ما الانصمام الرئوي؟ ولماذا يتزايد لدى مرضى السرطان؟

ما الانصمام الرئوي؟

الانصمام الرئوي (PE)، هو حالة تنفصل فيها جلطة دموية تتكون عادة في الأوردة العميقة في الساقين (الخثار الوريدي العميق)، وتصل إلى الرئتين فتسد الشرايين الرئوية. وهذا الانسداد الوعائي الرئوييمنع تدفق الدم إلى الرئتين، وقد يشكل خطرًا على الحياة.

خطر الانصمام لدى مرضى السرطان

قد يؤدي الانصمام الرئوي (PE) إلى ضيق نفس مفاجئ وألم في الصدر، بل وحتى الوفاة المفاجئة. ولطالما عُد PE عامل خطر مهمًا معروفًا لدى مرضى السرطان بسبب زيادة الميل إلى التخثر. لكن بحثًا جديدًا أظهر في السنوات الأخيرة ارتفاعًا واضحًا في الوفيات المرتبطة بـ PE لدى مرضى السرطان ، مشيرًا إلى أن هذا التهديد يتزايد تدريجيًا. ورغم التقدم في علاج السرطان، يكشف تزايد معدل حدوث PE عن وجود خطر خفي يواجه المرضى.

البيانات اللافتة التي كشفها البحث

كشفت دراسة واسعة نُشرت في مجلة JAMA Network Open أن الوفيات المرتبطة بـ PE بين مرضى السرطان في الولايات المتحدة زادت بين عامي 2011 و2020 بنسبة %44,3 . وهذا يعني زيادة تقارب النصف خلال نحو عشر سنوات. وعند النظر إلى المتوسط السنوي، حدث كل عام ارتفاع بنحو %2,9 في الوفيات المرتبطة بـ PE . وبعبارة أخرى، توفي كل عام مرضى سرطان بسبب جلطة في الرئة أكثر بنحو %3 مقارنة بالعام السابق. كما أن هذا الاتجاه ذو دلالة إحصائية كبيرة للغاية (p < 0.001)، أي إن الارتفاع واضح بدرجة لا يمكن تفسيرها بالمصادفة.

ويشير الباحثون خصوصًا إلى أن معدل الوفيات المعدل بحسب العمر (أي بعد أخذ التغيرات في التوزيع العمري للسكان بالحسبان) زاد سنويًا بنسبة %2,5. وهذا يعني أن زيادة الوفيات الناجمة عن PE لدى مرضى السرطان ليست مرتبطة بشيخوخة السكان وحدها، بل تسهم عوامل أخرى أيضًا في هذا الارتفاع. 

أي فئات المرضى أكثر عرضة للخطر؟

تناول التحليل أيضًا كيفية سير زيادة الوفيات المرتبطة بـ PE عبر الفئات العمرية المختلفة والجنسين والأصول الإثنية. لدى مرضى السرطان الأصغر سنًا (بين 15-64 عامًا)، زادت معدلات الوفاة المرتبطة بـ PE بمتوسط سنوي %3,2، بينما لدى من يبلغون 65 عامًا فأكثر من المرضى وُجد أن هذا المعدل بلغ %2,7 سنويًا. أي إن نسبة الزيادة أعلى قليلًا في فئة المرضى الأصغر سنًا؛ وهذا لافت، لأن الاعتقاد الشائع هو أن المرضى المسنين أكثر عرضة للخطر، لكن هذه البيانات تبين أن مرضى السرطان الشباب أيضًا معرضون لخطر جدي.

وعند النظر بحسب الجنس، فإن مريضات السرطان ومرضاه واجهوا اتجاهًا مشابهًا من الزيادة. فقد ارتفعت الوفيات المرتبطة بـ PE لدى المريضات بمتوسط %2,7 سنويًا، بينما كُشفت زيادة سنوية %2,3 لدى المرضى الرجال. وكانت الزيادة ذات دلالة إحصائية لدى الجنسين، أي إن النساء والرجال على السواء يموتون بسبب الانصمام الرئوي بنسب أعلى مقارنة بالسنوات السابقة.

المجموعات الإثنية والعرقية تشهد أيضًا زيادات واضحة فيما بينها. البيض من مرضى السرطان ارتفع لديهم معدل الوفاة المرتبط بـ PE بنحو %2,7 كل عام. ذوو الأصول الإسبانية من المرضى شهدوا بالمثل زيادة سنوية تقارب %2,6. السود (الأمريكيون من أصل إفريقي) من المرضى سُجل لديهم معدل زيادة سنوي %2,2. ذوو الأصول الآسيوية أو من جزر المحيط الهادئ شهدوا أيضًا زيادة سنوية تقارب %2,0، لكنها لم تكن ذات دلالة إحصائية في هذه المجموعة. ويشير هذا إلى أن الزيادة الصغيرة المشاهدة لدى الآسيويين/سكان جزر المحيط الهادئ قد تكون مصادفة، أو تعذر الوصول إلى استنتاج واضح بسبب حجم السكان. ومع ذلك، تشير الصورة العامة إلى ارتفاع خطر الوفاة بسبب PE في جميع الفئات الفرعية تقريبًا من مرضى السرطان، بصرف النظر عن الأصل الإثني .

أسباب زيادة الانصمام الرئوي

إذًا، ما السبب المحتمل لهذا الارتفاع الكبير في الوفيات المرتبطة بالانصمام الرئوي لدى مرضى السرطان؟ يؤكد الباحثون أن هذا قد لا يعود إلى سبب واحد، بل قد يكون ظهر نتيجة اجتماع عدة عوامل .

وأول هذه العوامل قد يكون تحسن التعرف إلى PE حاليًا وتشخيصه طبيًا بوتيرة أكبر . فقد أصبح الأطباء والمتخصصون السريريون في السنوات الأخيرة أكثر وعيًا بمشكلات التخثر لدى مرضى السرطان. وبفضل الإرشادات المطورة بشأن الخثار المرتبط بالسرطان وزيادة الوعي، بات اكتشاف حالات PE التي كان يمكن إغفالها سابقًا أدق. فعلى سبيل المثال، ربما أصبح ذكر الانصمام الرئوي سببًا في تقارير الوفاة يتم بعناية أكبر مقارنة بالماضي. وهذا يزيد انعكاس الحالات في الإحصاءات، فيسهم في ظهور «زيادة». وباختصار، ربما كان مرضى السرطان يعانون PE في السنوات الماضية أيضًا، لكننا كنا نفوّت بعض الحالات؛ أما الآن فقد ارتفع معدل اكتشافنا لها.

تأثير السمنة والسكري والأمراض المزمنة

وثمة عامل مهم آخر هو انتشار أنماط الحياة والظروف الصحية التي تزيد خطر الجلطات في المجتمع. فالسمنة والسكري من الحالات المزمنة المعروفة بوصفها عوامل خطر تزيد ميل الدم إلى التخثر. ومن الحقائق أن معدلات السمنة خصوصًا زادت عالميًا خلال العقد الأخير. وقد يكون لدى مرضى السرطان، باعتبارهم جزءًا من السكان عامة، عوامل خطر إضافية كالسمنة أو السكري. وعندما تجتمع هذه الحالات مع السرطان، يتضاعف خطر تكون الجلطات. وبالتالي، قد يكون وجود هذه العوامل لدى عدد أكبر من مرضى السرطان قد أدى أيضًا إلى زيادة حالات PE .

دور علاجات السرطان في الخثار

ومن النقاط الأخرى التي ينبغي عدم إغفالها تأثير علاجات السرطان نفسها على التخثر. فالعلاجات الحديثة للأورام، مثل بعض الأدوية الموجهة والعلاجات الهرمونية أو المناعية، قد تزيد خطر الجلطات أثرًا جانبيًا، بينما تطيل عمر المرضى. وقد تولّد الأدوية المستخدمة خصوصًا في بعض أنواع السرطان ميلًا لتكون الجلطات داخل الأوعية. ومع انتشار هذه العلاجات، قد يزداد أيضًا احتمال تطور PE بمرور الوقت لدى الناجين أو من يعيشون مدة أطول.

التغير في حالات السرطان ومدة الحياة

ومن النتائج المثيرة للاهتمام في البحث أنه في الفترة نفسها (2011-2020)، في معدل حدوث السرطانات المشخصة حديثًا في الولايات المتحدة والمعدل بحسب العمر (أي تواترها المحسوب مع مراعاة حجم السكان وبنيتهم العمرية)، لوحظ انخفاض. كان معدل حدوث السرطان الجديد في 2011 يبلغ لكل 100.000 شخص 470,9، وانخفض في 2020 إلى 403,3، وهو ما يعادل انخفاضًا متوسطه %1 سنويًا. أي إن خطر الإصابة بالسرطان في المجتمع يبدو، عند النظر نسبيًا، آخذًا في الانخفاض ولو قليلًا. وهذا الانخفاض ذو دلالة إحصائية (p = 0.01)، ويرجح أنه انعكاس لبرامج التحري والتدابير الوقائية وتغيرات نمط الحياة.

لكن عند النظر إلى الأرقام المطلقة، تظهر صورة مختلفة: في 2011 كُشفت 1.613.893 حالة سرطان جديدة، بينما في 2019 (قد لا تكون بيانات 2020 موثوقة تمامًا بسبب الجائحة) ارتفع العدد إلى 1.818.739 حالة. أي إن العدد الإجمالي للحالات الجديدة ارتفع فعليًا. وقد يبدو هذا متناقضًا في البداية: كيف يرتفع المجموع بينما تنخفض النسبة؟ والجواب يكمن في نمو السكان وشيخوختهم. فمع ازدياد السكان ووصول مزيد من الأشخاص إلى سن متقدمة، يزداد العدد الإجمالي للحالات أيضًا، حتى إن انخفض معدل الإصابة بالسرطان قليلًا. وبعبارة أخرى، ربما انخفض عدد المصابين بالسرطان بين كل 100.000 شخص، لكن العدد المطلق لمرضى السرطان المشخصين يرتفع لأن إجمالي السكان أكبر.

الآثار الجانبية لمواجهة السرطان مدة أطول

ولوحظ وضع مشابه أيضًا في معدلات الوفاة المرتبطة بالسرطان . معدل الوفيات المعدل بحسب العمر لدى المتوفين بسبب السرطان كان في 2011 يبلغ لكل 100.000 شخص 168,8، وانخفض في 2020 إلى 143,8، مسجلًا انخفاضًا سنويًا متوسطه %1,8. وهذا تطور مفرح؛ إذ يعني أن تقدم علاجات السرطان يحسن البقاء، وأن نسبة أقل من الناس تموت بسببه. لكن تأثير إجمالي السكان يدخل هنا أيضًا: فعند النظر إلى العدد الإجمالي للوفيات بسبب السرطان كان في 2011 يبلغ 576.685، وارتفع في 2020 إلى 602.347. أي إن عدد المتوفين بالسرطان زاد قليلًا من الناحية العددية، لأن هناك الآن أشخاصًا أكثر على قيد الحياة، وبالتالي مرضى سرطان أكثر.

فما علاقة هذا الوضع الذي يبدو مفارقًا بـ PE؟ الأمر كالتالي: مع بدء المشخصين بالسرطان عمومًا في العيش مدة أطول، أصبح حتى مرضى السرطان المتقدم أو عالي الخطورة قادرين على مواصلة الحياة مدة أطول مقارنة بالسنوات السابقة. وللأسف، يتعرض المرضى الذين يعيشون أطول خلال هذه المدة لمخاطر إضافية أكثر، مثل تطور PE. فمثلًا، بينما كان نوع شديد العدوانية من السرطان يؤدي سابقًا إلى الوفاة خلال بضع سنوات، بات هؤلاء المرضى يعيشون أطول بفضل العلاجات الجديدة، ويدخلون في مواجهة مزمنة مع السرطان. لكن قد تتراكم مشكلات أخرى لدى المريض خلال هذه الحياة الممتدة: الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي الطويل أو العلاجات الأخرى، والتأثيرات التي تثقل جهاز القلب والأوعية، والعدوى، وفترات قلة الحركة، وأمراض إضافية كارتفاع الضغط وأمراض القلب… وعندما تجتمع هذه الأمور كلها، يزداد خطر حدوث انتقال جلطة (انصمام خثاري) في مرحلة ما لدى المرضى الذين يخوضون هذه المواجهة الطويلة. أي إن تحسن مواجهتنا للسرطان يطرح، على نحو مفارق، خطر فقدان هؤلاء المرضى بسبب جلطة .

وهذه هي النقطة التي يلفت الباحثون الانتباه إليها تحديدًا: فإطالة العمر بفضل النجاحات المحققة في السرطان تُظهر ضرورة استعداد الأطباء والمرضى لأنواع مختلفة من المخاطر أيضًا . وبينما يعيش مرضى السرطان أطول من السابق، يجب أن يكون النظام الصحي استباقيًا للوقاية من المضاعفات التي قد تلقي بظلالها على هذا المكسب.

المغزى السريري للنتائج

تتضمن نتائج هذا البحث رسائل مهمة للأطباء السريريين ومرضى السرطان. قد يكون الانصمام الرئوي سببًا للوفاة يمكن الوقاية منه – فإذا اتُّخذت التدابير المناسبة، أمكن منع حالات كثيرة أو كشفها وعلاجها مبكرًا. ولهذا يجب وضع خطر PE في الحسبان أكثر من أي وقت مضى عند متابعة مرضى السرطان.

أولًا، من الضروري تحديد المرضى عاليي الخطورة. فبعض أنظمة التقييم السريري المستخدمة في السرطان، مثل درجة Khorana، تساعد على تحديد ما إذا كان خطر الجلطة لدى المريض مرتفعًا أم لا. ومن الناحية السريرية، تؤكد هذه الدراسة أهمية استخدام أدوات تقييم المخاطر هذه والوقاية من الخثار، أي العلاجات المانعة للجلطات. قد يقيّم الأطباء بوتيرة أكبر الحاجة إلى علاج مميع للدم لأغراض وقائية، خصوصًا لدى مرضى السرطان المتقدم أو الذين يتلقون العلاج منذ مدة طويلة. وبالطبع ينبغي موازنة هذا القرار مع عوامل مثل خطر النزف، لكن مع أخذ المعلومة المتعلقة بتزايد تهديد PE بالحسبان عند إقامة هذه الموازنة.

كما أن من الضروري أيضًا توعية مرضى السرطان أنفسهم بأعراض PE . وينبغي إيضاح ضرورة مراجعة الطبيب فورًا عند ظهور أعراض مثل ضيق النفس، وألم الصدر المفاجئ، والتعب السريع دون سبب، أو تورم الساقين وألمهما. لأن الانصمام الرئوي المشخص مبكرًا قد لا يؤدي إلى الوفاة إذا عولج بسرعة. لذلك قد يكون تعرف العاملين الصحيين والمرضى إلى هذه الأعراض منقذًا للحياة في بيئة يتزايد فيها الخطر.

وأخيرًا، تحمل هذه النتائج أهمية أيضًا من منظور السياسات الصحية والإرشادات . فقد تُطرح خطوات مثل تحري الانصمام الخثاري لدى مرضى السرطان ووضع بروتوكولات العلاج الوقائي. ويذكر الباحثون أن البيانات الجديدة قد تسهم في تحديث إرشادات الوقاية من الخثار لحماية هذه الفئة الحساسة . فمثلًا، تزداد أهمية استراتيجيات كإعطاء الهيبارين منخفض الجرعة المانع للجلطات بصورة روتينية لمرضى السرطان المنومين بالمستشفى، أو تخطيط علاجات وقائية أثناء العلاج الكيميائي بحسب عوامل الخطر.

النتيجة

رغم أن التقدم المحقق في مواجهة السرطان مفرح، فإن خطر الانصمام الرئوي الذي يظهر أثرًا جانبيًا غير متوقع لقصة النجاح هذه حقيقة ينبغي مراعاتها. فالزيادة الواضحة خلال العقد الأخير في الوفيات المرتبطة بالانصمام الرئوي لدى مرضى السرطان تذكرنا بأهمية النهج الشامل في علاج السرطان. ويجب إدارة الحالة العامة للمريض ومخاطره الإضافية والآثار الجانبية للعلاج أيضًا، إلى جانب التركيز على الورم.

وتبين هذه الدراسة أن المنظور المتعدد التخصصات ضروري في رعاية المرضى الذين يتلقون علاج السرطان : ينبغي لأطباء الأورام والقلب والدم وغيرهم من المتخصصين المعنيين أن يتكاتفوا، لتمكين المرضى من محاربة السرطان وحمايتهم في الوقت نفسه من المضاعفات التي قد تظهر خلال هذه المواجهة.

وينبغي ألا ننسى أن وراء كل إحصائية حياة إنسان. فمعرفة أن مرضى السرطان قد نفقدهم ليس بسبب السرطان وحده، بل بسبب أسباب أخرى مرتبطة بالسرطان أيضًا ، تدعونا إلى الاهتمام أكثر بهذه المجالات. وينبغي أن يكون تقليل الوفيات الناتجة عن سبب يمكن الوقاية منه، كالانصمام الرئوي، جزءًا لا يتجزأ من مواجهة السرطان. وبذلك نستطيع تحسين جودة حياة مرضى السرطان وأمانهم بالتزامن مع إطالة مدة حياتهم.