მედიცინასა და ონკოლოგიაში ცუდი — და, რა თქმა უნდა, კარგი — ამბების შეტყობინების ხელოვნების შესახებ

ყველა ექიმს შეიძლება ზოგჯერ პაციენტისთვის ცუდი ამბის თქმა დასჭირდეს. მაგრამ როგორ შეიძლება ცუდი ამბის საუკეთესო ფორმით შეტყობინება?

გერმანიაში, ბერლინის გინეკოლოგიური კლინიკისა და ქირურგიული ონკოლოგიის ცენტრის ხელმძღვანელი Dr. Jalid Sehouli ამ საკითხს 20 წელზე მეტია სწავლობს. Dr. Sehouli-ს, რომელსაც ექიმებსა და სამედიცინო სტუდენტებში ამ თემაზე ფართო კვლევა (How to Break Bad News) აქვს ჩატარებული, წიგნიც აქვს (Von der Kunst, schlechte Nachrichten zu überbringen = ცუდი ამბების შეტყობინების ხელოვნება). გთავაზობთ ამ საკითხის სპეციალისტთან Medscape Medical News-ის ინტერვიუს თარგმანს:

კითხვა: ცუდი ამბების თემაზე 1300 ექიმი და სამედიცინო სტუდენტი გამოკითხეთ. რა არის თქვენი კვლევის მთავარი შედეგები?

Dr. Sehouli: გამოკითხულთა უმეტესობამ აღნიშნა, რომ ცუდი ამბის შეტყობინება უჭირს, რადგან შესაბამისი ტექნიკის სწავლისკენ ნაკლებად არის მიდრეკილი. ამ საკითხში მათ არც კარგი, სტრუქტურირებული მომზადება ჰქონდათ. თუმცა, ზოგადად, გამოთქვეს მზადყოფნა, ამ თემით დაინტერესებულიყვნენ. ასევე საკმაოდ ნათელი იყო, რომ გამოკითხულებს ცუდი ამბის შეტყობინების ეშინოდათ.

კითხვა: თქვენს კვლევაში გამოკითხულ ექიმთა მხოლოდ 31,2%-მა თქვა, რომ სათანადო საკომუნიკაციო უნარები შეისწავლა. გაგაკვირვათ ამ მაჩვენებელმა?

Dr. Sehouli: უპირველესად, შესანიშნავია, რომ გამოკითხული ექიმები ასე გულწრფელები იყვნენ. თუმცა მაინც ვფიქრობ, რომ მაჩვენებელი გაცილებით დაბალია. ამის გაზომვა შეუძლებელია ვერც მუშაობისას და ვერც უმაღლესი განათლებისას, რადგან ეს სამედიცინო სწავლებაში არ შედის. ამისთვის დიდი თვითრეფლექსიაა საჭირო — საკუთარ თავზე დაფიქრება.

ამ გულწრფელობამ მიბიძგა მეთქვა: „კარგი, თუ ადამიანი პრობლემას გამოთქვამს, ეს მუშაობისთვის კარგი საფუძველია“. ყველა გამოკითხულს რომ ეთქვა, „ამასთან დაკავშირებით პრობლემა არ გვაქვს“, ყველაფერს სხვაგვარად შევხედავდი, რადგან ამ ადამიანებამდე მიღწევა შეუძლებელი იქნებოდა. ამ აღიარებას დახმარების ძალიან ხმამაღალ თხოვნად აღვიქვამ.

კითხვა: თქვით, რომ ცუდი ამბის მიმწოდებელსა და მიმღებს შორის განსხვავება ძალიან გამარტივებულია. რა თვალსაზრისით?

Dr. Sehouli: ადამიანებმა თავი უნდა დააღწიონ ამ კლიშეს. საქმე ისაა, რომ როცა ვინმე რთულ ან ცუდ ამბავს ამბობს, ამავე დროს მიმღებიცაა. გარდა ამისა, ცუდი ამბის მიმღები მისი გადამცემიც ხდება, რადგან მას მეუღლისთვის ან შვილებისთვისაც მოუწევს თქმა.

ანუ ეს ნიშნავს, რომ ეს როლი ყოველთვის ორმხრივი და ერთდროულია. უპირველესად ადამიანებმა ეს კარგად უნდა გაიგონ.

კითხვა: რამდენად მნიშვნელოვანია წარმატებული კომუნიკაცია ექიმისა და პაციენტის კმაყოფილებისთვის?

Dr. Sehouli: ჯანმრთელობის თვალსაზრისით ეს მთლიანად მიმღებ პაციენტებს ეხება. ამიტომ კმაყოფილება მნიშვნელოვან როლს ასრულებს. თუმცა საკითხი პაციენტის უსაფრთხოებასაც უკავშირდება. უკეთესი კომუნიკაცია ეხმარება პაციენტს უკეთ მომზადებაში და, გართულების შემთხვევაში, ნაკლებ პრობლემასთან გამკლავება უწევს.

მეორე მხრივ, ექიმი კარგ საუბარს აზრიან და ურთიერთობის განმამტკიცებელ საუბრად აღიქვამს. ჩვენ სოციალური ურთიერთობით მცხოვრები სოციალური არსებები ვართ. ამიტომ ვფიქრობ, რომ პრობლემებით სავსე სფეროში კომუნიკაციის სირთულის მქონე ექიმები — ეს ჩემს გუნდთან ერთად მეც გამომიცდია — დიდხანს ვერ ძლებენ. გამართული კომუნიკაცია და, შესაბამისად, უფრო მტკიცე ურთიერთობები რომ არსებობდეს, მჯერა, რომ გაცილებით ნაკლებ პროფესიულ გადაწვას ვნახავდით.

კითხვა: უნდა არსებობდეს კარგი საკომუნიკაციო უნარების სტანდარტი?

Dr. Sehouli: ეს ის კითხვაა, რომელიც საზოგადოებაში საკუთარ თავს უნდა დავუსვათ. მჯერა, რომ კომუნიკაციის სტანდარტი უნდა არსებობდეს. ერთი მხრივ, იგი საკუთარი თავის დასაცავად გვჭირდება, რათა პროფესიონალიზმი ემპათიის დაკარგვის გარეშე შევინარჩუნოთ. მეორე მხრივ კი გვჭირდება, რადგან პაციენტებს სურთ, დაინახონ და მოუსმინონ. ეს ურთიერთობის ნაწილია და ყველა დიაგნოსტიკური თუ სამკურნალო ჩარევის საფუძველია. ვფიქრობ, ასეთი ცვლილებები შესაძლებელია.

მთავარი კითხვაა, როგორ მივაღწიოთ მათ. დღეს სამედიცინო განათლების მიღება და ექიმად გახდომა კომუნიკაციის კურსის გავლის გარეშე შეიძლება. ასე მხოლოდ გერმანიაში კი არა, მთელ მსოფლიოშია.

კითხვა: მაშ, რატომ არ ექცევა კომუნიკაციას მეტი ყურადღება? დროის ნაკლებობის გამო?

Dr. Sehouli: დიახ, ეს დროსთან დაკავშირებული პრობლემაა. თუმცა ყველა არც მის მნიშვნელობას აცნობიერებს. ახალი ქირურგიული ტექნიკის შესახებ სემინარი რომ ჩავატარო, ოთახი მონაწილეებით გადაივსება. ამის საპირისპიროდ, ადამიანების საუბრის კურსზე დასასწრებად მოტივირებას დიდი ენერგია სჭირდება, რადგან ყველა ფიქრობს: „ეს უკვე შემიძლია. რატომ უნდა წავიდე? წასვლა არ მჭირდება“ .

როცა ამის განხილვას ვიწყებ, როგორი მეთოდურიც უნდა იყოს, თავდაპირველად შეიძლება წონასწორობა დაირღვეს. შეიძლება აღმოჩნდეს, რომ თითქმის ისე კარგად ვერ ურთიერთობთ, როგორც გეგონათ. თუ გაუმჯობესების ინსტრუმენტები არ გაქვთ, უფრო ადვილია ამისგან გაქცევა და რთულ სიტუაციებთან ჭიდილი.

კომუნიკაცია სიკვდილის ან სექსუალობის მსგავსი თემაა. ყოველთვის გვესმის: „ამაზე არავინ საუბრობს“. ნათელია, რომ არავინ საუბრობს. მიზეზი შედარებით მარტივია: ეს სხვას ვერ გადაბარდება და შესაბამისი სტრუქტურა არ არსებობს. თქვენს კლინიკაში სექსუალური თერაპევტი რომ მუშაობდეს, საკითხის წამოჭრა გაგიადვილდებოდათ. მაგრამ თავად რომ გიწევდეთ საუბარი ისე, რომ კითხვებზე პასუხი არ იცოდეთ, თემის გახსნას თავს აარიდებდით. ცუდი ამბის შეტყობინებისასაც იგივე ხდება.

კითხვა: ცუდი ამბების თემაზე 20 წელზე მეტია მუშაობთ. ეს, სინამდვილეში, არცთუ სასიამოვნო თემაა. გქონდათ მასთან შეჭიდების განსაკუთრებული მიზეზი?

Dr. Sehouli: ახალგაზრდა ექიმობისას კიბოს რთულ ოპერაციებს ვეხმარებოდი. მაშინ ვნახე, რომ გართულებები შეიძლება მომხდარიყო. თუმცა იმასაც ვხედავდი, რომ კოლეგები ხშირად პაციენტებს არ ნახულობდნენ, გართულებების შესახებ საკმარის ინფორმაციას არ აწვდიდნენ და მათთან ურთიერთობა ძალიან უჭირდათ.

შემდეგ ვიფიქრე, რომ ჩემთვის კარგი ქირურგობის ნაწილი კომუნიკაციის უნარიც იყო. მაშინ, როგორც ახალგაზრდა ექიმმა, გინეკოლოგიურ განყოფილებაში „ცუდი ამბების შეტყობინების პირველი კურსი“ მოვაწყვე. მსმენოდა, რომ ამ თემის პირველი მიდგომები ინგლისში გაჩნდა. ვიფიქრე, Charité-შიც მსგავსი რამ უნდა მოგვეწყო.

წიგნი ამ კურსების შედეგი იყო. საკითხის კვლევისა და წერისას ვნახე, რომ გზამკვლევი წიგნები ძალიან ცოტა არსებობდა და თითქმის არც ერთი სამეცნიერო კვლევა არ იყო ჩატარებული. ამიტომ ნათელი გახდა, რომ თემის ირგვლივ მტკიცებულებები უნდა განვითარებულიყო, და ორი პროექტი დავიწყე. ერთი ექიმებისა და სამედიცინო სტუდენტების გამოკითხვა იყო. მეორე — პაციენტებზე კვლევა, რომელიც მალე უნდა დაწყებულიყო.

კითხვა: როგორი იქნება პაციენტების თქვენი გამოკითხვა?

Dr. Sehouli: ჩემი მიზანია 1000 პაციენტ ქალთან ინტერვიუს ჩატარება. გამოკითხვის ბოლო მოსამზადებელი სამუშაოები მიმდინარეობს. გვინდა ვიცოდეთ, როგორ უმკლავდებიან პაციენტი ქალები მიღებულ ცუდ ამბებს, რა სურთ და, მათი აზრით, როგორ შეიძლებოდა ამისთვის უკეთ მომზადება.

ამ პაციენტებისთვის ერთგვარი საკონტროლო სიაც შევადგინე. მინდა, რომ პაციენტებმა მასზე კომენტარი გააკეთონ, მიუხედავად იმისა, სასარგებლოდ მიაჩნიათ თუ არა ასეთი სიის თან ქონა. იქნებიან ისინი მზად პაციენტების აკადემიაში კომუნიკაციის თემაზე მეტი ისწავლონ? კვლევა მალე Charité-ში დაიწყება და შემდეგ მთელი გერმანიის მასშტაბით გაგრძელდება.

კითხვა: როგორ შეგიძლიათ, როგორც ექიმი, ცუდი ამბის სათქმელად მოემზადოთ?

Dr. Sehouli: საკუთარ თავს შემდეგი კითხვები უნდა დაუსვათ: მზად ვარ? მეც შევძლებ? რამდენი დრო მაქვს? რას ეფუძნება საუბარი? მნიშვნელოვანია, რომ ამისთვის აშკარად მოვემზადო.

ბევრი ექიმი ასეთი საუბრისთვის საერთოდ არ ემზადება და თემაში ისე შედის, რომ არ იცის, ვინ არის პაციენტი, როგორია მისი სოციალურ-კულტურული გარემო და რამდენს გაიგებს. განსხვავებაა, ექიმმა იცოდეს, პაციენტი მზად არის თუ არა ამ სიტუაციისთვის ან გამოკვლევის შემდეგ მხოლოდ იმის მოსმენა სურს, რომ ყველაფერი რიგზეა, თუ ფიქრობდეს, რომ უბრალოდ უნდა უთხრას ღვიძლში ათობით მეტასტაზის არსებობის შესახებ.

• პირველი ნაბიჯი: „მომზადება“ და „გაცნობიერება“. ამ ეტაპს წარმოვიდგენ, როგორც ჭოკით მხტომელს, რომელიც ნახტომამდე დეტალებს მიმოიხილავს.
• მეორე ნაბიჯი: ეს ის ეტაპია, როცა საუბარზე ჩემს რეაქციას ვაკვირდები. ამ დროს პაციენტის ემოციებს ვაკვირდები და, რა თქმა უნდა, პატივს ვცემ.
• მესამე ნაბიჯი: ასევე მნიშვნელოვანია საუბარში სიჩუმის შენარჩუნება და ლაპარაკზე მეტად მოსმენა, შემდეგ მოსმენილის განმარტების მცდელობა და მეორე ადამიანისთვის კითხვის დასმა: რას ნიშნავს ეს თქვენთვის? რას უნდა ველოდოთ შემდეგ ეტაპზე?
• საუბრის შემდეგაც ძალიან მნიშვნელოვანია, საკუთარ თავთან შევაჯამო პროცესი და მომდევნო საუბრისთვის მოვემზადო. ეს ერთგვარი ალგორითმია.

კითხვა: როდიდან ეძლევათ სამედიცინო სტუდენტებს კომუნიკაციის სწავლების შესაძლებლობაც?

Dr. Sehouli: ბოლო 10 წელია ვითარება უმჯობესდება. არსებობს საუბრის კურსები. არიან სიმულირებული პაციენტებიც. ისინი ბევრ უნივერსიტეტში გამოიყენება და დაავადებებს ძალიან მაღალი ხარისხით განასახიერებენ. სტუდენტებს უკუკავშირსაც აძლევენ. ეს კონცეფცია უნივერსიტეტებში სულ უფრო მეტ ინტერესს იწვევს. თუმცა ეს მაინც საკმარისი არ არის.

მხოლოდ პასუხისმგებლობის აღებით შეიძლება ნამდვილი სწავლა — ამის მჯერა. ეს ნიშნავს, რომ თუ კომუნიკაციაზე საუბრობთ, მაგრამ შეცდომებისა თუ მკურნალობის გადაწყვეტილებებისთვის პასუხისმგებლობას არ იღებთ, სწავლის პროცესი ისეთი ძლიერი და ხანგრძლივი არ არის, როგორიც ამ პასუხისმგებლობის საკუთარ თავზე აღებისას იქნებოდა.

ვფიქრობ, მნიშვნელოვანია, ცუდი ამბის შეტყობინების სწავლება დიპლომისშემდგომ სამუშაო ცხოვრებაში ჩაერთოს.

კითხვა: თქვენი აზრით, ახალგაზრდა თაობის სამედიცინო პერსონალი ცუდი ამბების შეტყობინების უფრო მარტივ გზებს პოულობს?

Dr. Sehouli: მოსაზრება, რომ ახალგაზრდა თაობას ეს პრობლემა აღარ აქვს, მცდარია. პირიქით, ვფიქრობ, მას მეტი სირთულის გადალახვა უწევს, რადგან ანალოგური კომუნიკაციისთვის საკმარისად მომზადებული არ არის. მეშინია, კომუნიკაცია კიდევ უფრო გაუარესდეს, რადგან ანალოგურ თუ ციფრულ საკომუნიკაციო სტრატეგიებზე საფუძვლიანად არ გვიფიქრია.

პირველი მნიშვნელოვანი ნაბიჯი საუბრები იქნება. ამის რამდენიმე მაგალითი არსებობს. როგორ შემიძლია პაციენტთან ელექტრონული ფოსტით — ან აპლიკაციით — საუბრის წარმართვა? როგორ ჩავატარო კარგი ვიდეო/ონლაინ კონსულტაცია? როგორ შევქმნა პაციენტთან ურთიერთობის კონცეფცია ციფრული მედიის გამოყენების გათვალისწინებით?

ამასთან, ვგეგმავთ კვლევას, როგორ უნდა გამოვიყენოთ ციფრული მედია და როგორ მოქმედებს იგი პაციენტისა და ექიმის ურთიერთობაზე.

კითხვა: როცა ცუდი ამბების შეტყობინების სწავლაზეა საუბარი, მენტორულ სისტემებზე რას ფიქრობთ?

Dr. Sehouli: დიახ, პრინციპში ეს ყოველთვის შესაძლებელი იქნებოდა, რადგან საუკეთესოს ყოველთვის მისაბაძი ადამიანებისგან ვსწავლობთ. მენტორის კონცეფცია ძალიან კარგი იქნებოდა, თუმცა ეს უნდა იყოს იერარქიის მიღმა მდგომი მენტორი და, საუკეთესო შემთხვევაში, საკუთარი სფეროს გარედან. წინააღმდეგ შემთხვევაში კონფლიქტები შეიძლება განვითარდეს. განხილვას იმსახურებს სხვა განყოფილების, სხვა დისციპლინის გუნდის წევრი ან სხვა დაწესებულების მენტორი.

ამ საკითხში მენტორობის განუვითარებლობის მიზეზი დრო და ფულია. მენტორული პროგრამა თავისთავად ცალკე საქმეა. იგი სტრუქტურირებული უნდა იყოს. ამიტომ შესაბამისი რესურსები უნდა არსებობდეს. გუნდის წევრებს ამისთვის დროის გამოყოფა მოუწევთ. „კარგი იქნებოდა“ უნდა გადაიქცეს ხარისხის კრიტერიუმად. მენტორის კონცეფცია ხარისხის კრიტერიუმი უნდა გახდეს.

კითხვა: აქამდე მხოლოდ ცუდ ამბებზე ვისაუბრეთ, თუმცა თქვენ კარგი ამბების შეტყობინების საკონტროლო სიაც შეადგინეთ. როგორია იგი?

Dr. Sehouli: კარგი ამბების შეტყობინებისთვის 5 ოქროს წესი არსებობს.

• წესი 1: გამოყავით მომზადების დრო და მეტი ყურადღება მიაქციეთ კარგ ამბებს (მაგალითად, ნორმალურ შედეგებს, რეციდივის ნიშნების არქონასა და მკურნალობაზე ძალიან კარგ პასუხს).
• წესი 2: მიაწოდეთ დადებითი ინფორმაცია ან გზავნილი.
• წესი 3: მთავარი გზავნილის გადაცემის შემდეგ მოსაუბრეს მის მისაღებად დრო მიეცით. შეჩერდით საკუთარი და პაციენტის ემოციების გასაცნობიერებლად.
• წესი 4: განიხილეთ მიწოდებული კარგი ამბის პრაქტიკული მხარეები და შედეგები.
• წესი 5: არ გაუშვათ ხელიდან კარგი ამბის შესაძლებლობა საკუთარი თავისა და პაციენტისთვის და გამოიყენეთ იგი (მაგალითად, აწარმოეთ დღიური ან „აღნიშნეთ“). თუ გსურთ, ამის შესახებ კოლეგებსა და თქვენს სოციალურ წრესაც ესაუბრეთ.

და ბოლოს, კარგი ამბის შეტყობინების მომენტი შეიძლება საუკეთესო დროც იყოს გარკვეული შესაძლო რისკების/ცუდი ამბების ასახსნელად. მაგალითად, შორსწასული კიბოს მქონე პაციენტში მიმდინარე მკურნალობაზე კარგი პასუხი არ იძლევა მომავალი მკურნალობების წარმატებისა და ასეთი მდგომარეობის მუდმივად შენარჩუნების გარანტიას. ზოგჯერ ექიმებმა ისიც იციან, რომ მაღალია კიბოს მიერ დროთა განმავლობაში მკურნალობისადმი რეზისტენტობის განვითარების რისკი. ანალოგიურად, ადრეული სტადიის კიბოს მკურნალობის დასრულება არ ნიშნავს, რომ განმეორების რისკი ნულდება. ამიტომ კარგი ამბის შეტყობინების მომენტი შესაფერისია მდგომარეობის უკეთ გასაგებად, სამომავლო რისკებზე სასაუბროდ და შემდგომი მეთვალყურეობის მნიშვნელობის ხაზგასასმელადაც.