هل يزيد العلاج غير الجراحي لسرطان المستقيم (المراقبة والانتظار) خطر النقائل؟

سرطان المستقيم في علاجه يمكن تطبيق نهج «المراقبة والانتظار» (watch and wait) لدى بعض المرضى، وبعد العلاج التمهيدي قبل الجراحة (المصغر للورم)، قد يتقلص الورم بوضوح أو يبدو أنه اختفى تمامًا. لكن قد يحدث مع الزمن لدى بعض المرضى نمو موضعي متجدد للورم . ويعني ذلك ظهور السرطان بوضوح مجددًا في موقعه الأول، أي المستقيم. وينشأ النمو الموضعي المتجدد نتيجة عدم القضاء على الخلايا الورمية تمامًا أو استئناف الخلايا المتبقية نموها.

فيما يلي رسم لورم يبدو مبكر المرحلة في منطقة المستقيم:

دراسة تثبت أهمية الجراحة في الوقت المناسب

عندما يحدث نمو موضعي متجدد، ينشط السرطان مجددًا وتزداد قدرته على الانتشار إلى الأعضاء البعيدة، أي خطر النقائل البعيدة . ولذلك قد يؤثر تأخير الجراحة لدى هؤلاء المرضى سلبًا في البقاء الخالي من النقائل البعيدة.

في 28 أكتوبر 2024، Journal of Clinical Oncology (JCO) نُشرت في المجلة دراسة جديدة تؤكد التدخل الجراحي في الوقت المناسب وأهميته لزيادة معدلات البقاء الخالي من النقائل البعيدة.

ما نهج المراقبة والانتظار في سرطان المستقيم؟

المراقبة والانتظار (watch and wait)، نهج بديل للجراحة في سرطان المستقيم يدعم استراتيجيات الحفاظ على العضو. وفيه يُعطى المريض قبل الجراحة علاجًا تمهيديًا . ويشمل هذا العلاج عادةً العلاج الكيميائي الإشعاعي أو العلاج الكيميائي ، ويهدف بتصغير حجم السرطان إلى اختفائه تمامًا أو بقاء عدد قليل جدًا من خلايا الورم. وبعده تُراجع النتائج الشعاعية والسريرية للمريض، وإذا اعتُقد تحقيق استجابة سريرية كاملة ، يمكن تجنب الجراحة وتطبيق بروتوكول «المراقبة والانتظار».

من يمكن إدراجه في المراقبة والانتظار؟

يُنظر في هذه الاستراتيجية لمن كانوا عند التشخيص في المرحلة 2. أو3. ، وفقط للمرضى الذين تقلص ورمهم بوضوح أو اختفى تمامًا بعد العلاج التمهيدي. لكن اختصاصيي الأورام يقيمون القرار بعناية مع مراعاة مرحلة الورم والصحة العامة والعمر والاستجابة. وإذا خلصت فحوص ذوي الاستجابة السريرية الكاملة إلى إمكان متابعة الورم دون جراحة، يُعفون منها ويخضعون لمتابعة دقيقة منتظمة.

كيف يُتابع المرضى أثناء المراقبة والانتظار؟

يُدرج المرضى في برنامج متابعة صارم لتقليل خطر النكس (النمو الموضعي المتجدد). ويشمل عادةً إجراءات منتظمة هي التقييمات بالمنظار, تصوير الرنين المغناطيسي و الخزعات ضمن البرنامج. وإذا كُشف نمو الورم مجددًا موضعيًا، يُستأصل جراحيًا.

مبررات الدراسة الحالية وأهميتها

أصبحت استراتيجيات الحفاظ على العضو في سرطان المستقيم بديلًا جذابًا للجراحة لدى ذوي الاستجابة السريرية الكاملة بعد العلاج التمهيدي. لكن لدى هؤلاء المرضى خطر نمو الورم الموضعي مجددًا نحو %25-%30 . ورغم جاذبية المراقبة والانتظار، خصوصًا لمن يبحثون عن علاج أقل تدخلًا، يثير ذلك تساؤلات مهمة عن خطر النقائل البعيدة. وتهدف نتائج الدراسة موضوع مقالنا خصوصًا إلى تحديد تأثير توقيت الجراحة على هذا الخطر.

طريقة البحث

استهدفت الدراسة مقارنة ذوي النمو الموضعي المتجدد بمن خضعوا للاستئصال الكلي للمسراق المستقيمي (TME) من حيث خطر النقائل البعيدة. وأُخذ 508 مرضى لديهم نمو موضعي متجدد من قاعدة المراقبة والانتظار الدولية (International Watch & Wait Database)، و893 مريضًا ذوي استجابة مرضية قريبة من الكاملة من مشروع سرطان المستقيم الإسباني.

الاستئصال الكلي للمسراق المستقيمي (TME)، إجراء لإزالة المستقيم كله والنسيج المسراقي المحيط، أي جميع العقد اللمفاوية والدهون، في جراحة سرطان المستقيم. ويُعد علاجًا معياريًا لتقليل خطر النكس الموضعي وزيادة البقاء طويل الأمد.

• الهدف الأولي: تقييم البقاء الخالي من النقائل البعيدة لمدة 3 سنوات بعد قرار المراقبة والانتظار أو TME.
• الأهداف الثانوية: تحليل عوامل الخطر المحتملة المرتبطة بالنقائل البعيدة.

ملخص النتائج

كشفت النتائج ارتفاع معدل النقائل البعيدة بدرجة ذات دلالة لدى ذوي النمو الموضعي المتجدد مقارنةً بالخاضعين لـTME ذوي الاستجابة المرضية القريبة من الكاملة. والبيانات العددية كالتالي:

• معدل النقائل البعيدة لدى ذوي النمو الموضعي المتجدد %22,8 ، بينما بلغ لدى الخاضعين لـTME %10,2 وفق النتائج (P ≤.001).

• البقاء الخالي من النقائل البعيدة لمدة 3 سنوات بلغ %75 لدى ذوي النمو الموضعي المتجدد، و%87 لدى الخاضعين لـTME (P < .001).

حُددت في الدراسة ثلاثة عوامل رئيسية تزيد خطر النقائل البعيدة:

• النمو الموضعي المتجدد للورم: كان خطر النقائل البعيدة أعلى بدلالة لدى ذوي النمو الموضعي المتجدد مقارنةً بالخاضعين لـTME (P = .001).
• مرحلة الورم المتقدمة (ypT3-4): وجود الورم بمرحلة متقدمة بالفحص المرضي بعد العلاج التمهيدي (ypT3-4) يزيد خطر النقائل البعيدة (P = .016).
• إصابة العقد اللمفاوية (ypN+): يحمل ذوو إصابة العقد اللمفاوية خطرًا أعلى للنقائل البعيدة (P = .001).

وفي النتيجة، تكون معدلات البقاء الخالي من النقائل البعيدة أدنى لدى ذوي النمو الموضعي المتجدد مقارنةً بالخاضعين لـTME في جميع المراحل.

ماذا ينبغي أن نفهم من الدراسة؟

وفق النتائج، قد يزيد النمو الموضعي المتجدد للورم خطر النقائل البعيدة عند تطبيق المراقبة والانتظار لمرضى سرطان المستقيم. لكن ذلك لا يعني أن هذا النهج غير قابل للتطبيق تمامًا. استراتيجية المراقبة والانتظار، قد تبقى خيارًا مهمًا، خصوصًا لمن يريدون تجنب آثار الجراحة، واستجابوا جيدًا للعلاج التمهيدي ولديهم عبء ورمي منخفض.

التدخل الجراحي متى ينبغي إجراؤه، يصبح مسألة حاسمة يجب اتخاذ القرار بشأنها فور ملاحظة النمو الموضعي المتجدد. ولأن الدراسة أظهرت أن الجراحة المبكرة قد تقلل النقائل البعيدة لدى هؤلاء المرضى، فإن إجراء الجراحة فور ظهور علامات تجدد النمو، قد يؤثر إيجابًا في البقاء.

ولذلك قد يبقى نهج «المراقبة والانتظار» للمرضى منخفضي الخطر وذوي الاستجابة القوية للعلاج خيارًا. لكن تطبيقه يتطلب متابعة دقيقة جدًا، وتصويرًا وخزعات منتظمة، وخطة جراحية سريعة جاهزة عند أول علامات تجدد نمو الورم.

قيود الدراسة

للدراسة قيود مثل اختلاف تعريف الاستجابة السريرية الكاملة بين المؤسسات وتنوع قرارات المراقبة والانتظار. كما أن معظم المرضى لم يتلقوا أنظمة العلاج التمهيدي الكلي، مما قد يحد قابلية تعميم النتائج. وهناك أيضًا فقد متابعة لبعض المرضى، قد يزيد خطر التحيز.

النتيجة والتوصيات

رغم أن المراقبة والانتظار لدى مرضى سرطان المستقيم ذوي الاستجابة السريرية الكاملة واعدة من حيث خطر النقائل البعيدة، فقد يزيد تأجيل الجراحة عند تجدد النمو الموضعي هذا الخطر. ولذلك تكتسب المتابعة الدقيقة والجراحة في الوقت المناسب عند ملاحظة النمو المتجدد أهمية حاسمة لتحسين معدلات البقاء.