Düz bağırsaq xərçəngində əməliyyatsız müalicə (izlə və gözlə) metastaz riskini artırırmı?

Düz bağırsaq xərçənginin müalicəsində bəzi xəstələrə tətbiq oluna bilən "izlə və gözlə" (watch and wait) yanaşmasında neoadjuvant (kiçildici) müalicədən sonra şiş nəzərəçarpacaq dərəcədə kiçilə və ya tamamilə yox olmuş kimi görünə bilər. Lakin bəzi xəstələrdə zamanla şişin yerli olaraq yenidən böyüməsi baş verə bilər. Bu, xərçəngin ilkin bölgəsində, yəni düz bağırsaqda yenidən nəzərəçarpan olması deməkdir. Şişin yerli olaraq yenidən böyüməsi şiş hüceyrələrinin tam məhv edilməməsi və ya qalan hüceyrələrin yenidən böyüməyə başlaması nəticəsində yaranır.

Aşağıda düz bağırsaq bölgəsində erkən mərhələli görünüşə malik şiş təsvir edilmişdir:

Vaxtında aparılan əməliyyatın əhəmiyyətini sübut edən tədqiqat

Yerli yenidən böyümə baş verdikdə xərçəng yenidən aktivləşir və uzaq orqanlara yayılma potensialı, yəni uzaq metastaz riski artır. Buna görə yerli yenidən böyümə müşahidə olunan xəstələrdə cərrahi müdaxilənin gecikdirilməsi uzaq metastazsız sağqalmaya mənfi təsir göstərə bilər.

28 oktyabr 2024-cü ildə Journal of Clinical Oncology (JCO) jurnalında dərc edilmiş yeni tədqiqat vaxtında cərrahi müdaxilənin uzaq metastazsız sağqalma göstəricilərinin artırılmasındakı əhəmiyyətini vurğulayır.

Düz bağırsaq xərçəngində izlə və gözlə yanaşması nədir?

İzlə və gözlə (watch and wait) düz bağırsaq xərçəngində əməliyyata alternativ olaraq tətbiq edilən və orqanqoruyucu strategiyaları dəstəkləyən yanaşmadır. Bu üsulda əməliyyatdan əvvəl xəstəyə neoadjuvant müalicə verilir. Neoadjuvant müalicə adətən kimyoradioterapiya və ya kimyaterapiyadan ibarət olur və şişi kiçildərək tamamilə yox olmasını və ya çox az şiş hüceyrəsinin qalmasını hədəfləyir. Bu müalicədən sonra xəstənin radioloji və klinik nəticələri qiymətləndirilərək tam klinik cavabın əldə edildiyi düşünülərsə, əməliyyatdan imtina edilə və xəstəyə “izlə və gözlə” protokolu tətbiq oluna bilər.

Kimlər izlə və gözlə yanaşmasına uyğun ola bilər?

İzlə və gözlə strategiyası diaqnoz zamanı 2-ci və ya 3-cü mərhələdə olan və yalnız neoadjuvant müalicədən sonra şişi nəzərəçarpacaq dərəcədə kiçilən və ya tamamilə yox olan xəstələr üçün nəzərdən keçirilir. Lakin bu qərar şişin mərhələsi, xəstənin ümumi sağlamlığı, yaşı və müalicəyə cavabı kimi meyarlar nəzərə alınmaqla onkologiya mütəxəssisləri tərəfindən diqqətlə qiymətləndirilir. Tam klinik cavab əldə edilmiş xəstələrdə müayinələr nəticəsində şişin əməliyyatsız izlənə biləcəyi qənaətinə gəlinərsə, bu xəstələr əməliyyat olunmur və müntəzəm aralıqlarla yaxından izlənirlər.

İzlə və gözlə prosesində xəstələr necə izlənir?

İzlə və gözlə prosesindəki xəstələr təkrarlanma (yerli yenidən böyümə) riskini minimuma endirmək üçün ciddi izləmə proqramına daxil edilirlər. Bu proqrama adətən müntəzəm endoskopik qiymətləndirmələr, MR görüntüləmələri və biopsiyalar daxildir. Şişin yerli olaraq yenidən böyüdüyü müəyyən edilərsə, cərrahi müdaxilə ilə şiş çıxarılır.

Yeni tədqiqatın əsaslandırılması və əhəmiyyəti

Düz bağırsaq xərçəngində orqanqoruyucu strategiyalar neoadjuvant müalicədən sonra tam klinik cavab əldə edən xəstələr üçün əməliyyata alternativ kimi maraq doğurur. Lakin bu xəstələrdə şişin yerli olaraq yenidən böyümə riski 25%-30% ətrafındadır. Bu, xüsusilə daha az müdaxiləli müalicə axtaran xəstələr üçün "izlə və gözlə" yanaşmasını cəlbedici etsə də, uzaq metastaz riski barədə mühüm suallar yaradır. Yazımızın mövzusu olan tədqiqatın nəticələri xüsusilə cərrahi müdaxilənin vaxtının uzaq metastaz riskinə təsirini müəyyən etməyi hədəfləyir.

Tədqiqat üsulu

Bu tədqiqat uzaq metastaz riski baxımından şişi yerli olaraq yenidən böyüyən xəstələrlə total mezorektal eksiziya (TME) olunmuş xəstələri müqayisə etməyi hədəflədi. Araşdırmaya yerli yenidən böyüməsi olan 508 xəstə Beynəlxalq İzlə və Gözlə Verilənlər Bazasından (International Watch & Wait Database), patoloji olaraq tam cavaba yaxın cavabı olan 893 xəstə isə İspaniya Düz Bağırsaq Xərçəngi Layihəsindən götürüldü.

Total mezorektal eksiziya (TME), düz bağırsaq xərçəngi əməliyyatında bütün düz bağırsağın və ətraf mezorektal toxumanın, yəni limfa düyünləri və piy toxumasının tam çıxarılmasıdır. Bu üsul xərçəngin yerli təkrarlanma riskini minimuma endirmək və uzunmüddətli sağqalmanı artırmaq üçün standart müalicə hesab olunur.

• Birincili məqsəd: Seçilmiş izlə və gözlə yanaşmasından və ya TME-dən sonra 3 illik uzaq metastazsız sağqalma göstəricilərini qiymətləndirmək.
• İkincili məqsədlər: Uzaq metastazlarla əlaqəli potensial risk amillərini təhlil etmək.

Nəticələrin xülasəsi

Tədqiqatın nəticələri yerli yenidən böyümə müşahidə olunan xəstələrdə uzaq metastaz tezliyinin TME olunmuş və tam cavaba yaxın patoloji cavabı olan xəstələrə nisbətən əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olduğunu göstərmişdir. Rəqəmlər belədir:

• Uzaq metastaz tezliyi yerli yenidən böyüməsi olan xəstələrdə 22,8% olduğu halda, TME olunmuş xəstələrdə bu göstərici 10,2% olmuşdur (P ≤0,001).

• 3 illik uzaq metastazsız sağqalma göstəricisi yerli yenidən böyüməsi olan xəstələrdə 75%, TME olunmuş xəstələrdə isə 87% olmuşdur (P < 0,001).

Tədqiqatda uzaq metastaz riskini artıran üç əsas amil müəyyən edilmişdir:

• Şişin yerli olaraq yenidən böyüməsi: TME olunmuş xəstələrlə müqayisədə şişi yerli olaraq yenidən böyüyənlərdə uzaq metastaz riski əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir (P = 0,001).
• İrəliləmiş şiş mərhələsi (ypT3-4): Neoadjuvant müalicədən sonra patoloji müayinədə şişin irəliləmiş mərhələdə (ypT3-4) olması uzaq metastaz riskini artırır (P = 0,016).
• Limfa düyünü tutulması (ypN+): Limfa düyünü tutulması olan xəstələr uzaq metastaz baxımından daha yüksək risk daşıyırlar (P = 0,001).

Nəticə etibarilə şişin yerli olaraq yenidən böyüməsi müşahidə olunan xəstələrdə bütün mərhələlərdə TME olunmuş xəstələrə nisbətən uzaq metastazsız sağqalma göstəriciləri daha aşağıdır.

Bu tədqiqatdan nə anlamalıyıq?

Bu tədqiqatın nəticələrinə görə, düz bağırsaq xərçəngi xəstələrində "izlə və gözlə" strategiyası tətbiq olunduqda şişin yerli olaraq yenidən böyüməsi uzaq metastaz riskini artıra bilər. Lakin bu, "izlə və gözlə" yanaşmasının ümumiyyətlə tətbiq oluna bilməyəcəyi demək deyil. İzlə və gözlə strategiyası, xüsusilə əməliyyatın yan təsirlərindən qaçmaq istəyən, neoadjuvant müalicəyə yaxşı cavab vermiş və şiş yükü az olan xəstələr üçün hələ də mühüm seçim ola bilər.

Cərrahi müdaxilənin nə vaxt aparılmalı olduğu, yerli yenidən böyümə müşahidə olunan anda qərar verilməli mühüm məsələyə çevrilir. Tədqiqat erkən cərrahi müdaxilənin bu xəstələrdə uzaq metastaz riskini azalda biləcəyini göstərdiyinə görə yenidən böyümə əlamətləri müşahidə olunan anda əməliyyatın aparılması, sağqalmaya müsbət təsir göstərə bilər.

Buna görə "izlə və gözlə" yanaşması riski aşağı olan və müalicəyə güclü cavab verən xəstələr üçün seçim olaraq qala bilər. Lakin bu strategiyanı tətbiq edərkən xəstələr çox yaxından izlənməli, müntəzəm görüntüləmə və biopsiyalar aparılmalı, şişin yenidən böyüməsinin ilk əlamətlərində sürətli cərrahi müdaxilə planı hazır olmalıdır.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri

Tədqiqatın müxtəlif müəssisələrdə tam klinik cavab təriflərinin və izlə və gözlə qərarlarının fərqli olması kimi bəzi məhdudiyyətləri var. Həmçinin xəstələrin çoxu total neoadjuvant müalicə sxemləri almamışdır və bu, nəticələrin ümumiləşdirilməsini məhdudlaşdıra bilər. Bundan başqa, müəyyən sayda xəstənin izləmədən çıxması da olub və bu, qərəz riskini artıra bilər.

Nəticə və tövsiyələr

Düz bağırsaq xərçəngi xəstələrində "izlə və gözlə" yanaşması tam klinik cavab əldə edilən hallarda uzaq metastaz riski baxımından ümidverici olsa da, yerli yenidən böyümə zamanı əməliyyatın təxirə salınması uzaq metastaz riskini artıra bilər. Buna görə belə xəstələrin diqqətlə izlənməsi və yenidən böyümə müşahidə olunduqda əməliyyatın vaxtında aparılması sağqalma göstəricilərini yaxşılaşdırmaq üçün mühüm əhəmiyyət daşıyır.