Обязательна ли операция при раке прямой кишки?

Кратко о раке прямой кишки

• Толстая кишка представляет собой конечную часть желудочно-кишечного тракта и имеет длину около 1,5 метра; она состоит из двух основных отделов — ободочной и прямой кишки.

• Прямая кишка следует за ободочной и составляет последние 15 cm толстой кишки. На рак прямой кишки приходится около 30% случаев колоректального рака.

• Рак прямой кишки существенно отличается особенностями анатомии, биологии заболевания и методов лечения.

• Основной метод лечения рака прямой кишки на ранних стадиях — хирургический.

• Близость прямой кишки к анальному отверстию при лечении опухолей этой области требует активного изучения таких подходов, как неоадъювантная терапия, и других методов уменьшения опухоли перед операцией, а также вариантов лечения без хирургического вмешательства.

Ниже схематично изображена анатомия ободочной и прямой кишки.

Возможно ли лечение рака прямой кишки без операции?

На момент установления диагноза около 60-80% пациентов с раком прямой кишки имеют II или III стадию заболевания. Это называется местнораспространённым раком прямой кишки.

Местнораспространённый рак прямой кишки означает, что опухоль поражает прямую кишку и окружающие ткани, но не распространилась на отдалённые органы. Такие опухоли обычно относятся ко II и III стадиям.

Исследования показывают, что пациенты со II и III стадиями рака прямой кишки при полном ответе на неоадъювантную терапию могут находиться под наблюдением без хирургического вмешательства.

• При 2-й стадии рак распространился на наружный слой прямой кишки или окружающие ткани, но не на лимфатические узлы (T3-T4a N0).
• При 3-й стадии рак распространился из прямой кишки на окружающие ткани, а также на близлежащие лимфатические узлы (T1-T4a N1-N2).

Значение неоадъювантной терапии

Неоадъювантная терапия проводится перед операцией и направлена на уменьшение размеров опухоли, повышение эффективности хирургического вмешательства и снижение риска распространения заболевания на другие области. При местнораспространённом раке прямой кишки она особенно важна по следующим причинам:

• Уменьшение опухоли: Уменьшение размера опухоли позволяет хирургу добиться более чистых краёв резекции и тем самым успешнее удалить опухоль.
• Локальный контроль: Снижается риск местного рецидива опухоли.
• Сохранение органа: Особенно при раке прямой кишки неоадъювантная терапия может способствовать сохранению прямой кишки и тем самым улучшению качества жизни пациента.

Тотальная неоадъювантная терапия (TNT)

Тотальная неоадъювантная терапия (TNT) — полный курс лечения, включающий химиотерапию и лучевую терапию до операции. Этот подход применяется, чтобы максимально уменьшить опухоль и обеспечить местный контроль заболевания до её хирургического удаления. Цели TNT — сделать опухоль операбельной, предотвратить прогрессирование заболевания и потенциально улучшить отдалённые результаты.

Сначала может проводиться индукционная химиотерапия, а затем химиолучевая терапия (INKT-KRT), либо сначала химиолучевая терапия, а затем консолидирующая химиотерапия (KRT-KNKT).

Полный ответ на тотальную неоадъювантную терапию

Полный ответ на тотальную неоадъювантную терапию означает, что после лечения опухоль клинически не выявляется. При обследованиях — пальцевом исследовании прямой кишки, эндоскопии и, при необходимости, методах визуализации — опухоль больше не обнаруживается. Полный ответ не обязательно означает полное уничтожение опухолевых клеток: речь идёт об отсутствии признаков опухоли по данным доступных диагностических методов. В некоторых случаях это может позволить вести пациента только под наблюдением, без хирургического вмешательства. Однако возможность такого подхода зависит от тщательной оценки общего состояния пациента и его ответа на лечение.

Доля пациентов, достигающих полного клинического ответа на тотальную неоадъювантную терапию, может различаться в зависимости от исследования и протокола лечения. В целом после тотальной неоадъювантной терапии частота полного клинического ответа составляет от 20% до 30%.

Исследование OPRA

В исследовании II фазы OPRA 324 пациента с местнораспространённым раком прямой кишки (2-я и 3-я стадии) получали TNT. Пациентам с полным клиническим ответом предлагалось наблюдение, а при неполном ответе — операция тотальной мезоректальной эксцизии (TME).

• Пациенты с раком прямой кишки II/III стадии были случайным образом распределены в две группы:

  • Одна группа сначала получала индукционную химиотерапию, затем химиолучевую терапию (INKT-KRT).
  • Другая группа сначала получала химиолучевую терапию, затем консолидирующую химиотерапию (KRT-KNKT).

• Пациентам с полным или почти полным ответом после завершения лечения предлагалась тактика активного наблюдения без операции (watch-and-wait, WW). При отсутствии ответа рекомендовалась тотальная мезоректальная эксцизия (TME).

• В исследовании участвовали 324 пациента: 158 в группе INKT-KRT и 166 в группе KRT-KNKT.

• Медиана продолжительности наблюдения составила 5,1 года.

• Пятилетняя безрецидивная выживаемость:

  • 71% в группе INKT-KRT (доверительный интервал от 64% до 79%)
  • 69% в группе KRT-KNKT (доверительный интервал от 62% до 77%)

• Выживаемость без необходимости TME:

  • 39% в группе INKT-KRT (доверительный интервал от 32% до 48%)
  • 54% в группе KRT-KNKT (доверительный интервал от 46% до 62%)

• Из 81 пациента с повторным ростом опухоли у 94% это произошло в первые 2 года, а у 99% — в первые 3 года.

• Важнейший результат исследования: у пациентов с полным клиническим ответом, находившихся под наблюдением, даже при повторном росте опухоли с последующей операцией пятилетняя безрецидивная выживаемость была такой же, как у пациентов, прооперированных сразу в начале лечения (64%).

• У 50% пациентов с раком прямой кишки, получавших тотальную неоадъювантную терапию, удалось добиться длительного сохранения органа. У пациентов, выбравших тактику наблюдения без операции, повторный рост опухоли чаще всего происходил в первые 2 года.

Риски и преимущества

Другие исследования пациентов с полным клиническим ответом после неоадъювантной терапии (NAT) также показывают высокие показатели сохранения органа при наблюдении и безрецидивную выживаемость, сопоставимую с результатами хирургического вмешательства. Однако местный повторный рост опухоли может возникнуть у трети таких пациентов, а в некоторых исследованиях он повышал риск метастатического заболевания и снижал общую выживаемость.

Следует особенно подчеркнуть два важных момента:

• Местный повторный рост опухоли: Местный повторный рост опухоли наблюдался примерно у 30% пациентов под наблюдением. У большинства из них (99%) он возник в первые три года после лечения.
• Риск метастазирования: У пациентов под наблюдением, у которых опухоль снова начала расти, риск развития метастатического заболевания выше, чем у пациентов без повторного роста.

Заключение

Современные исследования показывают, что у пациентов с полным клиническим ответом после тотальной неоадъювантной терапии ведение без операции может быть безопасным вариантом при проведении в соответствующих центрах. Однако нельзя забывать, что этот метод требует осторожного применения с учётом риска повторного роста опухоли и метастатического заболевания у некоторых пациентов. Регулярное наблюдение опытной междисциплинарной командой имеет особенно важное значение для успеха тактики наблюдения без операции.