სწორი ნაწლავის კიბოს უოპერაციო მკურნალობა („დაკვირვება და მოცდა“) მეტასტაზების რისკს ზრდის?

სწორი ნაწლავის კიბოს მკურნალობაში ზოგი პაციენტისთვის შესაძლებელია „დაკვირვებისა და მოცდის“ (watch and wait) მიდგომა: ნეოადიუვანტური (შემამცირებელი) მკურნალობის შემდეგ სიმსივნე შეიძლება მნიშვნელოვნად შემცირდეს ან თითქოს მთლიანად გაქრეს. თუმცა ზოგ პაციენტში დროთა განმავლობაში შეიძლება განვითარდეს ადგილობრივი სიმსივნის ხელახალი ზრდა. ეს ნიშნავს, რომ კიბო საწყის ადგილას, ანუ სწორ ნაწლავში კვლავ შესამჩნევი ხდება. ადგილობრივი ხელახალი ზრდა სიმსივნური უჯრედების არასრული განადგურების ან დარჩენილი უჯრედების ზრდის განახლების შედეგად ვითარდება.

ქვემოთ გამოსახულია სწორი ნაწლავის მიდამოში ადრეული სტადიის შესახედაობის სიმსივნე:

კვლევა, რომელიც დროული ოპერაციის მნიშვნელობას ადასტურებს

ადგილობრივი ხელახალი ზრდისას კიბო კვლავ აქტიურდება და შორეულ ორგანოებში გავრცელების პოტენციალი, ანუ შორეული მეტასტაზების რისკი იზრდება. ამიტომ ადგილობრივი ხელახალი ზრდის მქონე პაციენტებში ოპერაციის გადადებამ შეიძლება შორეული მეტასტაზების გარეშე გადარჩენაზე უარყოფითად იმოქმედოს.

2024 წლის 28 ოქტომბერს Journal of Clinical Oncology-ში (JCO) გამოქვეყნებული ახალი კვლევა ხაზს უსვამს დროული ქირურგიული ჩარევის მნიშვნელობას შორეული მეტასტაზების გარეშე გადარჩენის მაჩვენებლების გაზრდაში.

რა არის სწორი ნაწლავის კიბოში დაკვირვებისა და მოცდის მიდგომა?

დაკვირვება და მოცდა (watch and wait) სწორი ნაწლავის კიბოში ოპერაციის ალტერნატიული მიდგომაა, რომელიც ორგანოს შენარჩუნების სტრატეგიებს უჭერს მხარს. ამ მეთოდით ოპერაციამდე პაციენტს უტარდება ნეოადიუვანტური მკურნალობა. იგი ჩვეულებრივ მოიცავს ქიმიორადიოთერაპიას ან ქიმიოთერაპიას და კიბოს ზომის შემცირებით მის მთლიანად გაქრობას ან ძალიან მცირე რაოდენობის სიმსივნური უჯრედების დატოვებას ისახავს მიზნად. მკურნალობის შემდეგ პაციენტის რადიოლოგიური და კლინიკური მონაცემები ფასდება და თუ მიიჩნევა, რომ მიღწეულია სრული კლინიკური პასუხი, ოპერაცია შეიძლება თავიდან იქნეს აცილებული და პაციენტს „დაკვირვებისა და მოცდის“ პროტოკოლი შეეთავაზოს.

ვისთვის შეიძლება დაკვირვებისა და მოცდის გამოყენება?

სტრატეგია განიხილება პაციენტებში, რომლებსაც დიაგნოზისას აქვთ 2. ან 3. სტადია და მხოლოდ ნეოადიუვანტური მკურნალობის შემდეგ სიმსივნე შესამჩნევად შეუმცირდათ ან მთლიანად გაუქრათ. თუმცა ამ გადაწყვეტილებას ონკოლოგები სიმსივნის სტადიის, ზოგადი ჯანმრთელობის, ასაკისა და მკურნალობაზე პასუხის გათვალისწინებით ყურადღებით აფასებენ. სრული კლინიკური პასუხის მქონე პაციენტების კვლევის შედეგად თუ დაასკვნეს, რომ სიმსივნის ოპერაციის გარეშე დაკვირვება შესაძლებელია, ოპერაციას აღარ აკეთებენ და პაციენტს რეგულარულად, მჭიდროდ აკვირდებიან.

როგორ აკვირდებიან პაციენტებს დაკვირვებისა და მოცდის დროს?

რეციდივის (ადგილობრივი ხელახალი ზრდის) რისკის შესამცირებლად პაციენტები მკაცრ მონიტორინგის პროგრამაში ერთვებიან. იგი ჩვეულებრივ მოიცავს რეგულარულ ენდოსკოპიურ შეფასებებს, MR კვლევებს და ბიოფსიებს. თუ ადგილობრივი სიმსივნის ხელახალი ზრდა გამოვლინდა, მას ოპერაციით ამოკვეთენ.

მიმდინარე კვლევის საფუძველი და მნიშვნელობა

სწორი ნაწლავის კიბოში ორგანოს შენარჩუნების სტრატეგიები ნეოადიუვანტური მკურნალობის შემდეგ სრული კლინიკური პასუხის მქონე პაციენტებისთვის ოპერაციის მიმზიდველ ალტერნატივად იქცა. თუმცა ამ პაციენტებში სიმსივნის ადგილობრივი ხელახალი ზრდის რისკი დაახლოებით 25%-30% არის. ეს განსაკუთრებით ნაკლებად ინვაზიური მკურნალობის მსურველებისთვის „დაკვირვებასა და მოცდას“ მიმზიდველს ხდის, თუმცა შორეული მეტასტაზების განვითარების რისკთან დაკავშირებით მნიშვნელოვან კითხვებსაც აჩენს. აქ განხილული კვლევა განსაკუთრებით ოპერაციის დროის შორეული მეტასტაზების რისკზე გავლენის განსაზღვრას ისახავს მიზნად.

კვლევის მეთოდი

კვლევის მიზანი ადგილობრივი ხელახალი ზრდის მქონე პაციენტებისა და ტოტალური მეზორექტალური ექსციზიის (TME) შემდეგ პაციენტების შორეული მეტასტაზების რისკის შედარება იყო. ადგილობრივი ხელახალი ზრდის მქონე 508 პაციენტი International Watch & Wait Database-დან, ხოლო თითქმის სრული პათოლოგიური პასუხის მქონე 893 პაციენტი ესპანეთის სწორი ნაწლავის კიბოს პროექტიდან შეირჩა.

ტოტალური მეზორექტალური ექსციზია (TME) სწორი ნაწლავის კიბოს ოპერაციაში მთელი სწორი ნაწლავისა და გარშემო მეზორექტალური ქსოვილის — ყველა ლიმფური კვანძისა და ცხიმოვანი ქსოვილის — ამოკვეთას ნიშნავს. მეთოდი ადგილობრივი რეციდივის რისკის მინიმუმამდე შემცირებისა და გრძელვადიანი გადარჩენის გაუმჯობესების სტანდარტულ მკურნალობად ითვლება.

• ძირითადი მიზანი: დაკვირვებისა და მოცდის ან TME-ის არჩევის შემდეგ 3 წლის შორეული მეტასტაზების გარეშე გადარჩენის მაჩვენებლების შეფასება.
• მეორეული მიზნები: შორეულ მეტასტაზებთან დაკავშირებული შესაძლო რისკფაქტორების ანალიზი.

შედეგების შეჯამება

კვლევამ აჩვენა, რომ ადგილობრივი ხელახალი ზრდის მქონე პაციენტებში შორეული მეტასტაზების სიხშირე მნიშვნელოვნად აღემატებოდა TME-ის შემდეგ თითქმის სრული პათოლოგიური პასუხის მქონე პაციენტების მაჩვენებელს. რიცხვები ასეთია:

• შორეული მეტასტაზების სიხშირე ადგილობრივი ხელახალი ზრდის მქონე პაციენტებში იყო 22,8% , ხოლო TME-ის შემდეგ — 10,2% (P ≤0,001).

• 3 წლის შორეული მეტასტაზების გარეშე გადარჩენა ადგილობრივი ხელახალი ზრდის მქონე პაციენტებში 75% იყო, TME-ის შემდეგ კი 87% (P < 0,001).

გამოვლინდა შორეული მეტასტაზების რისკის გამზრდელი სამი ძირითადი ფაქტორი:

• ადგილობრივი სიმსივნის ხელახალი ზრდა: TME-ის შემდეგ პაციენტებთან შედარებით ადგილობრივი ხელახალი ზრდის მქონე პაციენტებში შორეული მეტასტაზების რისკი მნიშვნელოვნად მაღალია (P = 0,001).
• სიმსივნის შორსწასული სტადია (ypT3-4): ნეოადიუვანტური მკურნალობის შემდეგ პათოლოგიურ გამოკვლევაში შორსწასული სტადია (ypT3-4) შორეული მეტასტაზების რისკს ზრდის (P = 0,016).
• ლიმფური კვანძების ჩართულობა (ypN+): ლიმფური კვანძების ჩართულობის მქონე პაციენტებში შორეული მეტასტაზების განვითარების რისკი მეტია (P = 0,001).

ამრიგად, ადგილობრივი ხელახალი ზრდის მქონე პაციენტებში ყველა სტადიაზე შორეული მეტასტაზების გარეშე გადარჩენა TME-ის შემდეგ პაციენტებზე დაბალია.

რა უნდა გავიგოთ ამ კვლევიდან?

კვლევის შედეგებით „დაკვირვებისა და მოცდის“ დროს ადგილობრივი ხელახალი ზრდა შორეული მეტასტაზების რისკს შეიძლება ზრდიდეს. თუმცა ეს არ ნიშნავს, რომ მიდგომა საერთოდ გამოუსადეგარია. დაკვირვებისა და მოცდის სტრატეგია კვლავ მნიშვნელოვანი არჩევანი შეიძლება იყოს განსაკუთრებით მათთვის, ვისაც ოპერაციის გვერდითი მოვლენების თავიდან აცილება სურს, ნეოადიუვანტურ მკურნალობაზე კარგი პასუხი აქვს და სიმსივნური ტვირთი დაბალია.

ქირურგიული ჩარევის ჩატარების დრო გადამწყვეტ საკითხად იქცევა, რომელიც ადგილობრივი ხელახალი ზრდის აღმოჩენისთანავე უნდა გადაწყდეს. ვინაიდან კვლევა აჩვენებს, რომ ადრეულმა ოპერაციამ ამ პაციენტებში შორეული მეტასტაზების რისკი შეიძლება შეამციროს, ხელახალი ზრდის ნიშნების გამოჩენისთანავე ოპერაციამ შეიძლება გადარჩენაზე დადებითად იმოქმედოს.

ამიტომ „დაკვირვება და მოცდა“ შეიძლება არჩევანად დარჩეს დაბალი რისკისა და მკურნალობაზე ძლიერი პასუხის მქონე პაციენტებისთვის. თუმცა ამ სტრატეგიის გამოყენებისას აუცილებელია ძალიან მჭიდრო მონიტორინგი, რეგულარული გამოსახულებითი კვლევები და ბიოფსიები; ხელახალი ზრდის პირველივე ნიშნებზე სწრაფი ოპერაციის გეგმა მზად უნდა იყოს.

კვლევის შეზღუდვები

კვლევას რამდენიმე შეზღუდვა აქვს: სხვადასხვა დაწესებულებაში სრული კლინიკური პასუხის განსაზღვრება ჰეტეროგენული იყო და დაკვირვებისა და მოცდის გადაწყვეტილებებიც განსხვავდებოდა. ამასთან, პაციენტების უმეტესობას ტოტალური ნეოადიუვანტური მკურნალობა არ მიუღია, რამაც შედეგების განზოგადება შეიძლება შეზღუდოს. გარკვეული რაოდენობის პაციენტებთან შემდგომი დაკვირვების დაკარგვაც აღინიშნა, რაც მიკერძოების რისკს შეიძლება ზრდიდეს.

დასკვნა და რეკომენდაციები

სწორი ნაწლავის კიბოში სრული კლინიკური პასუხის მქონე შემთხვევებისთვის „დაკვირვება და მოცდა“ შორეული მეტასტაზების რისკის მხრივ იმედისმომცემია, თუმცა ადგილობრივი ხელახალი ზრდისას ოპერაციის გადადებამ ეს რისკი შეიძლება გაზარდოს. ამიტომ პაციენტების ყურადღებით მონიტორინგსა და ხელახალი ზრდის აღმოჩენისას დროულ ოპერაციას გადარჩენის მაჩვენებლების გასაუმჯობესებლად გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს.