Erhöht die Behandlung ohne Operation (Beobachten und Abwarten) bei Rektumkrebs das Metastasierungsrisiko?

Bei der Behandlung von Rektumkrebs kann bei manchen Patienten ein „Beobachten und Abwarten“ (Watch and Wait) angewendet werden. Nach einer neoadjuvanten (tumorverkleinernden) Behandlung kann der Tumor deutlich kleiner werden oder vollständig verschwunden erscheinen. Bei manchen Patienten kann es im Laufe der Zeit jedoch zu einem lokalen Wiederwachstum des Tumors kommen. Das bedeutet, dass der Krebs an seinem ursprünglichen Ort, also im Rektum, erneut sichtbar wird. Ein solches Wiederwachstum entsteht, wenn Tumorzellen nicht vollständig beseitigt werden oder verbliebene Zellen erneut zu wachsen beginnen.

Die folgende Abbildung zeigt einen Tumor im Rektum, der wie ein Tumor im Frühstadium aussieht:

Eine Studie, die die Bedeutung einer rechtzeitigen Operation belegt

Bei lokalem Wiederwachstum wird der Krebs erneut aktiv, und sein Potenzial zur Ausbreitung in entfernte Organe, also das Risiko für Fernmetastasen , nimmt zu. Wird bei lokalem Wiederwachstum die Operation verzögert, kann dies daher das fernmetastasenfreie Überleben beeinträchtigen.

Eine am 28. Oktober 2024 im Journal of Clinical Oncology (JCO) veröffentlichte neue Studie unterstreicht, wie wichtig eine rechtzeitige Operation für die Verbesserung der Raten des fernmetastasenfreien Überlebens ist.

Was bedeutet Beobachten und Abwarten bei Rektumkrebs?

Beobachten und Abwarten (Watch and Wait) ist ein Ansatz beim Rektumkarzinom, der als Alternative zur Operation die Organerhaltung unterstützt. Dabei erhält der Patient vor einer möglichen Operation zunächst eine neoadjuvante Behandlung . Diese umfasst meist eine Radiochemotherapie oder Chemotherapie und soll den Tumor so verkleinern, dass er vollständig verschwindet oder nur sehr wenige Tumorzellen verbleiben. Werden danach die radiologischen und klinischen Befunde überprüft und wird von einem klinischen Komplettansprechen ausgegangen, kann auf die Operation verzichtet und ein Protokoll zum Beobachten und Abwarten angewendet werden.

Für wen kommt Beobachten und Abwarten infrage?

Die Strategie wird für Patienten erwogen, deren Erkrankung bei der Diagnose im 2. oder 3. Stadium war und deren Tumor allein durch die neoadjuvante Behandlung sichtbar geschrumpft oder vollständig verschwunden ist. Diese Entscheidung wird von onkologischen Fachärzten anhand des Tumorstadiums, des allgemeinen Gesundheitszustands, des Alters und des Therapieansprechens sorgfältig abgewogen. Ergibt die Untersuchung nach klinischem Komplettansprechen, dass der Tumor ohne Operation beobachtet werden kann, wird auf den Eingriff verzichtet und der Patient in regelmäßigen Abständen engmaschig kontrolliert.

Wie werden Patienten während des Beobachtens und Abwartens nachkontrolliert?

Um das Risiko eines Wiederauftretens beziehungsweise lokalen Wiederwachstums möglichst gering zu halten, werden Patienten in ein engmaschiges Nachsorgeprogramm aufgenommen. Dieses umfasst in der Regel regelmäßige endoskopische Untersuchungen, MRT-Untersuchungen und Biopsien . Wird ein lokales Wiederwachstum festgestellt, wird der Tumor operativ entfernt.

Hintergrund und Bedeutung der aktuellen Studie

Organerhaltende Strategien sind bei Rektumkrebs für Patienten mit klinischem Komplettansprechen nach neoadjuvanter Behandlung als Alternative zur Operation interessant geworden. Das Risiko eines lokalen Wiederwachstums liegt bei diesen Patienten jedoch bei etwa 25%-30% . Vor allem für Patienten, die eine weniger invasive Behandlung suchen, ist das Beobachten und Abwarten zwar attraktiv, wirft aber wichtige Fragen zum Risiko für Fernmetastasen auf. Die hier besprochene Studie sollte insbesondere klären, wie sich der Zeitpunkt der Operation auf dieses Risiko auswirkt.

Forschungsmethode

Die Studie sollte das Risiko für Fernmetastasen bei Patienten mit lokalem Tumorwiederwachstum mit dem Risiko nach totaler mesorektaler Exzision (TME) vergleichen. Sie umfasste 508 Patienten mit lokalem Wiederwachstum aus der International Watch & Wait Database sowie 893 Patienten mit einem pathologisch nahezu vollständigen Ansprechen aus dem spanischen Rektumkarzinomprojekt.

Die totale mesorektale Exzision (TME) ist ein Eingriff bei Rektumkrebs, bei dem das gesamte Rektum und das umgebende mesorektale Gewebe, also sämtliche dortigen Lymphknoten und das Fettgewebe, entfernt werden. Sie gilt als Standardbehandlung, um das Risiko eines lokalen Wiederauftretens möglichst gering zu halten und das langfristige Überleben zu verbessern.

• Primäres Ziel: Bewertung der Rate des fernmetastasenfreien Überlebens nach 3 Jahren nach der Entscheidung für Beobachten und Abwarten oder TME.
• Sekundäre Ziele: Analyse möglicher Risikofaktoren im Zusammenhang mit Fernmetastasen.

Zusammenfassung der Ergebnisse

Die Ergebnisse zeigten, dass Fernmetastasen bei Patienten mit lokalem Wiederwachstum signifikant häufiger waren als bei Patienten mit TME und einem pathologisch nahezu vollständigen Ansprechen. Die Zahlen im Einzelnen:

• Die Rate der Fernmetastasen betrug bei Patienten mit lokalem Wiederwachstum 22,8% und bei Patienten nach TME 10,2% (P ≤0,001).

• Die Rate des fernmetastasenfreien Überlebens nach 3 Jahren betrug bei Patienten mit lokalem Wiederwachstum 75% und bei Patienten nach TME 87% (P < 0,001).

Die Studie identifizierte drei wesentliche Faktoren, die das Risiko für Fernmetastasen erhöhen:

• Lokales Wiederwachstum des Tumors: Gegenüber Patienten nach TME hatten Patienten mit lokalem Wiederwachstum ein signifikant höheres Risiko für Fernmetastasen (P = 0,001).
• Fortgeschrittenes Tumorstadium (ypT3-4): Ein fortgeschrittenes Stadium bei der pathologischen Untersuchung nach neoadjuvanter Behandlung (ypT3-4) erhöht das Risiko für Fernmetastasen (P = 0,016).
• Lymphknotenbefall (ypN+): Patienten mit Lymphknotenbefall tragen ein höheres Risiko für Fernmetastasen (P = 0,001).

Insgesamt waren die Raten des fernmetastasenfreien Überlebens bei Patienten mit lokalem Wiederwachstum in allen Stadien niedriger als bei Patienten nach TME.

Was lässt sich aus dieser Studie ableiten?

Den Ergebnissen zufolge kann lokales Tumorwiederwachstum während einer Strategie des Beobachtens und Abwartens das Risiko für Fernmetastasen bei Rektumkrebs erhöhen. Das bedeutet jedoch nicht, dass dieser Ansatz grundsätzlich nicht angewendet werden kann. Die Strategie des Beobachtens und Abwartens kann insbesondere für Patienten mit gutem Ansprechen auf eine neoadjuvante Behandlung und geringer Tumorlast weiterhin eine wichtige Option sein, wenn sie die Nebenwirkungen einer Operation vermeiden möchten.

Der Zeitpunkt, zu dem operiert werden sollte, wird zu einer entscheidenden Frage, sobald ein lokales Wiederwachstum festgestellt wird. Da die Studie darauf hinweist, dass eine frühe Operation das Fernmetastasenrisiko bei diesen Patienten senken könnte, kann eine Operation beim ersten Anzeichen eines Wiederwachstums das Überleben positiv beeinflussen.

Beobachten und Abwarten kann somit für Patienten mit niedrigem Risiko und starkem Therapieansprechen eine Option bleiben. Dabei müssen die Patienten jedoch sehr engmaschig überwacht werden. Regelmäßige Bildgebung und Biopsien sowie ein vorbereiteter Plan für eine rasche Operation beim ersten Anzeichen von Tumorwiederwachstum sind erforderlich.

Grenzen der Studie

Zu den Einschränkungen der Studie gehören unterschiedliche Definitionen des klinischen Komplettansprechens an den beteiligten Einrichtungen und unterschiedliche Entscheidungen über Beobachten und Abwarten. Außerdem hatten die meisten Patienten keine totale neoadjuvante Therapie erhalten, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse begrenzen kann. Auch gingen einige Patienten während der Nachbeobachtung verloren, wodurch das Verzerrungsrisiko steigen kann.

Fazit und Empfehlungen

Bei Rektumkrebspatienten mit klinischem Komplettansprechen kann Beobachten und Abwarten hinsichtlich des Fernmetastasenrisikos vielversprechend sein. Bei lokalem Wiederwachstum könnte ein Aufschub der Operation das Fernmetastasenrisiko jedoch erhöhen. Eine sorgfältige Überwachung und eine rechtzeitige Operation bei Wiederwachstum sind deshalb entscheidend, um die Überlebensraten zu verbessern.