Über die Kunst, in Medizin und Onkologie schlechte – und natürlich auch gute – Nachrichten zu überbringen

Jeder Arzt muss seinen Patienten gelegentlich schlechte Nachrichten überbringen. Doch wie gelingt das am besten?

Dr. Jalid Sehouli, Leiter der Klinik für Gynäkologie und des Zentrums für operative Onkologie in Berlin, Deutschland, beschäftigt sich seit mehr als 20 Jahren mit dieser Frage. Er hat dazu eine umfangreiche Untersuchung unter Ärzten und Medizinstudierenden durchgeführt (How to Break Bad News) und auch ein Buch geschrieben (Von der Kunst, schlechte Nachrichten zu überbringen (= Die Kunst des Überbringens schlechter Nachrichten)). Hier folgt die Übersetzung des Interviews, das Medscape Medical News mit dem Experten zu diesem Thema geführt hat:

Frage: Sie haben 1300 Ärzte und Medizinstudierende zum Überbringen schlechter Nachrichten befragt. Was waren die wichtigsten Ergebnisse Ihrer Studie?

Dr. Sehouli: Die meisten Befragten gaben an, dass ihnen das Überbringen schlechter Nachrichten schwerfällt, weil sie dazu neigen, die entsprechenden Techniken nicht zu erlernen. Außerdem fehlte ihnen eine gute, strukturierte Ausbildung dazu. Grundsätzlich erklärten sie sich jedoch bereit, sich mit dem Thema zu beschäftigen. Sehr deutlich wurde auch, dass die Befragten Angst davor hatten, schlechte Nachrichten zu überbringen.

Frage: In Ihrer Studie gaben nur 31,2% der befragten Ärzte an, angemessene Kommunikationsfähigkeiten erlernt zu haben. Hat Sie dieser Anteil überrascht?

Dr. Sehouli: Zunächst einmal ist es großartig, dass die befragten Ärzte so ehrlich waren. Dennoch glaube ich, dass der tatsächliche Anteil noch viel geringer ist. Das lässt sich weder im Arbeitsalltag noch im Studium messen; es ist ja kein Bestandteil der medizinischen Ausbildung. Dafür ist sehr viel Selbstreflexion erforderlich.

Diese Ehrlichkeit hat mich zu der Aussage ermutigt: „Gut, wenn jemand ein Problem anspricht, ist das eine gute Grundlage, um daran zu arbeiten.“ Hätten alle Befragten gesagt: „Wir haben damit kein Problem“, würde ich die Sache ganz anders sehen, weil man diese Menschen dann nicht erreichen könnte. Ich betrachte dieses Eingeständnis als einen sehr lauten Hilferuf.

Frage: Sie haben gesagt, die Unterscheidung zwischen dem Überbringer einer schlechten Nachricht und ihrem Empfänger sei zu einfach. Inwiefern?

Dr. Sehouli: Die Menschen müssen sich von diesem Klischee lösen. Denn wer eine schwierige oder schlechte Nachricht überbringt, ist zugleich auch Empfänger. Und wer eine schlechte Nachricht erhält, wird sie ebenfalls weitergeben müssen, etwa an den Partner oder die Kinder.

Das bedeutet, dass diese Rolle immer wechselseitig und gleichzeitig besteht. Das müssen die Menschen zunächst wirklich verstehen.

Frage: Wie wichtig ist eine gelungene Kommunikation für die Zufriedenheit von Ärzten und Patienten?

Dr. Sehouli: Aus gesundheitlicher Sicht geht es ganz um die Patienten als Empfänger. Deshalb spielt Zufriedenheit eine wichtige Rolle. Zugleich geht es um Patientensicherheit. Eine bessere Kommunikation hilft dem Patienten, besser vorbereitet zu sein und im Fall von Komplikationen weniger Probleme bewältigen zu müssen.

Aus einer zweiten Perspektive betrachtet der Arzt ein gutes Gespräch als sinnvoll und als Stärkung der Beziehung. Wir sind soziale Wesen, die vom sozialen Austausch leben. Deshalb denke ich, dass Ärzte, die in einem sehr problembelasteten Bereich Kommunikationsschwierigkeiten haben – das habe ich selbst mit meinem Team erlebt –, nicht lange durchhalten. Bei einer funktionierenden Kommunikation und damit stärkeren Beziehungen würden wir meines Erachtens viel weniger Burn-out sehen.

Frage: Sollte es einen Standard für gute Kommunikationsfähigkeiten geben?

Dr. Sehouli: Diese Frage müssen wir uns als Gesellschaft stellen. Ich glaube, dass es einen Kommunikationsstandard geben sollte. Einerseits brauchen wir ihn zum Selbstschutz, um professionell zu bleiben, ohne unsere Empathie zu verlieren. Andererseits brauchen wir ihn, weil Patienten gesehen und gehört werden möchten. Das gehört zur Beziehung und bildet das Rückgrat jeder diagnostischen und therapeutischen Maßnahme. Ich halte solche Veränderungen für möglich.

Die eigentliche Frage ist, wie wir sie erreichen. Heute kann man Medizin studieren und Arzt werden, ohne einen Kommunikationskurs zu besuchen. Das ist nicht nur in Deutschland so, sondern weltweit.

Frage: Warum wird der Kommunikation dann nicht mehr Bedeutung beigemessen? Liegt es an Zeitmangel?

Dr. Sehouli: Ja, es ist ein Zeitproblem. Darüber hinaus ist aber auch nicht jedem bewusst, wie wichtig das Thema ist. Wenn ich ein Seminar über eine neue Operationstechnik anbieten würde, wäre der Raum überfüllt. Dagegen kostet es sehr viel Energie, Menschen zur Teilnahme an einem Gesprächskurs zu motivieren, weil jeder denkt: „Das kann ich doch schon. Warum soll ich hingehen? Ich brauche das nicht.“

Wenn ich es anspreche, kann das zunächst das Gleichgewicht stören, ganz gleich, wie methodisch ich vorgehe. Vielleicht stellt sich heraus, dass man bei Weitem nicht so gut kommuniziert, wie man glaubt. Fehlen die Mittel, sich zu verbessern, ist es leichter, dem auszuweichen und sich mit schwierigen Situationen irgendwie durchzuschlagen.

Kommunikation ist ein Thema wie Tod oder Sexualität. Wir hören immer wieder: „Niemand spricht darüber.“ Offensichtlich spricht niemand darüber. Der Grund ist relativ einfach: Man kann es nicht delegieren, und es gibt dafür keine Struktur. Hätte Ihre Klinik einen Sexualtherapeuten, könnten Sie das Thema leicht ansprechen. Müssten Sie jedoch selbst darüber sprechen, ohne zu wissen, wie Sie die Fragen beantworten sollen, würden Sie es lieber gar nicht erst anschneiden. Mit dem Überbringen schlechter Nachrichten ist es genauso.

Frage: Sie beschäftigen sich seit über 20 Jahren mit schlechten Nachrichten. Das ist eigentlich kein angenehmes Thema. Gab es einen besonderen Grund, sich damit auseinandersetzen zu wollen?

Dr. Sehouli: Als junger Arzt habe ich bei schwierigen Krebsoperationen assistiert. Dabei sah ich, dass Komplikationen auftreten können. Ich sah aber auch, dass Kollegen die Patienten häufig nicht besuchten, sie unzureichend über Komplikationen informierten und große Schwierigkeiten hatten, mit ihnen zu kommunizieren.

Da dachte ich: Ein guter Chirurg zu sein bedeutet für mich auch, kommunizieren zu können. Als junger Arzt organisierte ich damals in der Gynäkologie den „ersten Kurs zum Überbringen schlechter Nachrichten“. Ich hatte gehört, dass es in England erste Ansätze dazu gab, und fand, dass wir so etwas auch an der Charité einrichten sollten.

Das Buch ging im Grunde aus diesen Kursen hervor. Bei meinen Recherchen und beim Schreiben stellte ich fest, dass es nur sehr wenige Ratgeber und fast keine wissenschaftlichen Untersuchungen zu dem Thema gab. Mir wurde klar, dass die Evidenz dazu verbessert werden musste. Deshalb startete ich zwei Projekte. Eines war die Befragung von Ärzten und Medizinstudierenden. Das andere war eine Patientenstudie, die in Kürze beginnen sollte.

Frage: Wie wird Ihre Patientenbefragung aussehen?

Dr. Sehouli: Mein Ziel ist es, 1000 Patientinnen zu befragen. Die letzten Vorbereitungen für die Befragung laufen. Wir möchten wissen, wie die Frauen mit erhaltenen schlechten Nachrichten umgehen, was sie sich wünschen und wie sie sich ihrer Ansicht nach besser darauf vorbereiten könnten.

Dafür habe ich eine Art Checkliste entwickelt. Die Patientinnen sollen sie kommentieren, unabhängig davon, ob sie es hilfreich fänden, eine solche Liste bei sich zu haben. Wären sie bereit, sich in einer Patientenakademie zum Thema Kommunikation weiterzubilden? Die Studie wird bald an der Charité beginnen und anschließend bundesweit in Deutschland fortgesetzt.

Frage: Wie kann man sich als Arzt darauf vorbereiten, schlechte Nachrichten zu überbringen?

Dr. Sehouli: Man sollte sich folgende Fragen stellen: Bin ich bereit? Kann ich das auch? Wie viel Zeit habe ich? Was sind die Grundlagen des Gesprächs? Es ist wichtig, dass ich mich ausdrücklich darauf vorbereite.

Viele Ärzte treffen für ein solches Gespräch überhaupt keine Vorbereitungen und steigen ein, ohne zu wissen, wer der Patient ist, in welchem soziokulturellen Umfeld er lebt und wie viel er verstehen wird. Es macht einen Unterschied, ob der Arzt weiß, ob der Patient auf die Situation vorbereitet ist oder nach der Untersuchung nur hören möchte, dass alles in Ordnung ist, oder ob er lediglich meint, dem Patienten mitteilen zu müssen, dass er Dutzende Lebermetastasen hat.

• Erster Schritt: „Vorbereitung“ und „Bewusstheit“. Ich stelle mir diese Phase so vor wie einen Stabhochspringer, der vor dem Sprung noch einmal die Einzelheiten durchgeht.
• Zweiter Schritt: In dieser Phase geht es darum, wie ich auf das Gespräch reagiere. Ich beobachte dabei die Gefühle des Patienten und respektiere sie selbstverständlich.
• Dritter Schritt: Es ist auch wichtig, im Gespräch still zu sein und mehr zuzuhören als zu reden. Anschließend sollte man versuchen, das Gehörte zu übersetzen, und das Gegenüber fragen: Was bedeutet das für Sie? Was ist als Nächstes zu erwarten?
• Nach dem Gespräch ist es außerdem sehr wichtig, dass ich den Ablauf für mich zusammenfasse und mich auf das nächste Gespräch vorbereite. Das ist eine Art Algorithmus.

Frage: Seit wann erhalten Medizinstudierende auch eine Ausbildung in Kommunikation?

Dr. Sehouli: In den vergangenen 10 Jahren sind wir besser geworden. Es gibt Sprachkurse. Es gibt sogar Simulationspatienten. Sie werden an vielen Universitäten eingesetzt und stellen Erkrankungen sehr realistisch dar. Außerdem geben sie den Studierenden Rückmeldungen. Dieses Konzept findet an den Universitäten immer mehr Beachtung. Trotzdem reicht es noch nicht aus.

Ich glaube, dass man nur wirklich lernen kann, indem man Verantwortung übernimmt. Wenn man also über Kommunikation spricht, aber weder für Fehler noch für Behandlungsentscheidungen Verantwortung trägt, ist der Lernprozess nicht so intensiv und nachhaltig, wie wenn man diese Verantwortung selbst übernehmen muss.

Ich halte es für wichtig, die Schulung im Überbringen schlechter Nachrichten in den Berufsalltag nach dem Studium zu integrieren.

Frage: Glauben Sie, dass die jüngere Generation von Gesundheitsfachkräften leichter Wege findet, schlechte Nachrichten zu überbringen?

Dr. Sehouli: Die Vorstellung, dass die jüngere Generation dieses Problem nicht mehr hat, ist falsch. Im Gegenteil: Ich glaube, dass sie noch größere Herausforderungen bewältigen muss, weil sie auf analoge Kommunikation nicht ausreichend vorbereitet ist. Ich fürchte, die Kommunikation könnte sich sogar verschlechtern. Denn wir haben analoge und digitale Kommunikationsstrategien noch nicht gründlich genug durchdacht.

Gespräche wären der erste wichtige Schritt. Dafür gibt es einige Beispiele. Wie führe ich ein Gespräch mit einem Patienten per E-Mail oder über eine App? Wie gestalte ich eine gute Videosprechstunde oder Online-Untersuchung? Wie entwickle ich mein Konzept für die Patientenbeziehung unter Berücksichtigung digitaler Medien?

Darüber hinaus planen wir eine Untersuchung zum Umgang mit digitalen Medien und zu deren Einfluss auf die Beziehung zwischen Patienten und Ärzten.

Frage: Was halten Sie beim Erlernen des Überbringens schlechter Nachrichten von Mentorensystemen ?

Dr. Sehouli: Ja, grundsätzlich wäre das immer möglich, denn am besten lernen wir von Vorbildern. Ein Mentorenkonzept fände ich sehr gut. Der Mentor sollte allerdings hierarchieübergreifend und möglichst außerhalb des eigenen Fachbereichs tätig sein. Andernfalls können Konflikte entstehen. Ein Teammitglied aus einer anderen Abteilung oder Disziplin oder ein Mentor aus einer anderen Einrichtung wäre eine Überlegung wert.

Dass sich Mentoring in diesem Bereich noch nicht entwickelt hat, ist eine Frage von Zeit und Geld. Ein Mentorenprogramm ist eine eigenständige Aufgabe. Es muss strukturiert sein. Deshalb sind entsprechende Ressourcen nötig. Die Teammitglieder müssten dafür Zeit zur Verfügung haben. Von „wäre schön“ muss der Übergang zu einem Qualitätskriterium gelingen. Das Mentorenkonzept muss ein Qualitätskriterium werden.

Frage: Bislang haben wir nur über schlechte Nachrichten gesprochen. Sie haben aber auch eine Checkliste dafür entwickelt, wie gute Nachrichten überbracht werden sollten. Wie sieht sie aus?

Dr. Sehouli: Für das Überbringen guter Nachrichten gibt es 5 goldene Regeln.

• Regel 1: Nehmen Sie sich Zeit zur Vorbereitung und richten Sie Ihre Aufmerksamkeit verstärkt auf gute Nachrichten, etwa unauffällige Befunde, fehlende Anzeichen eines Rückfalls oder ein sehr gutes Ansprechen auf die Behandlung.
• Regel 2: Übermitteln Sie die positive Information oder Botschaft.
• Regel 3: Geben Sie Ihrem Gegenüber nach der zentralen Botschaft Zeit, sie aufzunehmen. Halten Sie inne, um Ihre eigenen Gefühle und die Ihres Patienten wahrzunehmen.
• Regel 4: Besprechen Sie die praktischen Aspekte und Folgen der guten Nachricht.
• Regel 5: Lassen Sie die Gelegenheit einer guten Nachricht für sich und Ihren Patienten nicht verstreichen, sondern nutzen Sie sie, etwa indem Sie Tagebuch führen oder „feiern“. Sprechen Sie darüber, wenn Sie möchten, auch mit Kollegen und Ihrem sozialen Umfeld.

Schließlich kann der Zeitpunkt einer guten Nachricht auch besonders geeignet sein, mögliche Risiken oder schlechte Nachrichten anzusprechen. Beispielsweise garantiert ein gutes Ansprechen auf die aktuelle Behandlung bei fortgeschrittenem Krebs weder den Erfolg künftiger Behandlungen noch, dass es immer so weitergehen wird. In manchen Situationen wissen Ärzte sogar, dass ein hohes Risiko besteht, dass der Krebs mit der Zeit gegen die Behandlung resistent wird. Ebenso bedeutet der Abschluss einer Behandlung bei Krebs im Frühstadium nicht, dass das Rückfallrisiko auf null gesunken ist. Deshalb eignet sich das Überbringen guter Nachrichten auch dazu, die Situation besser verständlich zu machen, künftige Risiken anzusprechen und die Bedeutung der Nachsorge hervorzuheben.