Об искусстве сообщать плохие — и, конечно, хорошие — новости в медицине и онкологии

Каждому врачу иногда приходится сообщать пациентам плохие новости. Но как сделать это наилучшим образом?

Руководитель гинекологической клиники и Центра хирургической онкологии в Берлине доктор Jalid Sehouli занимается этой проблемой более 20 лет. Он провел большое исследование среди врачей и студентов-медиков (How to Break Bad News), а также написал книгу (Von der Kunst, schlechte Nachrichten zu überbringen — «Искусство сообщать плохие новости»). Ниже приводится перевод интервью с этим специалистом, которое взяло издание Medscape Medical News:

Вопрос: Вы опросили 1300 врачей и студентов-медиков о плохих новостях. Каковы основные результаты исследования?

Д-р. Sehouli: Большинство опрошенных говорили, что им трудно сообщать плохие новости, потому что они обычно не изучают соответствующие приемы . Кроме того, у них не было хорошей структурированной подготовки по этому вопросу. Однако в целом они выражали готовность им заняться. Также было совершенно ясно, что опрошенные боялись сообщать плохие новости .

Вопрос: В вашем исследовании лишь 31,2% опрошенных врачей заявили, что освоили необходимые навыки общения. Вас удивила эта доля?

Д-р Sehouli: Прежде всего замечательно, что врачи были столь честны. Но я все равно думаю, что реальная доля гораздо меньше. Это невозможно измерить ни во время работы, ни во время обучения в вузе — в медицинском образовании этого нет. Для этого требуется много самоанализа.

Такая честность побудила меня сказать: «Хорошо, если человек озвучивает проблему, это уже хорошая основа для работы» . Если бы все опрошенные сказали: «У нас с этим нет проблем», я смотрел бы на ситуацию иначе: до этих людей невозможно было бы достучаться. Я воспринимаю это признание как очень громкий крик о помощи.

Вопрос: Вы сказали, что разделение на человека, сообщающего плохую новость, и того, кто ее получает, слишком упрощено. В каком смысле?

Д-р Sehouli: Людям нужно освободиться от этого стереотипа. Тот, кто сообщает трудную или плохую новость, одновременно и получает ее. Получатель плохой новости тоже становится ее передатчиком: ему придется рассказать о ней супругу или детям.

То есть эти роли всегда двусторонни и существуют одновременно . Прежде всего людям нужно это хорошо понять.

Вопрос: Насколько успешное общение важно для удовлетворенности врача и пациента?

Д-р Sehouli: С точки зрения здравоохранения речь прежде всего о пациентах, получающих информацию. Поэтому удовлетворенность играет важную роль. Но речь также о безопасности пациента. Более качественное общение помогает ему лучше подготовиться и уменьшает число проблем, с которыми придется справляться при возникновении осложнений.

С другой стороны, врач воспринимает хороший разговор как содержательный и укрепляющий отношения. Мы социальные существа и живем благодаря взаимодействию с другими. Думаю, врачи, которым трудно общаться в области с множеством проблем, — я тоже сталкивался с этим в своей команде, — долго не продержатся. При налаженном общении и, следовательно, более крепких отношениях мы наблюдали бы гораздо меньше выгорания , я в этом убежден.

Вопрос: Должен ли существовать стандарт хороших коммуникативных навыков?

Д-р Sehouli: Это вопрос, который мы должны задать себе как общество. Я считаю, что стандарт общения нужен. С одной стороны, он необходим для самозащиты: чтобы сохранять профессионализм, не теряя эмпатии. С другой — он нужен потому, что пациентам важно, чтобы их видели и слышали. Это часть отношений и основа любого диагностического и лечебного вмешательства. Думаю, такие изменения возможны.

Главный вопрос — как их добиться. Сегодня можно получить медицинское образование и стать врачом, не пройдя курса общения. Так происходит во всем мире, а не только в Германии.

Вопрос: Почему же общению не придают большего значения? Из-за нехватки времени?

Д-р Sehouli: Да, дело во времени. Но, кроме того, не все понимают, насколько это важно. Если бы я проводил семинар по новой хирургической методике, зал был бы переполнен. Напротив, чтобы побудить людей пойти на курс общения, нужно немало сил: каждый думает: «Я и так это умею. Зачем мне идти? Мне это не нужно» .

Когда начинаешь это обсуждать, каким бы методичным ни был подход, сначала это может выбить из равновесия. Может выясниться, что вы общаетесь далеко не так хорошо, как думали. Если у вас нет инструментов для улучшения, проще уйти от этого и заниматься трудными ситуациями.

Общение — такая же тема, как смерть или сексуальность. Мы постоянно слышим: «Никто об этом не говорит» . Действительно, никто об этом не говорит. Причина относительно проста: это нельзя перепоручить, и для этого нет структуры. Если бы в клинике был сексолог, поднять тему было бы легко. Но если пришлось бы говорить самому, не зная, как отвечать на вопросы, вы предпочли бы не начинать. С сообщением плохих новостей происходит то же самое.

Вопрос: Вы занимаетесь темой плохих новостей более 20 лет. Тема не из приятных. Была ли особая причина, по которой вы решили ею заняться?

Д-р Sehouli: Молодым врачом я ассистировал при сложных онкологических операциях и видел, что могут возникать осложнения. Но я также видел, что коллеги часто не навещали пациентов, недостаточно рассказывали об осложнениях и с большим трудом общались с ними.

Тогда я подумал, что для меня умение общаться — часть того, что значит быть хорошим хирургом. Молодым врачом я организовал в гинекологическом отделении «первый курс сообщения плохих новостей». Я слышал, что первые подходы к этому появились в Великобритании, и подумал, что нам стоит организовать нечто подобное в Charité.

Книга и стала результатом этих курсов. Изучая тему и работая над текстом, я обнаружил, что руководств очень мало, а научных исследований почти нет. Стало ясно: нужно развивать доказательную базу. Я начал два проекта. Один — опрос врачей и студентов-медиков, другой — исследование среди пациентов, которое должно было вскоре начаться.

Вопрос: Как будет устроен опрос пациентов?

Д-р Sehouli: Моя цель — опросить 1000 пациенток. Идут последние приготовления. Мы хотим узнать, как они справляются с полученными плохими новостями, чего хотят и как, по их мнению, могли бы лучше к ним подготовиться.

Я разработал для пациенток своего рода контрольный список и хочу, чтобы они его прокомментировали независимо от того, считают ли полезным иметь такой список при себе. Готовы ли они дополнительно изучать общение в школе для пациентов? Исследование скоро начнется в Charité и продолжится по всей Германии.

Вопрос: Как врачу подготовиться к сообщению плохой новости?

Д-р Sehouli: Нужно задать себе вопросы: Готов ли я? Смогу ли я это сделать? Сколько у меня времени? На чем будет строиться разговор? Важно осознанно к этому подготовиться.

Многие врачи вообще не готовятся к такому разговору. Они начинают, не зная, кто перед ними, каков социально-культурный контекст пациента и сколько он сможет понять. Есть разница между пониманием того, готов ли пациент к ситуации или после обследования он хочет услышать лишь, что все хорошо, и убеждением, что нужно просто сообщить ему о десятках печеночных метастазов .

• Первый шаг: «Подготовка» и «осознанность». Я сравниваю этот этап с тем, как прыгун с шестом перед прыжком мысленно проверяет детали.
• Второй шаг: Этап моей реакции на разговор. Здесь я наблюдаю за эмоциями пациента и, разумеется, уважаю их.
• Третий шаг: Важно также молчать, больше слушать, чем говорить, затем попытаться истолковать услышанное и спросить собеседника: Что это значит для вас? Чего следует ожидать дальше?
• После разговора мне важно самому подвести итоги и подготовиться к следующей беседе. Это своего рода алгоритм.

Вопрос: Как давно студентов-медиков обучают также общению?

Д-р Sehouli: Последние 10 лет ситуация улучшается. Есть курсы общения и даже симулированные пациенты. Их используют во многих университетах: они очень качественно изображают болезни и дают студентам обратную связь. Этот подход привлекает все больше внимания в университетах. Но этого все еще недостаточно.

По-настоящему научиться можно, лишь взяв на себя ответственность , я в этом убежден. Если вы обсуждаете общение, но не отвечаете за ошибки или решения о лечении, обучение не будет столь глубоким и устойчивым, как в случае, когда эту ответственность приходится принять.

Думаю, обучение сообщению плохих новостей важно включить в работу после окончания вуза.

Вопрос: Как вы думаете, молодому поколению медиков легче находить способы сообщать плохие новости?

Д-р Sehouli: Ошибочно считать, что у молодого поколения этой проблемы уже нет. Напротив, думаю, ему приходится преодолевать больше трудностей: оно недостаточно подготовлено к непосредственному общению. Я опасаюсь, что общение станет еще хуже, потому что мы недостаточно продумали стратегии непосредственной и цифровой коммуникации.

Первым важным шагом станут беседы. Вот несколько примеров: Как вести беседу с пациентом по электронной почте или через приложение? Как качественно провести видеоконсультацию или онлайн-прием? Как выстроить свою концепцию отношений с пациентами с учетом цифровых медиа?

Кроме того, мы планируем исследование того, как работать с цифровыми медиа и как они влияют на отношения пациента и врача.

Вопрос: Что вы думаете о системах наставничества при обучении сообщению плохих новостей?

Д-р Sehouli: В принципе это всегда возможно: лучше всего мы учимся на примерах для подражания. Мне очень нравится идея наставника, но он должен быть вне иерархии, а в идеале — из другой области. Иначе возможны конфликты. Стоит рассмотреть сотрудника другого отделения, другой дисциплины или наставника из другого учреждения.

Наставничество здесь не развивается из-за времени и денег. Программа наставничества — отдельная работа. Она должна быть структурирована, а значит, нужны соответствующие ресурсы. Сотрудникам придется выделять на это время. «Было бы неплохо» должно превратиться в критерий качества. Наставничество должно стать критерием качества .

Вопрос: Пока мы говорили только о плохих новостях, но вы также составили контрольный список того, как сообщать хорошие новости . Как он выглядит?

Д-р Sehouli: Для сообщения хороших новостей существуют 5 золотых правил .

• Правило 1: Найдите время на подготовку и внимательнее относитесь к хорошим новостям: например, нормальным результатам обследования, отсутствию признаков рецидива и очень хорошему ответу на лечение.
• Правило 2: Сообщите положительную информацию или новость.
• Правило 3: После основной мысли дайте собеседнику время ее воспринять. Сделайте паузу, чтобы осознать собственные эмоции и эмоции пациента.
• Правило 4: Обсудите практические стороны и последствия сообщенной хорошей новости.
• Правило 5: Не упускайте возможность хорошей новости для себя и пациента и воспользуйтесь ею: например, ведите дневник или «отпразднуйте». Если хотите, говорите об этом, в том числе с коллегами и своим окружением.

Наконец, момент сообщения хороших новостей может лучше всего подходить и для обсуждения возможных рисков или плохих новостей. Например, хороший ответ на текущее лечение у пациента с распространенным раком не гарантирует успеха будущего лечения и сохранения такой ситуации навсегда. В некоторых случаях врачи даже знают, что риск развития устойчивости рака к лечению со временем высок. Аналогично завершение лечения ранней стадии рака не означает, что риск рецидива стал нулевым. Поэтому сообщение хороших новостей — подходящий момент, чтобы помочь лучше понять ситуацию, обсудить будущие риски и подчеркнуть важность наблюдения.