با دقت به کار رود. به‌ویژه پیگیری منظم توسط یک گروه چندتخصصی باتجربه، برای موفقیت راهبرد انتظار و مشاهده حیاتی است.