Tratamentul fără operație al cancerului rectal, prin supraveghere și așteptare, crește riscul metastazelor?

Cancerul rectal poate fi abordat la unii pacienți prin „supraveghere și așteptare” (watch and wait). După tratamentul neoadjuvant , care micșorează tumora, aceasta se poate reduce evident sau poate părea complet dispărută. Totuși, la unii pacienți poate apărea în timp recreșterea tumorală locală . Cancerul redevine vizibil în locul inițial, rectul. Recreșterea poate rezulta din eliminarea incompletă a celulelor tumorale sau din reluarea creșterii celor rămase.

Mai jos este ilustrată o tumoră rectală cu aspect de stadiu precoce:

Un studiu care evidențiază importanța operației la timp

Când apare recreșterea locală, cancerul redevine activ și crește potențialul de răspândire la organe îndepărtate, adică riscul metastazelor la distanță . Amânarea chirurgiei poate afecta negativ supraviețuirea fără metastaze la distanță la acești pacienți.

La 28 octombrie 2024, în Journal of Clinical Oncology (JCO) a fost publicat un studiu nou care subliniază importanța intervenției chirurgicale la timp pentru creșterea supraviețuirii fără metastaze la distanță.

Ce înseamnă supravegherea și așteptarea în cancerul rectal?

Supravegherea și așteptarea (watch and wait) este o alternativă la chirurgie care susține conservarea organului. Înaintea operației, pacientul primește tratament neoadjuvant , de obicei chimioradioterapie sau chimioterapie , cu scopul micșorării și dispariției tumorii sau al păstrării unui număr foarte mic de celule tumorale. Ulterior, datele clinice și radiologice sunt reevaluate. Dacă se consideră că s-a obținut răspuns clinic complet , se poate evita operația și aplica protocolul de supraveghere și așteptare.

Cine poate fi inclus?

Strategia este luată în considerare la pacienții diagnosticați în stadiul 2 sau 3 , numai după ce tumora s-a micșorat vizibil ori a dispărut în urma tratamentului neoadjuvant. Decizia este evaluată atent de oncologi în funcție de stadiu, starea generală, vârstă și răspuns. Dacă evaluările după răspunsul clinic complet permit supravegherea fără operație, pacienții sunt scutiți de chirurgie și urmăriți atent, periodic.

Cum sunt monitorizați pacienții?

Pentru minimizarea riscului de recidivă sau recreștere locală, pacienții intră într-un program strict de urmărire, care include de obicei evaluări endoscopice, examinări IRM și biopsii regulate. Dacă se detectează recreștere locală, tumora este îndepărtată chirurgical.

Motivația și importanța studiului actual

Conservarea organului a devenit o alternativă atractivă pentru pacienții cu răspuns clinic complet după tratament neoadjuvant. Totuși, la aceștia riscul recreșterii tumorale locale este de aproximativ 25%-30% . Deși abordarea este atractivă pentru cei care doresc un tratament mai puțin invaziv, ridică întrebări importante despre metastazele la distanță. Studiul urmărește în special influența momentului operației asupra acestui risc.

Metoda cercetării

Studiul a comparat riscul metastazelor la distanță la pacienții cu recreștere locală și la cei cu excizie totală de mezorect (TME). Au fost incluși 508 pacienți cu recreștere din International Watch & Wait Database și 893 cu răspuns patologic aproape complet din Proiectul Spaniol pentru Cancer Rectal.

Excizia totală de mezorect (TME) presupune îndepărtarea întregului rect și a întregului țesut mezorectal înconjurător, inclusiv ganglioni și țesut adipos. Este considerată tratament standard pentru reducerea recidivelor locale și creșterea supraviețuirii pe termen lung.

• Obiectiv principal: Evaluarea supraviețuirii fără metastaze la distanță la 3 ani după decizia de supraveghere și așteptare sau TME.
• Obiective secundare: Analiza factorilor de risc potențiali pentru metastazele la distanță.

Rezumatul rezultatelor

Metastazele la distanță au fost semnificativ mai frecvente la pacienții cu recreștere decât la cei cu TME și răspuns patologic aproape complet. Datele sunt:

• Rata metastazelor la distanță a fost de 22,8% la cei cu recreștere locală și de 10,2% la cei cu TME (P ≤0,001).

• Supraviețuirea fără metastaze la distanță la 3 ani a fost de 75% la pacienții cu recreștere și de 87% la cei cu TME (P < 0,001).

Au fost identificați trei factori principali de risc:

• Recreșterea tumorală locală: Riscul metastazelor la distanță a fost semnificativ mai mare decât la cei cu TME (P = 0,001).
• Stadiu tumoral avansat (ypT3-4): Stadiul patologic avansat după tratament neoadjuvant (ypT3-4) crește riscul metastazelor la distanță (P = 0,016).
• Afectare ganglionară (ypN+): Pacienții cu afectare ganglionară au risc mai mare de metastaze la distanță (P = 0,001).

În concluzie, pacienții cu recreștere locală au supraviețuire fără metastaze la distanță mai redusă decât cei cu TME, în toate stadiile.

Cum interpretăm studiul?

Rezultatele arată că recreșterea locală în timpul supravegherii și așteptării poate crește riscul metastazelor la distanță. Aceasta nu înseamnă însă că abordarea nu poate fi utilizată deloc. Supravegherea și așteptarea poate rămâne importantă mai ales la cei care doresc să evite efectele chirurgiei, au răspuns bine la tratamentul neoadjuvant și au povară tumorală redusă.

Stabilirea momentului intervenției chirurgicale devine esențială imediat ce apare recreșterea locală. Deoarece studiul arată că intervenția precoce poate reduce riscul metastazelor la distanță, operația la primele semne de recreștere poate influența favorabil supraviețuirea.

Prin urmare, supravegherea și așteptarea poate rămâne o opțiune pentru pacienții cu risc scăzut și răspuns puternic la tratament . Sunt însă necesare monitorizare foarte atentă, imagistică și biopsii periodice și un plan de intervenție rapidă la primele semne de recreștere.

Limitele studiului

Există limite precum heterogenitatea definiției răspunsului clinic complet între instituții și diversitatea deciziilor de supraveghere. Majoritatea pacienților nu au primit regimuri neoadjuvante totale, ceea ce poate limita generalizarea. Au existat și pierderi din urmărire, care pot crește riscul de eroare sistematică.

Concluzii și recomandări

Deși abordarea este promițătoare privind riscul metastazelor la distanță la pacienții cu răspuns clinic complet, amânarea chirurgiei după recreștere locală poate crește acest risc. Monitorizarea atentă și intervenția la timp când apare recreșterea sunt esențiale pentru îmbunătățirea supraviețuirii.