Повышает ли лечение рака прямой кишки без операции — «наблюдать и ждать» — риск метастазов?

При раке прямой кишки у некоторых пациентов возможен подход «наблюдать и ждать» (watch and wait). После неоадъювантной терапии, уменьшающей опухоль, она может значительно сократиться или казаться полностью исчезнувшей. Однако со временем у части пациентов возможно локальное возобновление роста опухоли . Это означает, что рак вновь становится заметным в исходной области — прямой кишке. Причина — неполное уничтожение опухолевых клеток или возобновление роста оставшихся клеток.

Ниже показана опухоль прямой кишки, выглядящая как ранняя стадия:

Исследование, подтверждающее важность своевременной операции

При локальном возобновлении роста рак снова становится активным, а способность распространяться в отдалённые органы, то есть риск отдалённых метастазов, увеличивается. Поэтому задержка операции у таких пациентов может ухудшать выживаемость без отдалённых метастазов.

28 октября 2024 года в Journal of Clinical Oncology (JCO) опубликовано исследование, подчёркивающее значение своевременной операции для улучшения выживаемости без отдалённых метастазов.

Что такое подход «наблюдать и ждать» при раке прямой кишки?

«Наблюдать и ждать» (watch and wait) — альтернатива операции при раке прямой кишки, поддерживающая органосохраняющую стратегию. Вначале пациенту проводят неоадъювантную терапию . Она обычно включает химиолучевую терапию или химиотерапию и направлена на уменьшение опухоли вплоть до её исчезновения или сохранения очень малого числа клеток. По результатам клинической и радиологической оценки, если предполагается полный клинический ответ , можно отказаться от операции и перейти к протоколу «наблюдать и ждать».

Кому может подойти наблюдение?

Стратегию рассматривают у пациентов, имевших при постановке диагноза 2-ю или 3-ю стадию и заметное уменьшение либо полное исчезновение опухоли после неоадъювантного лечения. Онкологи тщательно оценивают стадию, общее здоровье, возраст и ответ на терапию. Если при полном клиническом ответе обследование позволяет наблюдать без операции, пациента освобождают от хирургического вмешательства и регулярно тщательно контролируют.

Как наблюдают пациентов?

Для минимизации риска локального возобновления роста пациенты проходят строгую программу наблюдения. Обычно она включает регулярные эндоскопические обследования, МРТ и биопсии . При выявлении нового локального роста опухоль удаляют хирургически.

Обоснование и значение нового исследования

Органосохраняющие стратегии привлекают внимание как альтернатива операции при полном клиническом ответе после неоадъювантной терапии. Однако риск локального возобновления роста опухоли составляет 25%-30% . Наблюдение привлекательно для желающих менее инвазивного лечения, но остаются серьёзные вопросы о риске отдалённых метастазов. Рассматриваемое исследование направлено прежде всего на оценку влияния сроков операции на этот риск.

Метод исследования

Работа сравнивала риск отдалённых метастазов при локальном возобновлении роста и после тотальной мезоректальной эксцизии (TME). Из International Watch & Wait Database включили 508 пациентов с возобновлением роста, а из Испанского проекта по раку прямой кишки — 893 пациента с почти полным патоморфологическим ответом.

Тотальная мезоректальная эксцизия (TME) — удаление всей прямой кишки и окружающей мезоректальной ткани, включая лимфоузлы и жировую клетчатку. Метод считается стандартным для минимизации местного рецидива и улучшения долгосрочной выживаемости.

• Первичная цель: Оценить выживаемость без отдалённых метастазов за 3 года после решения о наблюдении или TME.
• Вторичные цели: Проанализировать возможные факторы риска отдалённых метастазов.

Краткие результаты

При локальном возобновлении роста отдалённые метастазы встречались значительно чаще, чем у пациентов с почти полным патоморфологическим ответом после TME. Численные результаты:

• Частота отдалённых метастазов при локальном возобновлении роста составила 22,8% , а после TME — 10,2% (P ≤0,001).

• Выживаемость без отдалённых метастазов за 3 года составила 75% при возобновлении роста и 87% после TME (P < 0,001).

Выявлены три основных фактора повышенного риска отдалённых метастазов:

• Локальное возобновление роста опухоли: Риск значительно выше при возобновлении роста, чем после TME (P = 0,001).
• Более поздняя стадия опухоли (ypT3-4): Поздняя стадия по патоморфологическому исследованию после неоадъювантного лечения (ypT3-4) повышает риск отдалённых метастазов (P = 0,016).
• Поражение лимфоузлов (ypN+): При поражении лимфоузлов риск отдалённых метастазов выше (P = 0,001).

Таким образом, при локальном возобновлении роста выживаемость без отдалённых метастазов ниже, чем у пациентов после TME на всех стадиях.

Как понимать это исследование?

Результаты указывают, что локальное возобновление роста при стратегии «наблюдать и ждать» может увеличивать риск отдалённых метастазов. Однако это не означает, что подход полностью неприменим. Стратегия «наблюдать и ждать» может оставаться важным вариантом, особенно при хорошем ответе на неоадъювантное лечение и небольшой опухолевой нагрузке у желающих избежать побочных эффектов операции.

Вопрос о том, когда следует оперировать, становится критическим сразу при выявлении локального роста. Поскольку исследование показывает, что ранняя операция может снижать риск отдалённых метастазов, операция при первых признаках возобновления роста может благоприятно влиять на выживаемость.

Поэтому подход «наблюдать и ждать» может оставаться вариантом для пациентов с низким риском и выраженным ответом на лечение . Однако необходимы очень тщательное наблюдение, регулярная визуализация и биопсии, а также готовый план быстрой операции при первых признаках возобновления роста.

Ограничения исследования

Ограничения включают неодинаковое определение полного клинического ответа в разных учреждениях и различия в решениях о наблюдении. Большинство пациентов не получало тотальную неоадъювантную терапию, что может ограничивать обобщаемость результатов. Кроме того, часть пациентов была потеряна для наблюдения, что повышает риск систематической ошибки.

Выводы и рекомендации

При полном клиническом ответе подход «наблюдать и ждать» при раке прямой кишки обнадёживает с точки зрения отдалённых метастазов, но задержка операции при локальном возобновлении роста может увеличивать их риск. Поэтому тщательное наблюдение и своевременная операция при выявлении нового роста крайне важны для улучшения выживаемости.