آیا درمان بدون جراحی سرطان رکتوم، «پایش و انتظار»، خطر متاستاز را افزایش می‌دهد؟

در درمان سرطان رکتوم ، رویکرد «پایش و انتظار» (watch and wait) برای بعضی بیماران کاربرد دارد. پس از درمان نئوادجوانت یا کوچک‌کننده، تومور ممکن است بسیار کوچک شود یا کاملاً ناپدید به نظر برسد. اما در بعضی بیماران به‌مرور رشد دوبارهٔ موضعی تومور رخ می‌دهد؛ یعنی سرطان در محل نخست، رکتوم، دوباره آشکار می‌شود. این رشد در نتیجهٔ نابود نشدن کامل سلول‌های تومور یا آغاز رشد دوبارهٔ سلول‌های باقی‌مانده ایجاد می‌شود.

در ادامه توموری در ناحیهٔ رکتوم با نمای مرحلهٔ اولیه ترسیم شده است:

مطالعه‌ای که اهمیت جراحی به‌موقع را ثابت می‌کند

هنگام رشد دوبارهٔ موضعی، سرطان دوباره فعال می‌شود و توان گسترش به اندام‌های دوردست، یعنی خطر متاستاز دوردست ، افزایش می‌یابد. بنابراین تأخیر جراحی در این بیماران ممکن است بقای بدون متاستاز دوردست را نامطلوب کند.

مطالعه‌ای تازه که در 28 اکتبر 2024 در Journal of Clinical Oncology (JCO) منتشر شد، اهمیت جراحی به‌موقع را برای افزایش نرخ بقای بدون متاستاز دوردست برجسته می‌کند.

رویکرد پایش و انتظار در سرطان رکتوم چیست؟

پایش و انتظار (watch and wait) جایگزینی برای جراحی در سرطان رکتوم و پشتیبان راهبرد حفظ اندام است. در این روش پیش از جراحی، بیمار درمان نئوادجوانت می‌گیرد که معمولاً شامل شیمی‌پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی است. هدف، کوچک کردن سرطان تا نابودی کامل یا باقی ماندن سلول‌های بسیار اندک است. سپس یافته‌های تصویربرداری و بالینی بررسی می‌شوند و اگر تصور شود پاسخ کامل بالینی حاصل شده است، می‌توان از جراحی پرهیز کرد و پروتکل پایش و انتظار را اجرا کرد.

چه کسانی می‌توانند وارد پایش و انتظار شوند؟

این راهبرد برای بیماران مرحلهٔ 2 یا 3 هنگام تشخیص در نظر گرفته می‌شود که فقط پس از درمان نئوادجوانت تومورشان آشکارا کوچک یا کاملاً ناپدید شده باشد. متخصصان انکولوژی این تصمیم را با توجه به مرحلهٔ تومور، سلامت عمومی، سن و پاسخ درمان با دقت ارزیابی می‌کنند. اگر بررسی بیمار دارای پاسخ کامل بالینی نشان دهد می‌توان تومور را بدون جراحی پایش کرد، از جراحی معاف می‌شود و در فواصل منظم دقیق پیگیری می‌شود.

بیماران در پایش و انتظار چگونه پیگیری می‌شوند؟

برای کمینه کردن خطر عود یا رشد دوبارهٔ موضعی، بیماران برنامهٔ پیگیری دقیقی دارند که معمولاً شامل ارزیابی آندوسکوپی, تصویربرداری MR و بیوپسی منظم است. اگر رشد دوبارهٔ موضعی شناسایی شود، تومور با جراحی برداشته می‌شود.

دلیل و اهمیت مطالعهٔ تازه

راهبرد حفظ اندام برای بیماران دارای پاسخ کامل بالینی پس از نئوادجوانت، جایگزینی جذاب برای جراحی شده است. اما در این افراد خطر رشد دوبارهٔ موضعی تومور حدود 25%-30% است. این موضوع ضمن جذابیت پایش و انتظار برای جویندگان درمان کم‌تهاجمی‌تر، پرسش‌هایی مهم دربارهٔ خطر متاستاز دوردست ایجاد می‌کند. یافته‌های مطالعهٔ موضوع این نوشته، به‌ویژه اثر زمان جراحی بر این خطر را بررسی می‌کنند.

روش پژوهش

هدف، مقایسهٔ خطر متاستاز دوردست در بیماران با رشد دوبارهٔ موضعی و بیماران تحت برداشت کامل مزورکتوم (TME) بود. 508 بیمار دارای رشد دوباره از پایگاه بین‌المللی پایش و انتظار (International Watch & Wait Database) و 893 بیمار نزدیک به پاسخ کامل پاتولوژیک از پروژهٔ سرطان رکتوم اسپانیا گرفته شدند.

برداشت کامل مزورکتوم (TME) برداشتن کل رکتوم و بافت مزورکتال اطراف، یعنی همهٔ غدد لنفاوی و بافت چربی، در جراحی سرطان رکتوم است. برای کمینه کردن عود موضعی و افزایش بقای درازمدت، درمان استاندارد محسوب می‌شود.

• هدف اصلی: ارزیابی نرخ بقای بدون متاستاز دوردست 3 ساله پس از تصمیم به پایش و انتظار یا TME.
• اهداف ثانویه: تحلیل عوامل خطر احتمالی مرتبط با متاستاز دوردست.

خلاصهٔ یافته‌ها

یافته‌ها نشان دادند میزان متاستاز دوردست در بیماران دارای رشد دوبارهٔ موضعی، از بیماران TME با پاسخ پاتولوژیک نزدیک به کامل به‌طور معناداری بیشتر است. داده‌ها چنین‌اند:

• میزان متاستاز دوردست در بیماران دارای رشد دوبارهٔ موضعی 22,8% و در بیماران TME 10,2% بود (P ≤0,001).

• نرخ بقای بدون متاستاز دوردست 3 ساله در رشد دوبارهٔ موضعی 75% و در TME برابر با 87% بود (P < 0,001).

مطالعه سه عامل اصلی افزایش خطر متاستاز دوردست را شناسایی کرد:

• رشد دوبارهٔ موضعی تومور: خطر متاستاز دوردست در این بیماران به‌طور معناداری از بیماران TME بالاتر است (P = 0,001).
• مرحلهٔ پیشرفتهٔ تومور (ypT3-4): مرحلهٔ پیشرفتهٔ تومور در بررسی پاتولوژیک پس از نئوادجوانت (ypT3-4)، خطر متاستاز دوردست را افزایش می‌دهد (P = 0,016).
• درگیری غدد لنفاوی (ypN+): بیماران دارای درگیری غدد لنفاوی از نظر متاستاز دوردست در معرض خطر بالاتری‌اند (P = 0,001).

در نتیجه، بقای بدون متاستاز دوردست بیماران دارای رشد دوبارهٔ موضعی در همهٔ مراحل کمتر از بیماران TME است.

از این مطالعه چه باید فهمید؟

بر پایهٔ نتایج، رشد دوبارهٔ موضعی هنگام اجرای پایش و انتظار در سرطان رکتوم ممکن است خطر متاستاز دوردست را افزایش دهد. اما این به معنای غیرقابل‌اجرا بودن کامل این رویکرد نیست. راهبرد پایش و انتظار همچنان ممکن است برای بیماران دارای پاسخ خوب به نئوادجوانت و بار تومور پایین، به‌ویژه برای پرهیز از عوارض جراحی، گزینه‌ای مهم باشد.

اینکه جراحی چه زمانی باید انجام شود با مشاهدهٔ رشد دوبارهٔ موضعی به تصمیمی حیاتی تبدیل می‌شود. چون مطالعه نشان می‌دهد جراحی زودهنگام ممکن است خطر متاستاز دوردست را در این بیماران کاهش دهد، جراحی به‌محض مشاهدهٔ نشانه‌های رشد دوباره ممکن است بر بقا اثر مثبت بگذارد.

بنابراین رویکرد پایش و انتظار می‌تواند برای بیماران کم‌خطر با پاسخ قوی به درمان یک گزینه باقی بماند. اما باید بیمار بسیار نزدیک پیگیری شود و با تصویربرداری و بیوپسی منظم، در نخستین نشانهٔ رشد دوباره برنامهٔ آمادهٔ جراحی سریع وجود داشته باشد.

محدودیت‌های مطالعه

ناهمگونی تعریف پاسخ کامل بالینی در مؤسسات مختلف و تنوع تصمیم‌های پایش و انتظار از محدودیت‌ها هستند. بیشتر بیماران رژیم کامل درمان نئوادجوانت دریافت نکرده بودند که ممکن است تعمیم‌پذیری را محدود کند. همچنین تعدادی از بیماران در پیگیری از دست رفته‌اند و خطر سوگیری ممکن است افزایش یابد.

نتیجه‌گیری و توصیه‌ها

اگرچه پایش و انتظار در سرطان رکتوم با پاسخ کامل بالینی از نظر خطر متاستاز دوردست امیدبخش است، تأخیر جراحی در رشد دوبارهٔ موضعی ممکن است خطر متاستاز دوردست را افزایش دهد. بنابراین پیگیری دقیق و جراحی به‌موقع هنگام مشاهدهٔ رشد دوباره، برای بهبود نرخ بقا حیاتی است.