حول فن إبلاغ الأخبار السيئة، والجيدة بالطبع، في الطب وعلم الأورام

قد يضطر كل طبيب أحيانا إلى إبلاغ مرضاه خبرا سيئا. لكن كيف يمكنه إبلاغ الخبر السيئ بأفضل طريقة؟

يهتم الدكتور جليد سيهولي، مدير عيادة أمراض النساء ومركز جراحة الأورام في برلين بألمانيا، بهذه المشكلة منذ أكثر من20 عاما. وللدكتور سيهولي بحث واسع بين الأطباء وطلاب الطب حول هذا الموضوع (How to Break Bad News)، كما لديه كتاب (Von der Kunst, schlechte Nachrichten zu überbringen = فن إبلاغ الأخبار السيئة) أيضا. وفيما يلي ترجمة مقابلة أجراها مع خبير الموضوع Medscape Medical Newsوهذه ترجمة مقابلته:

سؤال: أجريتم استطلاعا مع1300 طبيب وطالب طب بشأن الأخبار السيئة. ما النتائج الرئيسية لدراستكم؟

الدكتور. سيهولي: ذكر معظم المشاركين أنهم يجدون صعوبة في إبلاغ الأخبار السيئة لأنهم يميلون إلى عدم تعلم تقنيات إبلاغ الأخبار السيئة ذات الصلة. كما لم يتلقوا تدريبا جيدا منظما في هذا الشأن. لكنهم ذكروا أيضا أنهم مستعدون عموما للاهتمام بالموضوع. وكان واضحا جدا أيضا أن المشاركين يخافون من إبلاغ الأخبار السيئة وكان ذلك واضحا جدا.

سؤال: في دراستكم، قال %31,2 فقط من الأطباء المشاركين إنهم تعلموا مهارات التواصل المناسبة. هل فاجأتكم هذه النسبة؟

الدكتور سيهولي: أولا، من الرائع أن يكون الأطباء المشاركون صادقين بهذا القدر. لكنني أعتقد مع ذلك أن النسبة أقل بكثير. ولا يمكن قياس ذلك أثناء العمل ولا خلال التعليم العالي، فهذا ليس أمرا موجودا في التعليم الطبي. وهو يحتاج إلى قدر كبير من التأمل الذاتي، أي التفكير في الذات.

شجعني هذا الصدق على أن أقول: «حسنا، إذا عبر شخص عن مشكلة، فهذا أساس جيد للعمل» شجعني على قول ذلك. ولو قال جميع المشاركين: «ليس لدينا مشكلة في هذا الأمر»، لرأيت الأمور بصورة مختلفة، لأنه لا يمكن عندئذ الوصول إلى هؤلاء الناس. وأرى هذا الاعتراف صرخة استغاثة عالية جدا.

سؤال: قلتم إن التمييز بين من يبلغ الخبر السيئ ومن يتلقى مثل هذه الأخبار تبسيط شديد. إلى أي حد؟

الدكتور سيهولي: ينبغي للناس تحرير أنفسهم من هذه الصورة النمطية. والسبب أن الشخص الذي يبلغ خبرا صعبا أو سيئا هو أيضا متلق في الوقت نفسه. كما أن متلقي الخبر السيئ هو أيضا من سينقله، لأنه سيضطر إلى إخبار زوجه أو أطفاله به.

أي إن هذا يعني أن هذا الدور دائما ثنائي الاتجاه ومتزامن وهذا ما تعنيه الحالة. وينبغي أولا أن يفهم الناس ذلك جيدا.

سؤال: ما أهمية التواصل الناجح لرضا الطبيب والمريض؟

الدكتور سيهولي: من منظور الصحة، يتعلق الأمر تماما بالمرضى المتلقين. ولذلك يلعب الرضا دورا مهما. لكنه يتعلق أيضا بسلامة المريض. فالتواصل الأفضل مع المريض يدعم استعداده بصورة أفضل، وأن تكون المشكلات التي عليه مواجهتها أقل إذا ظهرت أي مضاعفات.

ومن منظور ثان، يرى الطبيب النقاش الجيد نقاشا ذا معنى ويقوي العلاقة. فنحن أفراد اجتماعيون نعيش عبر التفاعل الاجتماعي. لذلك أعتقد أن الأطباء الذين يعانون مشكلات تواصل في مجال كثير المشكلات، وقد عشت هذا مع فريقي، لا يكون عمرهم المهني طويلا جدا. ولو وجد تواصل فعال، وبالتالي علاقات أقوى، فإنني أعتقد أننا سنرى احتراقا نفسيا أقل بكثير وهذا ما أؤمن به.

سؤال: هل ينبغي وجود معيار لمهارات التواصل الجيدة؟

الدكتور سيهولي: هذا سؤال ينبغي أن نطرحه على أنفسنا في المجتمع. وأؤمن بضرورة وجود معيار للتواصل. فمن جهة نحتاج إليه لحماية أنفسنا كي نحافظ على المهنية دون فقدان التعاطف. ومن جهة أخرى نحتاج إليه لأن المرضى يحبون أن يروا ويسمعوا. وهذا جزء من العلاقة والعمود الفقري لكل تدخل تشخيصي وعلاجي. وأعتقد أن تغييرات كهذه ممكنة.

السؤال الحقيقي هو كيف نصل إليها. فاليوم يمكن دراسة الطب وأن تصبح طبيبا دون حضور دورة تواصل. وليس هذا في ألمانيا فقط، بل في العالم كله.

سؤال: فلماذا لا يعطى التواصل أهمية أكبر؟ هل بسبب ضيق الوقت؟

الدكتور سيهولي: نعم، إنها مشكلة وقت. لكن إضافة إلى ذلك، ليس الجميع مدركا لمدى أهميته. لو قدمت ندوة عن تقنية جراحية جديدة لامتلأت القاعة بالمشاركين. وعلى العكس، يتطلب تحفيز الناس لحضور دورة في الحديث طاقة كبيرة، لأن الجميع يفكرون: «أستطيع فعل ذلك بالفعل. لماذا أذهب؟ لا حاجة إلى ذهابي» وهكذا يفكرون.

إذا بدأت بالتعبير عنه، مهما كانت الطريقة منهجية، فقد يؤدي أولا إلى زعزعة التوازن. وقد يتبين أنك لا تتواصل بجودة تقارب ما تظن. وإذا لم تكن لديك أدوات للتحسين، يصبح الهروب من ذلك والتعامل مع المواقف الصعبة أسهل.

التواصل موضوع مثل الموت أو الجنس. ونسمع دائما عبارة «لا أحد يتحدث عن هذا» وهذا ما نسمعه. ومن الواضح أن أحدا لا يتحدث عنه. والسبب بسيط نسبيا: لأنه لا يمكن تفويضه، ولا توجد بنية له. لو كان في عيادتك معالج جنسي، لكان من السهل طرح الموضوع. لكن لو اضطررت إلى الحديث عنه بنفسك دون معرفة كيفية الإجابة عن الأسئلة، لفضلت عدم فتح الموضوع. والوضع نفسه ينطبق على إبلاغ الأخبار السيئة.

سؤال: تتعاملون مع موضوع الأخبار السيئة منذ أكثر من20 عاما. وهو في الحقيقة موضوع غير محبب للإنسان. هل كان لديكم سبب خاص للرغبة في مواجهته؟

الدكتور سيهولي: كطبيب شاب، ساعدت في جراحات سرطان صعبة. وخلال ذلك رأيت أن المضاعفات قد تحدث. لكنني رأيت أيضا أن زملائي كثيرا ما لم يزوروا المرضى، ولم يقدموا معلومات كافية عن المضاعفات، وواجهوا صعوبات كبيرة في التواصل معهم.

ثم فكرت أن القدرة على التواصل جزء من كوني جراحا جيدا. فنظمت آنذاك، وأنا طبيب شاب، «أول دورة لإبلاغ الأخبار السيئة» في قسم أمراض النساء. وكنت سمعت أن أولى المقاربات لهذا الموضوع كانت في إنجلترا. وفكرت أننا ينبغي أن ننظم شيئا كهذا في شاريتيه أيضا.

كان أصل الكتاب نتيجة لهذه الدورات. وأثناء البحث والكتابة عن الموضوع، رأيت أن الكتب الإرشادية قليلة جدا، وأن الدراسات العلمية المتعلقة به تكاد تكون معدومة. ولذلك اتضح لي أنه ينبغي تطوير الأدلة المحيطة بالموضوع، فأطلقت مشروعين. أحدهما كان الاستطلاع الموجه إلى الأطباء وطلاب الطب، والآخر بحثا موجها إلى المرضى سيبدأ قريبا.

سؤال: كيف سيكون استطلاع المرضى؟

الدكتور سيهولي: هدفي مقابلة1000 مريضة. ولا تزال التحضيرات النهائية للاستطلاع مستمرة. ونريد معرفة كيفية تعامل المريضات مع الأخبار السيئة التي تلقينها، وما يردنه، وكيف يرين أنهن يمكن أن يصبحن أكثر استعدادا لها.

وطورت لهؤلاء المرضى نوعا من قائمة تحقق. وأريد أن يعلق المرضى عليها سواء وجدوا من المفيد حملها معهم أم لا. هل سيكون المرضى مستعدين لتثقيف أنفسهم أكثر حول التواصل في أكاديمية للمرضى؟ ستبدأ الدراسة قريبا في شاريتيه، وستستمر في أنحاء ألمانيا.

سؤال: كيف يمكنكم كأطباء تحضير أنفسكم لإبلاغ خبر سيئ؟

الدكتور سيهولي: ينبغي أن تسأل نفسك الأسئلة الآتية: هل أنا مستعد؟ هل أستطيع فعل ذلك أيضا؟ كم لدي من الوقت؟ ما أسس الحديث؟ من المهم أن أهيئ نفسي لذلك بوضوح.

كثير من الأطباء، لمثل هذا الحديث، لا يقومون بأي تحضير، ويدخلون في الموضوع دون معرفة من هو المريض، وأين يقع في السياق الاجتماعي الثقافي، وكم سيفهم. وهناك فرق بين أن يعرف الطبيب ما إذا كان المريض مستعدا للموقف أو يريد فقط سماع أن كل شيء على ما يرام بعد الفحص، وبين أن يظن أن عليه فقط إخباره بعشرات الانتشارات في الكبد نقائل هناك فرق بين ذلك وبين اعتقاده ضرورة إخباره بوجودها فقط.

• الخطوة الأولى: «التحضير» و«الوعي». وأتصور هذه المرحلة كما يراجع قافز بالزانة التفاصيل قبل القفز.
• الخطوة الثانية: هي المرحلة التي أستجيب فيها للحديث. وأراقب فيها مشاعر المريض، وأحترمها بالطبع.
• الخطوة الثالثة: كما من المهم الصمت أثناء الحديث والاستماع أكثر من الكلام، ثم محاولة ترجمة ما سمعته وسؤال الشخص المقابل. ماذا يعني هذا لك؟ ما الذي ينبغي توقعه في الخطوة التالية؟
• ومن المهم جدا أيضا بعد الحديث أن ألخص العملية لنفسي وأهيئ نفسي للمحادثة التالية. وهذا نوع من الخوارزمية.

سؤال: منذ متى يتلقى طلاب الطب تدريبا على التواصل أيضا؟

الدكتور سيهولي: نتحسن منذ10 سنوات أخيرة. توجد دورات لغة، بل حتى مرضى محاكاة. ويستخدمون في جامعات كثيرة، ويحاكون الأمراض بجودة عالية جدا. كما يقدمون تغذية راجعة للطلاب. ويكتسب هذا المفهوم اهتماما متزايدا في الجامعات. لكنه لا يزال غير كاف.

لا يمكن التعلم حقا إلا بتحمل المسؤولية وهذا ما أؤمن به. أي إنك إذا تحدثت عن التواصل، لكنك لم تتحمل مسؤولية الأخطاء أو القرارات العلاجية، فلن تكون عملية التعلم قوية وطويلة الأمد بقدر ما تكون عند تحمل هذه المسؤولية.

أرى أن من المهم إدماج تدريب إبلاغ الأخبار السيئة في الحياة العملية بعد التخرج.

سؤال: هل تعتقدون أن الجيل الشاب من العاملين الصحيين يجد طرقا أسهل لإبلاغ الأخبار السيئة؟

الدكتور سيهولي: فكرة أن الجيل الشاب لم يعد يعاني هذه المشكلة خاطئة. بل أعتقد أن أمامه تحديات أكثر لتجاوزها لأنه غير مستعد بما يكفي للتواصل المباشر غير الرقمي. وأخشى أن يتدهور التواصل أكثر، لأننا لم نفكر بعمق في استراتيجيات التواصل المباشر أو الرقمي.

ستكون المقابلات أول خطوة مهمة. وهناك بضعة أمثلة على ذلك. كيف أجري مقابلة مع مريض عبر البريد الإلكتروني أو تطبيق؟ كيف أجري فحصا جيدا بالفيديو أو عبر الإنترنت؟ كيف أبني مفهومي للعلاقة مع المرضى مع أخذ استخدام الوسائط الرقمية في الحسبان؟

كما نخطط لإجراء دراسة حول كيفية التعامل مع الوسائط الرقمية وتأثيرها في علاقة المريض بالطبيب.

سؤال: عندما يتعلق الأمر بتعلم كيفية إبلاغ الأخبار السيئة، ما رأيكم في أنظمة الإرشاد وماذا تعتقدون بشأنها؟

الدكتور سيهولي: نعم، كان ذلك ممكنا دائما من حيث المبدأ، لأننا نتعلم الأفضل دائما من القدوات. وأرى مفهوم المرشد جيدا جدا، لكن ينبغي أن يتجاوز التسلسل الهرمي، ويفضل أن يكون من خارج مجال الشخص نفسه. وإلا فقد تنشأ صراعات. ويستحق النظر أن يكون المرشد عضو فريق من قسم آخر أو تخصص آخر، أو من مؤسسة أخرى.

أما سبب عدم تطور الإرشاد في هذا المجال فهو مسألة الوقت والمال. فبرنامج الإرشاد عمل بحد ذاته، وينبغي أن يكون منظما. ولذلك يجب وجود الموارد المناسبة، وسيحتاج أعضاء الفريق إلى تخصيص وقت له. «من الجيد وجوده»ينبغي الانتقال من ذلك إلى معيار للجودة. وينبغي أن يصبح مفهوم المرشد معيارا للجودة ينبغي أن يصبح كذلك.

سؤال: ناقشنا حتى الآن الأخبار السيئة فقط، لكنكم طورتم أيضا قائمة تحقق بشأن كيفية إبلاغ الأخبار الجيدة وما الذي ينبغي فعله لذلك. فكيف تبدو؟

الدكتور سيهولي: لإبلاغ الأخبار الجيدة توجد 5 قواعد ذهبية توجد هذه القواعد.

• القاعدة1: خصص وقتا للتحضير وزد انتباهك للأخبار الجيدة، مثل النتائج الطبيعية وعدم وجود علامات نكس والاستجابة الجيدة جدا للعلاج.
• القاعدة2: قدم المعلومة أو الرسالة الإيجابية.
• القاعدة3: بعد إيصال الرسالة الرئيسية، امنح مخاطبك وقتا لتقبلها. وتوقف قليلا للتعرف على مشاعرك ومشاعر مريضك.
• القاعدة4: ناقش الجوانب العملية للرسالة الجيدة المقدمة ونتائجها.
• القاعدة5: لا تفوت فرصة الخبر الجيد لك ولمريضك، واستفد منها، مثلا اكتب يوميات أو «احتفل». وتحدث عنها إذا أردت، بما في ذلك مع زملائك ومحيطك الاجتماعي.

وأخيرا، قد يكون وقت إبلاغ الخبر الجيد أفضل وقت أيضا لشرح بعض المخاطر المحتملة أو الأخبار السيئة. فمثلا، لدى مريض بسرطان متقدم، لا تضمن الاستجابة الجيدة للعلاج المطبق حاليا نجاح العلاجات المستقبلية أو استمرار الحال هكذا دائما. بل يعرف الأطباء في بعض الحالات أن خطر تطور مقاومة السرطان للعلاج بمرور الوقت مرتفع. وبالمثل، لا يعني انتهاء علاج سرطان مبكر أن خطر نكسه أصبح صفرا. ولذلك تعد لحظات إبلاغ الأخبار الجيدة وقتا مناسبا أيضا لفهم الحالة بصورة أفضل، وذكر المخاطر المستقبلية، والتشديد على أهمية المتابعة.