Rektum Kanserinde Ameliyatsız Tedavi (İzle ve Bekle) Metastaz Riskini Artırıyor mu?

Rektum kanseri tedavisinde bazı hastalara uygulanabilen "izle ve bekle" (watch and wait) yaklaşımı, neoadjuvan (küçültücü) tedavi sonrası tümör belirgin bir şekilde küçülebilir ya da tamamen kaybolmuş gibi görünebilir. Ancak bazı hastalarda zamanla lokal tümör yeniden büyüme meydana gelebilir. Bu durum, kanserin başlangıçtaki bölgesinde, yani rektumda yeniden belirgin hale gelmesi anlamına gelir. Lokal tümör yeniden büyüme, tümör hücrelerinin tamamen yok edilememesi veya kalan hücrelerin tekrar büyümeye başlaması sonucunda gelişir.

Aşağıda, rektum bölgesindeki erken evre görünümünde bir tümör resmedilmiştir:

Zamanında Yapılan Ameliyatın Önemini Kanıtlayan Bir Çalışma

Lokal yeniden büyüme geliştiğinde, kanser tekrar aktif hale gelir ve uzak organlara yayılma potansiyeli, yani uzak metastaz riski artar. Bu nedenle lokal yeniden büyüme gözlenen hastalarda, cerrahi müdahalenin geciktirilmesi uzak metastazdan bağımsız sağkalımı olumsuz etkileyebilir.

28 Ekim 2024'te Journal of Clinical Oncology (JCO) dergisinde yayımlanan yeni bir çalışma, zamanında cerrahi müdahalenin uzak metastazlardan bağımsız sağkalım oranlarını artırmadaki önemini vurguluyor.

Rektum Kanserinde İzle ve Bekle Yaklaşımı Nedir?

İzle ve Bekle (watch and wait), rektum kanserinde cerrahiye alternatif olarak uygulanan ve organ koruma stratejilerini destekleyen bir yaklaşımdır. Bu yöntemde, cerrahi yapılmadan önce hastaya neoadjuvan tedavi uygulanır. Neoadjuvan tedavi genellikle kemo-radyoterapi veya kemoterapi içerir ve kanserin boyutunu küçülterek tamamen yok olmasını veya oldukça az sayıda tümör hücresi kalmasını amaçlar. Bu tedavi sonucunda, hastanın radyolojik ve klinik bulguları gözden geçirilerek klinik tam yanıt sağlandığı düşünülürse, cerrahiden kaçınılabilir ve hastaya “izle ve bekle” protokolü uygulanabilir.

Kimler İzle ve Bekleye Alınabilir?

İzle ve bekle stratejisi, tanı anında 2. veya 3. evre olan ve yalnızca neoadjuvan tedavi sonrasında tümörün görünür ölçüde küçüldüğü veya tamamen kaybolduğu hastalar için düşünülür. Ancak bu karar, tümörün evresi, hastanın genel sağlık durumu, yaşı ve tedaviye verdiği yanıt gibi kriterler göz önüne alınarak onkoloji uzmanları tarafından dikkatle değerlendirilir. Klinik olarak tam yanıt sağlanan hastalarda yapılan incelemeler sonucunda, tümörün cerrahiye gerek kalmadan izlenebileceği sonucuna varılırsa, bu hastalar cerrahiden muaf tutulur ve düzenli aralıklarla yakından takip edilir.

İzle ve Bekle Sürecinde Hastalar Nasıl Takip Edilir?

İzle ve bekle sürecindeki hastalar, tekrarlama (lokal yeniden büyüme) riskini en aza indirmek için sıkı bir takip programına alınır. Takip programı genellikle düzenli olarak yapılan endoskopik değerlendirmeler, MR görüntülemeleri ve biyopsiler içerir. Eğer lokal olarak tümör yeniden büyüme tespit edilirse, cerrahi müdahale ile tümör alınır.

Güncel Çalışmanın Gerekçesi ve Önemi

Rektum kanserinde organ koruma stratejileri, neoadjuvan tedavi sonrasında klinik olarak tam yanıt elde eden hastalar için cerrahiye alternatif olarak ilgi çekici hale gelmiştir. Ancak, bu hastalarda tümörün lokal olarak yeniden büyüme riski %25-%30 civarındadır. Bu durum, özellikle daha az girişimsel tedavi arayışında olan hastalarda, "izle ve bekle" yaklaşımını cazip kılmakla birlikte uzak metastaz gelişim riski ile ilgili önemli soru işaretlerini de beraberinde getiriyor. Yazımızın konusu olan çalışmanın ortaya koyduğu bulgular, özellikle cerrahi müdahale zamanlamasının uzak metastaz riskine etkilerini belirlemeyi amaçlıyor.

Araştırma Yöntemi

Bu çalışma, lokal tümör yeniden büyümesi olan hastalarla uzak metastaz gelişme riski açısından total mezorektal eksizyon (TME) yapılan hastaları karşılaştırmayı hedefledi. Araştırmada, lokal yeniden büyüme yaşayan 508 hasta Uluslararası İzle ve Bekle Veri Tabanı’ndan (International Watch & Wait Database) ve patolojik olarak tam yanıta yakın olan 893 hasta ise İspanyol Rektum Kanseri Projesi'nden alındı.

Total mezorektal eksizyon (TME), rektum kanseri cerrahisinde tüm rektum ve çevresindeki mezorektal dokunun, yani lenf düğümleri ve yağ dokusunun tamamının çıkarılması işlemidir. Bu yöntem, kanserin lokal tekrarlama riskini en aza indirmek ve uzun dönem sağkalımı artırmak amacıyla standart tedavi olarak kabul edilir.

• Birincil Amaç: Karar verilen izle ve bekle veya TME sonrası 3 yıllık uzak metastazdan bağımsız sağkalım oranlarını değerlendirmek.
• İkincil Amaçlar: Uzak metastazlarla ilişkili potansiyel risk faktörlerini analiz etmek.

Bulguların Özeti

Çalışma bulguları, lokal yeniden büyüme gösteren hastaların uzak metastaz oranının, TME yapılan ve tam yanıta yakın patolojik yanıta sahip olan hastalara kıyasla anlamlı derecede yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Sayısal veriler şu şekildedir:

• Uzak metastaz oranı lokal yeniden büyüme yaşayan hastalarda %22,8 iken, TME yapılan hastalarda bu oran %10,2 olarak bulundu (P ≤.001).

• 3 yıllık uzak metastazdan bağımsız sağkalım oranı lokal yeniden büyüme gösteren hastalarda %75 iken, TME yapılan hastalarda %87 olarak belirlendi (P < .001).

Çalışmada, uzak metastaz gelişme riskini artıran üç ana faktör belirlenmiştir:

• Lokal tümör yeniden büyümesi: TME yapılan hastalara göre, lokal tümör yeniden büyümesi olan hastalarda uzak metastaz riski anlamlı derecede yüksektir (P = .001).
• İleri tümör evresi (ypT3-4): Neoadjuvan tedavi sonrası tümörün patolojik incelemede ileri evrede (ypT3-4) olması, uzak metastaz riskini artırmaktadır (P = .016).
• Lenf nodu tutulumu (ypN+): Lenf nodu tutulumu olan hastalar, uzak metastaz gelişimi açısından daha yüksek risk taşır (P = .001).

Sonuç olarak, lokal tümör yeniden büyümesi görülen hastalarda, tüm evrelerde TME yapılan hastalara göre uzak metastazdan bağımsız sağkalım oranları daha düşüktür.

Bu Çalışmadan Ne Anlamalıyız?

Bu çalışmanın sonuçlarına göre, rektum kanseri hastalarında "izle ve bekle" stratejisi uygulandığında tümörün lokal olarak yeniden büyümesi uzak metastaz riskini artırabiliyor. Ancak, bu durum "izle ve bekle" yaklaşımının tamamen uygulanamayacağı anlamına gelmiyor. İzle ve bekle stratejisi, özellikle cerrahinin getireceği yan etkilerden kaçınmak isteyen, neoadjuvan tedaviye iyi yanıt vermiş ve tümör yükü düşük olan hastalarda hala önemli bir seçenek olabilir.

Cerrahi müdahalenin ne zaman yapılması gerektiği, lokal yeniden büyüme gözlemlendiği anda karar verilmesi gereken kritik bir konu haline geliyor. Çalışma, erken cerrahi müdahalenin bu hastalarda uzak metastaz riskini azaltabileceğini gösterdiğinden, yeniden büyüme belirtilerinin görüldüğü anda cerrahi yapılması, sağkalımı olumlu yönde etkileyebilir.

Bu nedenle, "izle ve bekle" yaklaşımı düşük riskli ve tedaviye güçlü yanıt veren hastalar için bir seçenek olarak kalabilir. Ancak bu stratejiyi uygularken hastaların çok yakından takip edilmesi, düzenli görüntülemeler ve biyopsilerle tümör yeniden büyümesinin ilk belirtilerinde hızlı bir cerrahi müdahale planının hazır olması gerekiyor.

Çalışmanın Sınırlamaları

Çalışma, farklı kurumlarda klinik tam yanıt tanımındaki heterojenlik ve izle ve bekle kararlarının çeşitliliği gibi bazı sınırlamalara sahiptir. Ayrıca, çoğu hasta total neoadjuvan tedavi rejimlerini almamış olup bu da bulguların genelleştirilebilirliğini sınırlayabilir. Ayrıca, çalışmada belirli bir miktarda takip kayıpları da bulunmakta olup bu durum yanlılık riskini artırabilir.

Sonuç ve Öneriler

Rektum kanseri hastalarında "izle ve bekle" yaklaşımı, klinik tam yanıt sağlanan vakalarda uzak metastaz riski açısından umut verici olsa da lokal yeniden büyüme durumlarında cerrahi müdahalenin ertelenmesi uzak metastaz riskini artırabilir. Bu nedenle, bu tür hastaların dikkatle izlenmesi ve yeniden büyüme gözlendiğinde cerrahi müdahalenin zamanında gerçekleştirilmesi, sağkalım oranlarını iyileştirmek için kritik önem taşımaktadır.