Despre arta de a comunica vești proaste — și, desigur, bune — în medicină și oncologie

Orice medic poate fi nevoit uneori să comunice vești proaste. Dar cum le poate transmite cât mai bine?

Dr. Jalid Sehouli, directorul Clinicii de Ginecologie și Centrului de Oncologie Chirurgicală din Berlin, Germania, se ocupă de problemă de peste 20 de ani. A realizat un studiu amplu la medici și studenți (How to Break Bad News) și a scris o carte (Von der Kunst, schlechte Nachrichten zu überbringen = Arta de a comunica vești proaste). Iată traducerea interviului realizat cu specialistul de Medscape Medical News:

Întrebare: Ați chestionat 1300 de medici și studenți despre veștile proaste. Care sunt principalele constatări?

Dr. Sehouli: Majoritatea au spus că le este greu să comunice vești proaste deoarece tind să nu învețe tehnicile necesare. Nu avuseseră nici o pregătire structurată bună. Totuși, s-au declarat, în general, dispuși să se ocupe de subiect. Era foarte clar și că le era frică să comunice vești proaste.

Întrebare: Doar 31,2% dintre medici au spus că învățaseră abilități adecvate de comunicare. V-a surprins proporția?

Dr. Sehouli: Este minunat că au fost atât de sinceri. Totuși, cred că proporția este chiar mai mică. Nu poate fi măsurată nici în timpul muncii, nici în învățământul superior, unde aceasta nu face parte din formarea medicală. Este nevoie de multă autoreflecție.

Sinceritatea aceasta a fost încurajatoare. Am spus: "Dacă cineva exprimă o problemă, aceasta este o bază bună de lucru." Dacă toți ar fi spus "Nu avem nicio problemă cu asta", aș fi privit altfel lucrurile, fiindcă nu i-aș fi putut aborda. Văd această recunoaștere ca pe un strigăt puternic de ajutor.

Întrebare: Ați spus că distincția dintre cel care dă vestea proastă și cel care o primește este prea simplă. În ce sens?

Dr. Sehouli: Oamenii trebuie să iasă din acest clișeu. Cel care transmite o veste grea este și receptor. Iar cel care o primește o va transmite la rândul său, de exemplu partenerului sau copiilor.

Așadar, rolul este întotdeauna bidirecțional și simultan. Acest lucru trebuie înțeles bine în primul rând.

Întrebare: Cât contează comunicarea reușită pentru satisfacția medicului și pacientului?

Dr. Sehouli: Din perspectiva sănătății, vorbim despre pacienții care primesc informația. Satisfacția contează, dar și siguranța pacientului. Comunicarea mai bună îl pregătește mai bine și reduce problemele pe care trebuie să le gestioneze dacă apar complicații.

Din cealaltă perspectivă, medicul percepe o conversație bună ca pe una semnificativă, care întărește relația. Suntem ființe sociale care trăiesc prin interacțiune. Cred că medicii cu dificultăți de comunicare într-un domeniu cu multe probleme, lucru trăit și de mine în echipă, nu rezistă mult. Cred că o comunicare funcțională și relații mai puternice ar însemna mult mai puțin burnout.

Întrebare: Ar trebui să existe un standard pentru comunicarea bună?

Dr. Sehouli: Este o întrebare pentru întreaga societate. Cred că trebuie un standard. Pe de o parte, pentru a ne proteja și a rămâne profesioniști fără a pierde empatia. Pe de altă parte, pacienților le place să fie văzuți și auziți. Este parte a relației și fundamentul oricărui diagnostic și tratament. Cred că schimbările sunt posibile.

Întrebarea este cum ajungem la ele. Astăzi poți termina medicina și deveni medic fără un curs de comunicare. Nu doar în Germania, ci în întreaga lume.

Întrebare: De ce nu se acordă mai multă importanță comunicării? Din lipsă de timp?

Dr. Sehouli: Da, timpul este o problemă. Dar nici toată lumea nu realizează importanța. Un seminar despre o nouă tehnică chirurgicală ar umple sala. În schimb, trebuie multă energie pentru a motiva oamenii să participe la un curs de conversație, fiindcă fiecare crede: "Știu deja să fac asta. De ce să merg? Nu este nevoie." Acesta este raționamentul lor.

Când încep să discut subiectul, oricât de metodic, se poate produce inițial un dezechilibru. Poate ieși la iveală că nu comunici atât de bine cum credeai. Fără instrumente de îmbunătățire, este mai ușor să fugi de asta și să te ocupi de situații dificile.

Comunicarea este un subiect ca moartea sau sexualitatea. Auzim mereu "nimeni nu vorbește despre asta". Este evident și motivul este relativ simplu: nu poate fi delegată și nu există o structură. Dacă ai avea un terapeut sexual în clinică, ar fi ușor să aduci vorba. Dacă ar trebui să discuți singur, fără să știi cum să răspunzi, ai prefera să nu deschizi subiectul. La fel este cu transmiterea veștilor proaste.

Întrebare: Vă ocupați de veștile proaste de peste 20 de ani. Nu este un subiect plăcut. Ați avut un motiv special să îl abordați?

Dr. Sehouli: Ca medic tânăr am asistat la operații oncologice dificile și am văzut că pot apărea complicații. Am observat și că unii colegi nu vizitau des pacienții, nu îi informau suficient despre complicații și aveau mari dificultăți să comunice cu ei.

Am considerat că a comunica face parte din a fi un chirurg bun. Ca medic tânăr, am organizat în ginecologie „primul curs de comunicare a veștilor proaste”. Auzisem de abordări inițiale din Anglia și credeam că trebuie organizat ceva similar la Charité.

Cartea a rezultat din aceste cursuri. Cercetând și scriind, am văzut că existau foarte puține ghiduri și aproape nicio cercetare științifică. Era clar că trebuie dezvoltate dovezile. Am început două proiecte: sondajul la medici și studenți și un studiu la pacienți, care urma să înceapă curând.

Întrebare: Cum va arăta sondajul la pacienți?

Dr. Sehouli: Vreau să intervievez 1000 de paciente. Pregătirile finale ale chestionarului continuă. Vrem să aflăm cum gestionează veștile proaste, ce își doresc și cum cred că ar putea fi mai bine pregătite.

Am dezvoltat și o listă de verificare pentru paciente și vreau comentariile lor, indiferent dacă o consideră utilă. Ar fi dispuse să învețe mai mult despre comunicare într-o academie a pacienților? Studiul va începe curând la Charité și va continua în întreaga Germanie.

Întrebare: Cum se poate pregăti un medic să comunice o veste proastă?

Dr. Sehouli: Trebuie să vă întrebați: Sunt pregătit? Pot face asta? Cât timp am? Care sunt bazele conversației? Este important să mă pregătesc explicit.

Mulți medici nu fac nicio pregătire și încep fără să știe cine este pacientul, contextul sociocultural și cât poate înțelege. Este o diferență între a ști dacă pacientul este pregătit sau vrea doar să audă că totul este bine și a crede că trebuie doar să îi spui că are zeci de metastaze hepatice.

• Primul pas: "Pregătire" și "conștientizare". Îl văd ca pe momentul în care un săritor cu prăjina verifică detaliile înainte de salt.
• Al doilea pas: Cum reacționez în conversație. Observ emoțiile pacientului și, desigur, le respect.
• Al treilea pas: Este important să păstrăm și tăcerea, să ascultăm mai mult decât vorbim, apoi să încercăm să interpretăm ce am auzit și să întrebăm: Ce înseamnă acest lucru pentru dumneavoastră? La ce ar trebui să ne așteptăm în pasul următor?
• După discuție, trebuie să rezum singur procesul și să mă pregătesc pentru următoarea conversație. Este un fel de algoritm.

Întrebare: De când primesc studenții la medicină instruire în comunicare?

Dr. Sehouli: În ultimii 10 ani, situația se îmbunătățește. Există cursuri și chiar pacienți simulați, utilizați în multe universități. Ei reproduc bolile foarte bine și oferă feedback studenților. Conceptul atrage tot mai mult interes, dar încă nu este suficient.

Cred că înveți cu adevărat numai asumându-ți responsabilitatea. Dacă vorbești despre comunicare fără să răspunzi pentru greșeli sau decizii terapeutice, procesul de învățare nu este atât de puternic și durabil ca atunci când trebuie să îți asumi responsabilitatea.

Cred că instruirea pentru comunicarea veștilor proaste trebuie integrată în viața profesională după absolvire.

Întrebare: Credeți că generația tânără de personal medical găsește modalități mai ușoare de a comunica vești proaste?

Dr. Sehouli: Ideea că generația tânără nu mai are această problemă este greșită. Dimpotrivă, are mai multe provocări, fiind insuficient pregătită pentru comunicarea analogică. Mă tem că aceasta se va deteriora, deoarece nu am reflectat suficient asupra strategiilor analogice și digitale.

Un prim pas important îl reprezintă interviurile. Există câteva exemple. Cum pot conversa cu un pacient prin e-mail sau aplicație? Cum pot face o consultație video sau online bună? Cum îmi dezvolt conceptul relației cu pacientul ținând cont de mediile digitale?

Plănuim și un studiu despre gestionarea mediilor digitale și influența lor asupra relației medic-pacient.

Întrebare: Pentru învățarea comunicării veștilor proaste, ce credeți despre sistemele de mentorat?

Dr. Sehouli: În principiu, este posibil, deoarece învățăm cel mai bine de la modele. Ar fi un concept foarte bun, dar mentorul trebuie să depășească ierarhia și, ideal, să fie din afara propriului domeniu. Altfel pot apărea conflicte. Merită luat în calcul un coleg din alt departament sau disciplină ori un mentor din altă instituție.

Mentoratul nu se dezvoltă din cauza timpului și banilor. Programul este un proiect în sine și trebuie structurat. Sunt necesare resurse adecvate și timp alocat de membrii echipei. "Ar fi bine să existe" trebuie transformat într-un criteriu de calitate. Mentoratul trebuie să devină un criteriu de calitate.

Întrebare: Până acum am discutat doar veștile proaste, dar ați creat o listă și despre comunicarea veștilor bune. Cum arată aceasta?

Dr. Sehouli: Pentru veștile bune există 5 reguli de aur.

• Regula 1: Alocați timp pregătirii și acordați atenție veștilor bune, precum rezultate normale, absența semnelor de recidivă și răspuns foarte bun la tratament.
• Regula 2: Transmiteți informația sau mesajul pozitiv.
• Regula 3: După mesajul principal, oferiți interlocutorului timp să îl accepte. Opriți-vă pentru a recunoaște propriile emoții și pe cele ale pacientului.
• Regula 4: Discutați aspectele utile și consecințele veștii bune.
• Regula 5: Nu pierdeți ocazia veștii bune pentru dumneavoastră și pacient. Folosiți-o, de exemplu prin jurnal sau „sărbătorire”. Dacă doriți, vorbiți și cu colegii și cercul social.

Momentul veștii bune poate fi și cel mai potrivit pentru a explica riscuri sau vești potențial nefavorabile. De exemplu, un răspuns bun la tratament în cancerul avansat nu garantează succesul terapiilor viitoare sau menținerea situației. Uneori, medicii știu că riscul rezistenței este mare. Similar, încheierea tratamentului pentru un cancer precoce nu înseamnă că riscul recidivei a devenit nul. Veștile bune pot fi un moment potrivit pentru o înțelegere mai bună, discutarea riscurilor viitoare și sublinierea importanței urmăririi.