Este obligatorie operația în cancerul rectal?

Privire de ansamblu asupra cancerului rectal

• Intestinul gros reprezintă ultima parte a tubului digestiv și are aproximativ 1,5 metri. Este alcătuit din două segmente principale: colonul și rectul.

• Rectul urmează colonului și reprezintă ultimii 15 cm ai intestinului gros; cancerele sale reprezintă aproximativ 30% dintre cancerele colorectale.

• Cancerele rectale prezintă diferențe importante de anatomie, biologie și metode terapeutice.

• Tratamentul principal în stadiile precoce este chirurgia.

• Apropierea rectului de anus impune cercetarea intensă a metodelor de reducere preoperatorie a tumorii, precum tratamentul neoadjuvant , și a opțiunilor terapeutice fără operație pentru tumorile din această regiune.

Anatomia colonului și rectului este ilustrată simplificat mai jos.

Este posibil tratamentul fără operație în cancerul rectal?

La diagnostic, aproximativ 60-80% dintre pacienți se află în stadiul II sau III, situație numită cancer rectal local avansat.

Cancerul rectal local avansat afectează rectul și țesuturile din jur, fără răspândire la organe îndepărtate. Este clasificat în general în stadiile II și III.

Cercetările arată că pacienții cu cancer rectal în stadiile II și III care răspund complet la tratamentul neoadjuvant pot fi urmăriți fără intervenție chirurgicală.

• În stadiul 2, cancerul s-a extins la stratul exterior al rectului sau țesuturile din jur, dar nu la ganglionii limfatici (T3-T4a N0).
• În stadiul 3, cancerul s-a extins din rect în țesuturile din jur și la ganglionii apropiați (T1-T4a N1-N2).

Importanța tratamentului neoadjuvant

Tratamentul neoadjuvant se administrează înainte de operație pentru a micșora tumora, a crește eficacitatea intervenției și a reduce riscul răspândirii bolii. În cancerul rectal local avansat este deosebit de important din următoarele motive:

• Micșorarea tumorii: Reducerea dimensiunii permite chirurgului obținerea unor margini mai curate și, astfel, o rezecție tumorală mai reușită.
• Control local: Reduce riscul recidivei locale.
• Conservarea organului: Mai ales în cancerul rectal, tratamentul neoadjuvant poate ajuta la păstrarea rectului și, astfel, la creșterea calității vieții.

Tratamentul neoadjuvant total (TNT)

Tratamentul neoadjuvant total (TNT) este o schemă completă de chimioterapie și radioterapie înainte de operație. Urmărește cea mai bună reducere tumorală posibilă și controlul bolii regionale înaintea rezecției. Scopurile sunt obținerea operabilității, prevenirea progresiei și, potențial, rezultate mai bune pe termen lung.

Poate începe cu chimioterapie de inducție urmată de chimioradioterapie (INKT-KRT) sau cu chimioradioterapie urmată de chimioterapie de consolidare (KRT-KNKT).

Răspunsul complet la tratamentul neoadjuvant total

Răspunsul complet înseamnă că tumora nu mai poate fi detectată clinic după tratament, prin tușeu rectal, endoscopie și, când este necesar, imagistică. Nu înseamnă neapărat eliminarea tuturor celulelor tumorale, ci absența semnelor de tumoră cu instrumentele diagnostice disponibile. În unele situații, pacientul poate fi gestionat doar prin supraveghere, fără operație, dar fezabilitatea depinde de evaluarea detaliată a stării generale și a răspunsului.

Proporția pacienților cu răspuns clinic complet variază în funcție de studiu și protocol. În general, după tratamentul neoadjuvant total, ratele răspunsului clinic complet sunt între 20% și 30% .

Studiul OPRA

În studiul de fază II OPRA, 324 de pacienți cu cancer rectal local avansat, stadiile 2 și 3, au primit TNT. Cei cu răspuns clinic complet au fost supravegheați, iar celor cu răspuns incomplet li s-a recomandat excizia totală a mezorectului (TME).

• Pacienții în stadiul II/III au fost repartizați aleatoriu în două grupuri:

  • Un grup a primit mai întâi chimioterapie de inducție, apoi chimioradioterapie (INKT-KRT).
  • Celălalt a primit mai întâi chimioradioterapie, apoi chimioterapie de consolidare (KRT-KNKT).

• Celor care au încheiat tratamentul cu răspuns complet sau aproape complet li s-a recomandat supravegherea de tip watch-and-wait (WW). Celor fără răspuns li s-a recomandat excizia totală a mezorectului (TME).

• Au participat 324 de pacienți: 158 în grupul INKT-KRT și 166 în grupul KRT-KNKT.

• Urmărirea mediană a fost 5,1 ani.

• Supraviețuirea fără boală la cinci ani:

  • 71% pentru INKT-KRT (interval de încredere între 64% și 79%)
  • 69% pentru KRT-KNKT (interval de încredere între 62% și 77%)

• Supraviețuirea fără necesitatea TME:

  • 39% în grupul INKT-KRT (interval de încredere între 32% și 48%)
  • 54% în grupul KRT-KNKT (interval de încredere între 46% și 62%)

• Dintre cei 81 de pacienți cu recreștere tumorală, 94% au prezentat-o în primii 2 ani și 99% în primii 3 ani.

• Constatarea cea mai importantă: la pacienții cu răspuns clinic complet aflați sub supraveghere, operația efectuată în caz de recreștere tumorală a dus la aceeași supraviețuire fără boală la cinci ani ca la cei operați imediat la începutul tratamentului (64%).

• Conservarea organului pe termen lung a fost obținută la 50% dintre pacienții cu cancer rectal tratați prin tratament neoadjuvant total. La cei incluși în strategia de supraveghere, recreșterea tumorală s-a produs cel mai frecvent în primii 2 ani.

Riscuri și beneficii

Alte studii la pacienți cu răspuns clinic complet după NAT arată, de asemenea, rate mari de conservare a organului prin supraveghere și supraviețuire fără boală comparabilă cu chirurgia. Totuși, recreșterea tumorală locală poate apărea la o treime dintre acești pacienți, iar în unele studii a crescut riscul bolii metastatice și a redus supraviețuirea globală.

Trebuie subliniate în special două aspecte:

• Recreștere tumorală locală: A fost observată la aproximativ 30% dintre pacienții supravegheați. La majoritatea acestora (99%), a apărut în primii trei ani după tratament.
• Risk de metastaze: Pacienții aflați sub supraveghere la care tumora crește din nou au risc mai mare de boală metastatică decât cei fără recreștere.

Concluzie

Cercetările actuale arată că gestionarea fără operație poate fi o opțiune sigură în centrele potrivite pentru pacienții cu răspuns clinic complet după tratamentul neoadjuvant total. Totuși, trebuie aplicată atent, având în vedere riscul de recreștere tumorală și boală metastatică la unii pacienți. Urmărirea regulată, în special de către o echipă multidisciplinară cu experiență, este esențială pentru succesul strategiei watch-and-wait.