درباره هنر رساندن خبر بد ـ و البته خبر خوب ـ در پزشکی و انکولوژی

هر پزشکی ممکن است گاهی ناچار شود به بیمارانش خبر بد بدهد. اما چگونه می‌توان خبر بد را به بهترین شکل رساند؟

دکتر Jalid Sehouli، مدیر کلینیک زنان و مرکز انکولوژی جراحی در برلین آلمان، بیش از 20 سال است که با این مسئله سروکار دارد. او پژوهش گسترده‌ای در میان پزشکان و دانشجویان پزشکی درباره این موضوع با عنوان How to Break Bad News انجام داده و کتابی نیز با عنوان (Von der Kunst, schlechte Nachrichten zu überbringen = هنر رساندن خبر بد) نوشته است. آنچه در ادامه می‌خوانید، ترجمه مصاحبه Medscape Medical News با این متخصص است:

پرسش: شما با 1300 پزشک و دانشجوی پزشکی درباره خبرهای بد نظرسنجی کردید. یافته‌های اصلی مطالعه چه بود؟

Dr. Sehouli: بیشتر پاسخ‌دهندگان گفتند رساندن خبر بد برایشان دشوار است، زیرا معمولاً فنون مربوط به رساندن خبر بد را نیاموخته‌اند. همچنین در این زمینه آموزش ساختاریافته مناسبی نداشتند. با این حال، به‌طور کلی آمادگی خود را برای پرداختن به این موضوع بیان کردند. این نیز کاملاً روشن بود که پاسخ‌دهندگان از رساندن خبر بد می‌ترسیدند.

پرسش: در مطالعه شما، تنها 31,2% از پزشکان پاسخ‌دهنده گفتند مهارت‌های ارتباطی مناسب را آموخته‌اند. آیا این نسبت شما را شگفت‌زده کرد؟

دکتر Sehouli: نخست اینکه صداقت این اندازه پزشکان پاسخ‌دهنده بسیار خوب است. با این حال، فکر می‌کنم این نسبت حتی کمتر است. سنجش آن نه هنگام کار و نه در دوره آموزش عالی ممکن نیست؛ این چیزی نیست که در آموزش پزشکی سنجیده شود. برای این کار به خوداندیشی فراوان، یعنی اندیشیدن درباره خود، نیاز است.

این صداقت مرا واداشت بگویم: «بسیار خوب؛ اگر کسی مسئله‌ای را مطرح کند، این پایه مناسبی برای کار کردن است.» اگر همه پاسخ‌دهندگان می‌گفتند: «در این زمینه مشکلی نداریم»، آن‌گاه همه چیز را متفاوت می‌دیدم، زیرا نمی‌شد به این افراد دست یافت. این اعتراف را فریاد بسیار بلند کمک‌خواهی می‌دانم.

پرسش: گفته‌اید جدا کردن کسی که خبر بد می‌دهد از کسی که آن را دریافت می‌کند، بسیار ساده‌انگارانه است. از چه نظر؟

دکتر Sehouli: افراد باید خود را از این کلیشه رها کنند. زیرا کسی که خبر دشوار یا بدی می‌دهد، در همان زمان دریافت‌کننده آن نیز هست. همچنین دریافت‌کننده خبر بد، خودش کسی است که خبر را منتقل خواهد کرد؛ چون باید آن را به همسر یا فرزندانش نیز بگوید.

پس این وضعیت به این معناست که این نقش همیشه دوطرفه و هم‌زمان است. ابتدا باید این موضوع به‌خوبی درک شود.

پرسش: ارتباط موفق تا چه اندازه برای رضایت پزشک و بیمار اهمیت دارد؟

دکتر Sehouli: از دیدگاه سلامت، موضوع کاملاً به بیمارانی مربوط است که دریافت‌کننده هستند. بنابراین رضایت نقش مهمی دارد. اما ایمنی بیمار نیز مطرح است. ارتباط بهتر با بیمار کمک می‌کند او آمادگی بیشتری داشته باشد و در صورت بروز عارضه، با مشکلات کمتری برای کنار آمدن روبه‌رو شود.

از دیدگاه دوم، پزشک نیز گفت‌وگوی خوب را گفت‌وگویی معنادار و تقویت‌کننده رابطه می‌داند. ما افرادی اجتماعی هستیم که از راه تعامل اجتماعی زندگی می‌کنیم. بنابراین فکر می‌کنم عمر پزشکانی که در محیطی پر از مشکل، در ارتباط نیز مشکل دارند، چندان طولانی نیست؛ من خودم هم این وضعیت را با تیمم تجربه کرده‌ام. باور دارم اگر ارتباط کارآمد و در نتیجه روابط قوی‌تری وجود داشت، فرسودگی بسیار کمتری می‌دیدیم.

پرسش: آیا باید برای مهارت‌های ارتباطی خوب، استانداردی وجود داشته باشد؟

دکتر Sehouli: این پرسشی است که باید در جامعه از خودمان بپرسیم. من معتقدم باید یک استاندارد ارتباطی وجود داشته باشد. از یک سو برای محافظت از خودمان و حفظ حرفه‌ای‌گری بدون از دست دادن همدلی به آن نیاز داریم. از سوی دیگر، چون بیماران دوست دارند دیده و شنیده شوند، به آن نیازمندیم. این بخشی از رابطه و ستون فقرات هر اقدام تشخیصی و درمانی است. فکر می‌کنم چنین تغییراتی ممکن است.

پرسش اصلی این است که چگونه به آن‌ها دست یابیم. امروزه می‌توان بدون گذراندن دوره ارتباط، پزشکی خواند و پزشک شد. این فقط در آلمان نیست؛ در سراسر جهان چنین است.

پرسش: پس چرا به ارتباط اهمیت بیشتری داده نمی‌شود؟ آیا به دلیل کمبود وقت است؟

دکتر Sehouli: بله، مشکل زمان مطرح است. اما علاوه بر آن، همه از میزان اهمیت موضوع آگاه نیستند. اگر سمیناری درباره یک روش تازه جراحی برگزار می‌کردم، اتاق از شرکت‌کنندگان پر می‌شد. در مقابل، برای ترغیب افراد به شرکت در دوره گفت‌وگو، انرژی فراوانی لازم است؛ چون همه، «من همین حالا هم از عهده این کار برمی‌آیم. چرا بروم؟ لازم نیست بروم» این‌گونه با خود فکر می‌کنند.

اگر شروع به مطرح کردن آن کنم، هرقدر هم روشمند باشد، ممکن است در ابتدا تعادل را به هم بزند. ممکن است روشن شود که تقریباً به خوبی تصور خودتان ارتباط برقرار نمی‌کنید. اگر ابزار بهبود آن را نداشته باشید، گریختن از این موضوع و سروکار داشتن با موقعیت‌های دشوار آسان‌تر می‌شود.

ارتباط، موضوعی مانند مرگ یا مسائل جنسی است. همیشه این جمله را می‌شنویم: «هیچ‌کس درباره‌اش حرف نمی‌زند». روشن است که کسی درباره آن صحبت نمی‌کند. دلیل نسبتاً ساده است: چون نمی‌توان آن را به دیگری واگذار کرد و ساختاری برای آن وجود ندارد. اگر در کلینیکتان درمانگر جنسی داشتید، مطرح کردن موضوع آسان بود. اما اگر مجبور بودید خودتان درباره‌اش حرف بزنید، بدون اینکه بدانید چگونه به پرسش‌ها پاسخ دهید، ترجیح می‌دادید موضوع را پیش نکشید. رساندن خبر بد نیز همین‌طور است.

پرسش: بیش از 20 سال است که درباره خبر بد کار می‌کنید. این موضوع در واقع چندان خوشایند نیست. آیا دلیل ویژه‌ای برای روبه‌رو شدن با آن داشتید؟

دکتر Sehouli: به‌عنوان پزشکی جوان، در جراحی‌های دشوار سرطان کمک می‌کردم. در این کار دیدم که عوارض ممکن است رخ دهند. اما همچنین دیدم که همکارانم اغلب به بیماران سر نمی‌زدند، درباره عوارض به اندازه کافی توضیح نمی‌دادند و در برقراری ارتباط با آنان مشکل زیادی داشتند.

سپس فکر کردم بخشی از جراح خوب بودن برای من، توانایی برقراری ارتباط است. در آن زمان، به‌عنوان پزشکی جوان، «نخستین دوره رساندن خبر بد» را در بخش زنان برگزار کردم. شنیده بودم نخستین رویکردها در این زمینه در انگلستان شکل گرفته‌اند. فکر کردم ما هم باید در Charité چنین کاری انجام دهیم.

در اصل، کتاب نتیجه این دوره‌ها بود. هنگام پژوهش و نوشتن درباره موضوع، دیدم کتاب‌های راهنمای بسیار کمی وجود دارد و تقریباً هیچ مطالعه علمی در این زمینه انجام نشده است. بنابراین برایم روشن شد که باید شواهد پیرامون موضوع گسترش یابد و دو پروژه آغاز کردم. یکی نظرسنجی پزشکان و دانشجویان پزشکی بود و دیگری پژوهشی درباره بیماران که به‌زودی آغاز می‌شد.

پرسش: نظرسنجی بیماران چگونه خواهد بود؟

دکتر Sehouli: هدفم مصاحبه با 1000 بیمار زن است. آماده‌سازی نهایی نظرسنجی ادامه دارد. می‌خواهیم بدانیم بیماران زن چگونه با خبرهای بدی که دریافت کرده‌اند کنار می‌آیند، چه می‌خواهند و از دید خودشان چگونه می‌توانند آمادگی بهتری داشته باشند.

برای این بیماران نوعی فهرست بررسی نیز تهیه کرده‌ام. می‌خواهم درباره این فهرست نظر بدهند، صرف‌نظر از اینکه همراه داشتن چنین فهرستی را مفید می‌دانند یا نه. آیا آماده خواهند بود در یک آکادمی بیمار، آموزش بیشتری درباره ارتباط ببینند؟ مطالعه به‌زودی در Charité آغاز می‌شود و در سراسر آلمان ادامه خواهد یافت.

پرسش: به‌عنوان پزشک، چگونه می‌توان خود را برای رساندن خبر بد آماده کرد؟

دکتر Sehouli: باید این پرسش‌ها را از خود بپرسید: آیا آماده‌ام؟ آیا از عهده آن برمی‌آیم؟ چقدر وقت دارم؟ پایه‌های این گفت‌وگو چیست؟ مهم است که خودم را آشکارا برای آن آماده کنم.

بسیاری از پزشکان برای چنین گفت‌وگویی هیچ آمادگی پیدا نمی‌کنند و بدون دانستن اینکه بیمار چه کسی است، در چه بافت اجتماعی‌فرهنگی قرار دارد و چه مقدار را درک خواهد کرد، وارد موضوع می‌شوند. فرق دارد که پزشک بداند آیا بیمار آماده این وضعیت است یا پس از معاینه فقط می‌خواهد بشنود همه چیز خوب است، یا اینکه فکر کند تنها باید به بیمار بگوید ده‌ها متاستاز کبدی دارد.

• گام نخست: «آمادگی» و «آگاهی». این مرحله را مانند فردی در پرش با نیزه می‌بینم که پیش از پرش، جزئیات را مرور می‌کند.
• گام دوم: مرحله‌ای است که در آن به چگونگی واکنش خودم به گفت‌وگو می‌پردازم. در این مرحله احساسات بیمار را مشاهده می‌کنم و البته به آن‌ها احترام می‌گذارم.
• گام سوم: همچنین مهم است در گفت‌وگو سکوت کنیم و بیش از حرف زدن گوش بدهیم؛ سپس بکوشیم شنیده‌ها را تفسیر کنیم و از طرف مقابل بپرسیم: این برای شما چه معنایی دارد؟ در گام بعدی باید انتظار چه چیزی را داشت؟
• پس از گفت‌وگو نیز بسیار مهم است فرایند را برای خودم جمع‌بندی کنم و برای گفت‌وگوی بعدی آماده شوم. این نوعی الگوریتم است.

پرسش: از چه زمانی دانشجویان پزشکی در زمینه ارتباط نیز آموزش می‌بینند؟

دکتر Sehouli: در 10 سال گذشته بهتر شده‌ایم. دوره‌های زبان وجود دارد. حتی بیماران شبیه‌سازی‌شده نیز وجود دارند که در دانشگاه‌های بسیاری به‌کار می‌روند و بیماری‌ها را با کیفیت بسیار بالا شبیه‌سازی می‌کنند. همچنین به دانشجویان بازخورد می‌دهند. این مفهوم در دانشگاه‌ها با توجه فزاینده‌ای روبه‌رو است. اما هنوز کافی نیست.

تنها با پذیرفتن مسئولیت می‌توان واقعاً یاد گرفت ؛ من به این باور دارم. یعنی اگر از ارتباط حرف بزنید، اما مسئولیت اشتباه‌ها یا تصمیم‌های درمانی را نپذیرید، فرایند یادگیری به اندازه زمانی که مجبورید این مسئولیت را بر عهده بگیرید، قوی و ماندگار نخواهد بود.

فکر می‌کنم مهم است آموزش رساندن خبر بد در زندگی کاری پس از فارغ‌التحصیلی گنجانده شود.

پرسش: آیا فکر می‌کنید نسل جوان کارکنان سلامت راه‌های آسان‌تری برای رساندن خبر بد پیدا کرده‌اند؟

دکتر Sehouli: این تصور که نسل جوان دیگر چنین مشکلی ندارد، اشتباه است. برعکس، فکر می‌کنم نسل جوان چالش‌های بیشتری پیش رو دارد، زیرا برای ارتباط غیردیجیتال آمادگی کافی ندارد. نگرانم ارتباط بدتر شود؛ چون درباره راهبردهای ارتباط غیردیجیتال یا دیجیتال به اندازه کافی فکر نکرده‌ایم.

گام مهم نخست، گفت‌وگوها خواهند بود. چند نمونه در این زمینه وجود دارد: چگونه می‌توانم از راه ایمیل یا یک برنامه با بیمار گفت‌وگو کنم؟ چگونه یک ویزیت تصویری یا آنلاین خوب انجام دهم؟ مفهوم رابطه با بیمار را با در نظر گرفتن استفاده از رسانه‌های دیجیتال چگونه بسازم؟

همچنین قصد داریم درباره چگونگی برخورد با رسانه‌های دیجیتال و اثر آن‌ها بر رابطه بیمار و پزشک مطالعه کنیم.

پرسش: وقتی موضوع یادگیری چگونگی رساندن خبر بد مطرح است، درباره نظام‌های منتورینگ یا راهنمایی چه فکر می‌کنید؟

دکتر Sehouli: بله، در اصل این همیشه ممکن است، زیرا بهترین‌ها را از الگوها می‌آموزیم. مفهوم منتور را بسیار مناسب می‌دانم، اما باید از سلسله‌مراتب فراتر برود و در بهترین حالت، منتور از بیرون حوزه خود فرد باشد؛ وگرنه ممکن است تعارض ایجاد شود. عضوی از تیم در بخشی دیگر، رشته‌ای دیگر یا منتوری از مؤسسه‌ای دیگر، شایسته بررسی است.

علت رشد نکردن منتورینگ در این زمینه، مسئله وقت و پول است. برنامه منتورینگ خودش یک کار است و باید ساختاریافته باشد. بنابراین به منابع مناسب نیاز دارد و اعضای تیم باید برای آن وقت بگذارند. «بودنش خوب است» باید به یک معیار کیفیت تبدیل شود. مفهوم منتور باید یک معیار کیفیت شود.

پرسش: تاکنون فقط درباره خبرهای بد صحبت کردیم، اما شما برای چگونگی رساندن خبرهای خوب نیز فهرستی تهیه کرده‌اید. این فهرست چگونه است؟

دکتر Sehouli: برای رساندن خبر خوب، 5 قاعده طلایی وجود دارد.

• قاعده 1: برای آماده شدن وقت بگذارید و به خبرهای خوب، مانند یافته‌های طبیعی، نبود نشانه‌های عود و پاسخ بسیار خوب به درمان، توجه بیشتری کنید.
• قاعده 2: اطلاعات یا پیام مثبت را منتقل کنید.
• قاعده 3: پس از رساندن پیام اصلی، به مخاطب خود وقت بدهید تا آن را بپذیرد. برای شناخت احساسات خودتان و بیمار مکث کنید.
• قاعده 4: جنبه‌های کاربردی و پیامدهای خبر خوب داده‌شده را بررسی کنید.
• قاعده 5: فرصت خبر خوب را برای خودتان و بیمارتان از دست ندهید و از آن استفاده کنید؛ برای نمونه یادداشت روزانه بنویسید یا «جشن بگیرید». اگر مایلید درباره آن صحبت کنید، از جمله با همکاران و اطرافیان اجتماعی خود.

در پایان، زمان رساندن خبر خوب ممکن است بهترین زمان برای توضیح برخی خطرهای احتمالی یا خبرهای بد نیز باشد. برای نمونه، در بیمار دارای سرطان پیشرفته، پاسخ خوب به درمان کنونی، موفقیت درمان‌های آینده و ادامه همیشگی این وضعیت را تضمین نمی‌کند. حتی در برخی موارد، پزشکان می‌دانند خطر اینکه سرطان با گذشت زمان به درمان مقاوم شود زیاد است. به همین ترتیب، پایان درمان سرطان در مرحله زودهنگام به معنای صفر شدن خطر عود نیست. بنابراین لحظه‌های رساندن خبر خوب، زمان مناسبی برای درک بهتر وضعیت، صحبت درباره خطرهای آینده و تأکید بر اهمیت پیگیری نیز هستند.