Tıpta ve Onkolojide Kötü – ve Tabii ki İyi – Haber Verme Sanatı Üzerine

Her hekim hastalarına bazen kötü haber vermek zorunda kalabilir. Ancak kötü haber en iyi şekilde nasıl verebilir?

Almanya, Berlin’deki Jinekoloji Kliniği ve Cerrahi Onkoloji Merkezi yöneticisi Dr. Jalid Sehouli, 20 yıldan daha fazla bir süredir bu sorun ile ilgileniyor. Konu üzerine hekimler ve tıp öğrencileri arasında geniş bir araştırması (How to Break Bad News) bulanan Dr. Sehouli’nin aynı zaman da bir de kitabı (Von der Kunst, schlechte Nachrichten zu überbringen= Kötü Haber Verme Sanatı) var. İşte konunun uzmanı ile yapılan Medscape Medical News’in yaptığı röportajın çevirisi:

Soru: Kötü haberler konusunda 1300 hekim ve tıp öğrencisi ile anket yaptınız. Çalışmanızın ana bulguları nelerdir?

Dr. Sehouli: Ankete katılanların çoğu, ilgili kötü haber verme tekniklerini öğrenmeme eğiliminde oldukları için kötü haber vermekte zorlandıklarını belirtti. Ayrıca bu konuda yapılandırılmış iyi bir eğitimleri yoktu. Ancak genel olarak bu konu ile ilgilenmeye hazır olduklarını da belirttiler. Ankete katılanların kötü haber vermekten korktukları da oldukça netti.

Soru: Çalışmanızda, ankete katılan hekimlerin sadece %31,2'si uygun iletişim becerilerini öğrendiğini belirtti. Bu oran sizi şaşırttı mı?

Dr. Sehouli: Öncelikle, ankete katılan hekimlerin bu kadar dürüst olması, harika. Ancak yine de oranın çok daha az olduğunu düşünüyorum. Bunu ne çalışma sırasında ne de yüksek öğrenim sırasında, ki bu tıp eğitiminde olan bir şey değildir, ölçmek mümkün değildir. Bunun için çok fazla özdüşünüme (kendi üzerinden düşünmeye) ihtiyaç vardır.

Bu dürüstlük beni, "Tamam, eğer biri bir sorunu dile getirirse o zaman bu, çalışmak için iyi bir temeldir" demeye teşvik etti. Ankete katılan herkes, "Bununla ilgili bir sorunumuz yok" deseydi, o zaman bu insanlara ulaşmak mümkün olmadığı için her şeyi farklı görürdüm. Bu itirafı çok sesli bir yardım çığlığı olarak görüyorum.

Soru: Kötü haberi veren ile bu tür haberleri alan kişi arasındaki ayrımın çok basit olduğunu söylediniz. Ne ölçüde?

Dr. Sehouli: İnsanların kendilerini bu klişeden kurtarmaları gerekiyor. Bunun nedeni, birisi zor veya kötü bir haber verdiği gibi aynı zaman da alıcıdır da. Ayrıca kötü haberi alan kişi aynı zamanda da bu haberi aktaracak olan kişidir, çünkü eşine veya çocuklarına da söylemesi gerekecektir.

Yani bu durum, bu rolün her zaman çift yönlü ve eş zamanlı olduğu anlamına gelmektedir. Bunun öncelikle insanlar tarafından iyice anlaşılması gereklidir.

Soru: Başarılı bir iletişim, hekim ve hasta memnuniyeti için ne kadar önemlidir?

Dr. Sehouli: Sağlık açısından bakıldığında, bu tamamen alıcı olan hastalarla ilgilidir. Bu nedenle, memnuniyet önemli bir rol oynar. Ama aynı zamanda hasta güvenliğiyle de ilgilidir. Hastayla daha iyi iletişim kurulması, bu hastanın daha iyi hazırlanmasını ve herhangi komplikasyon ortaya çıkarsa, başa çıkması gereken daha az sorun yaşamasını destekler.

İkinci bir bakış açısında da hekim iyi bir tartışmayı anlamlı ve ilişkiyi güçlendiren bir tartışma olarak görmektedir. Bizler sosyal etkileşim yoluyla yaşayan sosyal bireyleriz. Demek ki problemlerin çok olduğu bir alanda iletişim sorunu yaşayan hekimlerin – ki ben de bu durumu ekibimle yaşadım – ömrü çok uzun değil diye düşünüyorum. İşleyen bir iletişim ve dolayısıyla daha güçlü ilişkiler olsaydı, çok daha az tükenmişlik göreceğimize inanıyorum.

Soru: İyi iletişim becerileri için bir standart olmalı mı?

Dr. Sehouli: Bu, toplumda kendimize sormamız gereken bir soru. Ben bir iletişim standardının olması gerektiğine inanıyorum. Bir yandan, empatiyi kaybetmeden profesyonelliği sürdürmek için kendimizi koruma nedenleriyle buna ihtiyacımız var. Öte yandan da hastaların görülmeyi ve duyulmayı sevmelerinden dolayı buna ihtiyacımız var. Bu ilişkinin bir parçasıdır ve her tanı ve tedavi müdahalesinin bel kemiğidir. Bu tür değişikliklerin mümkün olduğunu düşünüyorum.

Asıl soru, onlara nasıl ulaşacağımızdır. Günümüzde iletişim kursuna gitmeden tıp okunuyor ve hekim olabiliyorsunuz. Bu sadece Almanya'da değil, tüm dünyada böyle.

Soru: Öyleyse neden iletişime daha fazla önem verilmiyor? Zaman sıkıntısından dolayı mı?

Dr. Sehouli: Evet, zamandan kaynaklı bir sorundur. Ancak yine de ek olarak herkes bunun ne kadar önemli olduğunun farkında değildir. Yeni bir cerrahi teknik üzerine bir seminer verecek olsam, oda katılımcılarla dolup taşardı. Aksine, insanları konuşma kursuna katılmaya motive etmek için çok fazla enerji gerekir, çünkü herkes, "Bunu zaten yapabilirim. Neden gideyim? Gitmeme gerek yok" diye düşünür.

Dile getirmeye başlarsam, ne kadar metodik olursa olsun, ilk önce dengeyi bozmaya yol açabilir. Neredeyse düşündüğünüz kadar iyi iletişim kuramadığınız ortaya çıkabilir. Geliştirecek araçlara sahip değilseniz, bundan kaçmak ve zor durumlarla uğraşmak daha kolay olur.

İletişim, ölüm ya da cinsellik gibi bir konudur. Her zaman "kimse bundan bahsetmiyor" sözünü duyarız. Kimsenin bundan bahsetmediği açıktır. Nedeni ise nispeten basittir: çünkü devredilemez ve bunun için bir yapı yoktur. Kliniğinizde bir cinsel terapistiniz olsaydı, konuyu gündeme getirmeniz kolay olurdu. Ancak, sorulara nasıl cevap vereceğinizi bilmeden bunun hakkında kendiniz konuşmak zorunda kalsaydınız, o zaman konuyu açmamayı tercih ederdiniz. Kötü haberlerin iletilmesinde de durum aynıdır.

Soru: 20 yılı aşkın süredir kötü haber konusuyla uğraşıyorsunuz. Bu aslında, insana sempatik gelmeyen bir konudur. Yüzleşmek istemenizin özel bir nedeni var mıydı?

Dr. Sehouli: Genç bir doktor olarak, zor kanser ameliyatlarına yardımcı oldum. Bunu yaparken, komplikasyonların olabileceğini gördüm. Ancak meslektaşlarımın sık sık hastaları ziyaret etmediklerini, komplikasyonlar hakkında yeterince bilgi vermediklerini ve onlarla iletişim kurmakta büyük zorluklar yaşadıklarını da gördüm.

Sonra düşündüm ki, benim için iyi bir cerrah olmanın bir parçası da iletişim kurabilmektir. O zamanlar genç bir doktor olarak jinekoloji bölümünde “ilk kötü haber verme kursunu” düzenledim. Bu konu üzerine yapılan ilk yaklaşımların İngiltere'de olduğunu duymuştum. Charité'de de böyle bir şey ayarlamamız gerektiğini düşündüm.

Kitabın aslı, bu kursların bir sonucuydu. Konu üzerine araştırmalar yaparken ve yazarken, aslında çok az rehber kitap olduğu ve konuyla ilgili neredeyse hiç bilimsel çalışmanın yapılmamış olduğunu gördüm. Bu nedenle, konuyu çevreleyen kanıtların geliştirilmesi gerektiği, benim için artık netleşmişti ve bunun üzerine iki proje başlattım. Bunlardan biri hekimler ve tıp öğrencilerine yönelik olan anketti. Diğeri ise kısa süre içinde başlayacak olan hastalara yönelik bir araştırmaydı.

Soru: Hasta anketiniz nasıl olacak?

Dr. Sehouli: Amacım 1000 kadın hasta ile röportaj yapmak. Anket için son hazırlıklar devam ediyor. Kadın hastaların aldığı kötü haberlerle nasıl başa çıktıklarını, ne istediklerini ve kendilerine göre buna nasıl daha iyi hazır olabileceklerini bilmek istiyoruz.

Ve bu hastalar için bir tür kontrol listesi geliştirdim. Hastaların yanlarında böyle bir kontrol listesi bulundurmayı yararlı bulup bulmadıklarına bakılmaksızın bu kontrol listesi hakkında yorum yapmalarını istiyorum. Hastalar, bir hasta akademisinde iletişim konusu üzerine kendilerini daha fazla eğitmek için hazır olacaklar mı? Çalışma yakında Charité'de başlayacak ve ülke çapında Almanya genelinde devam edecek.

Soru: Bir doktor olarak kendinizi kötü bir haber vermek üzerine nasıl hazırlayabilirsiniz?

Dr. Sehouli: Kendinize şu soruları sormalısınız: Hazır mıyım? Ben de yapabilir miyim? Ne kadar zamanım var? Konuşmanın temelleri nelerdir? Kendimi buna açıkça hazırlamam önemli.

Pek çok hekim böyle bir konuşma için hiçbir hazırlık yapmıyor, hastanın kim olduğunu, hastanın sosyo-kültürel bağlamda nerede olduğunu, hastanın ne kadarını anlayacağını bilmeden konuya giriyor. Hekimin, hastanın duruma hazırlıklı olup olmadığı veya muayeneden sonra hastanın sadece her şeyin yolunda olduğunu duymak istediğini bilmesi ile hastaya sadece onlarca karaciğer metastazı olduğunu söylemesi gerektiğini düşünmesi arasında fark vardır.

• İlk adım: "Hazırlık" ve "farkındalık". Bu aşamayı, sırık ile atlayan bir kişinin, atlamadan önce ayrıntıları gözden geçirmesi gibi düşünüyorum.
• İkinci adım: Konuşmaya nasıl tepki verdiğim aşamadır. Bu aşamada hastanın duygularını gözlemlerim ve tabii ki saygı duyarım.
• Üçüncü adım: Ayrıca konuşmada sessiz kalmak ve konuşmaktan çok dinlemek önemlidir, sonra da duyduklarını tercüme etmeye çalışmak ve karşıdaki kişiye sormak. Bu sizin için ne anlama geliyor? Bir sonraki adımda neler beklemeli?
• Konuşmadan sonra da kendi kendime süreci özetlemem ve bir sonraki sohbete kendimi hazırlamam da oldukça önemlidir. Bu bir tür algoritmadır.

Soru: Ne zamandan beri tıp öğrencilerine iletişim konusunda da eğitim veriliyor?

Dr. Sehouli: Son 10 yıldır daha iyiye gidiyoruz. Dil kursları var. Simülasyon hastalar bile var. Birçok üniversitede kullanılıyor ve hastalıkları çok yüksek kalitede simüle ediyor. Ayrıca öğrencilere geri bildirim de veriyorlar. Bu kavram üniversitelerde giderek daha fazla ilgi görmektedir. Ama yine de yeterli değil.

Sadece sorumluluk alarak gerçekten öğrenebileceğinize inanıyorum. Bu, eğer iletişimden bahsediyorsanız ancak hatalardan veya tedavi kararlarından dolayı sorumluluk almıyorsanız, öğrenme sürecinin bu sorumluluğu üstlenmeniz gerektiği kadar güçlü ve uzun süreli olmadığı anlamına gelir.

Kötü haber verme eğitiminin, mezuniyet sonrası çalışma hayatına entegre edilmesinin önemli olduğunu düşünüyorum.

Soru: Genç nesil sağlık personellerinin kötü haberleri verme konusunda daha kolay yollar bulduklarını düşünüyor musunuz?

Dr. Sehouli: Genç neslin artık bu sorunu yaşamadığı fikri yanlış. Tam tersine, analog iletişime yeterince hazırlıklı olmadıkları için genç neslin üstesinden gelmesi gereken daha fazla zorluk olduğunu düşünüyorum. İletişimin daha da kötüleşmesinden korkuyorum. Çünkü analog veya dijital iletişim stratejileri üzerine iyice düşünmedik.

İlk önemli adım görüşmeler olacaktır. Bunun birkaç örneği var. Bir hasta ile mailleşerek – veya bir uygulama aracılığı ile – nasıl bir görüşme yürütebilirim? İyi bir görüntülü / online muayeneyi nasıl yapabilirim? Hasta ilişkileri konseptimi dijital medya kullanımını göz önünde bulundurarak nasıl oluştururum?

Ek olarak dijital medyanın nasıl ele alınacağı üzerine ve dijital medyanın hasta-hekim ilişkisine etkisini konu alan bir çalışma yapmayı planlıyoruz.

Soru: Kötü haberlerin nasıl verileceğini öğrenmek söz konusu olduğunda, mentör sistemleri hakkında ne düşünüyorsunuz?

Dr. Sehouli: Evet, prensipte bu her zaman mümkün olurdu, çünkü en iyi olanı hep rol modellerden öğreniriz. Bir mentor kavramını çok iyi bulurdum, ancak hiyerarşiyi aşan bir mentor olmalı ve en iyi ihtimalle kendi alanı dışından bir mentor olmalıdır. Aksi takdirde, çatışmalar gelişebilir. Başka bir bölümden, başka bir disiplinden bir ekip üyesi veya başka bir kurumdan bir mentör dikkate almaya değer olacaktır.

Bu konuda mentörlüğün gelişmemesinin nedeni ise zaman ve para meselesidir. Bir mentör programı kendi başına bir iştir. Yapılandırılmış olmalıdır. Bu nedenle, uygun kaynaklar olması gerekir. Ekip üyelerinin bunun için zaman ayırması gerekecektir. "Olsa iyi olur"dan kalite kriterine geçiş yapılmalıdır. Mentör kavramı bir kalite kriteri haline gelmelidir.

Soru: Şimdiye kadar sadece kötü haberleri tartıştık, ancak aynı zamanda iyi haberlerin nasıl verilmesi gerektiğine dair bir kontrol listesi de geliştirdiniz. Peki bu neye benziyor?

Dr. Sehouli: İyi haber verme için 5 altın kural vardır.

• Kural 1: Hazırlanmaya zaman ayırın ve iyi haberlere (örneğin, normal bulgular, nüks belirtilerinin olmaması ve tedaviye çok iyi yanıt gibi) dikkatinizi artırın.
• Kural 2: Olumlu bilgiyi veya mesajı verin.
• Kural 3: Ana mesajı ilettikten sonra, muhatabınıza bunu kabul etmesi için zaman tanıyın. Kendinizin ve hastanızın duygularını tanımak için duraklayın.
• Kural 4: Verilen iyi mesajın kullanışlı yönlerini ve sonuçlarını tartışın.
• Kural 5: Kendiniz ve hastanız için iyi haber fırsatını kaçırmayın ve bunu kullanın (örneğin, bir günlük tutun veya "kutlayın"). İsterseniz meslektaşlarınız ve sosyal çevreniz de dahil olmak üzere bunun hakkında konuşun.

Son olarak iyi haber verme zamanı, bazı potansiyel riskleri / kötü haberleri anlatmak için de en iyi zaman olabilir. Örneğin ileri evre kansere sahip bir hastada, mevcut uygulanan tedaviye iyi yanıt olması, gelecekteki tedavilerin başarısını ve bu durumun hep böyle gideceğini garanti etmez. Hatta bazı durumlarda doktorlar, kanserin tedaviye zamanla direnç geliştirme riskinin yüksek olduğunu bilirler. Benzer şekilde, erken evre bir kanser için tedavinin bitmesi, kanserin tekrarlama riskinin sıfırlandığı anlamına gelmez. Bu nedenle iyi haber verme anları, durumun daha iyi anlaşılması, gelecekteki risklerden bahsedilmesi ve takibin öneminin vurgulanması için de uygun bir zamandır.