Что такое тромбоэмболия легочной артерии и почему она учащается у онкологических пациентов?

Что такое тромбоэмболия легочной артерии?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)— состояние, при котором тромб, обычно образовавшийся в глубоких венах ног при тромбозе глубоких вен, отрывается, достигает легких и перекрывает легочные артерии. Такая закупорка сосудов легких препятствует легочному кровотоку и может угрожать жизни.

Риск эмболии у онкологических пациентов

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может вызывать внезапную одышку, боль в груди и даже внезапную смерть. Из-за повышенной склонности к тромбообразованию она давно признана важным риском для онкологических пациентов. Однако новое исследование показывает, что в последние годы число смертей, связанных с ТЭЛА, у пациентов с раком заметно увеличилось , указывая на нарастающую угрозу. Несмотря на успехи лечения рака, учащение ТЭЛА обнаруживает скрытый риск, с которым сталкиваются пациенты.

Впечатляющие данные исследования

Масштабное исследование, опубликованное в JAMA Network Open, выявило увеличение числа связанных с ТЭЛА смертей среди онкологических пациентов в США на 44,3% с 2011 по 2020 год . Это почти половинный рост менее чем за десятилетие. В среднем ежегодно наблюдалось увеличение числа смертей от ТЭЛА примерно на 2,9% . Иными словами, каждый год почти на 3% больше онкологических пациентов, чем годом ранее, умирали из-за тромба в легких. Тенденция была высоко статистически значимой (p < 0,001), то есть рост был слишком выраженным, чтобы объясняться случайностью.

В частности, исследователи отмечают, что стандартизованный по возрасту показатель смертности , то есть с учетом изменения возрастного состава населения, ежегодно увеличивался на 2,5%. Значит, рост смертности от ТЭЛА у пациентов с раком связан не только со старением населения: в него вносят вклад и другие факторы. 

Какие группы пациентов подвержены большему риску?

Исследование также оценило динамику увеличения смертности от ТЭЛА в разных возрастных, половых и этнических группах. У более молодых онкологических пациентов (15-64 лет) смертность от ТЭЛА росла в среднем на 3,2% в год, тогда как у лиц в возрасте 65 лет и старше  этот показатель составлял 2,7% в год. Следовательно, темп роста у молодых был несколько выше. Это примечательно: обычно больший риск связывают с пожилыми пациентами, однако данные показывают, что молодые онкологические пациенты также серьезно рискуют.

При сравнении полов женщины и мужчины с раком демонстрировали сходную тенденцию. У женщин смертность от ТЭЛА увеличивалась в среднем на 2,7% в год, у мужчин — на 2,3%. В обоих случаях рост был статистически значимым: по сравнению с предыдущими годами от легочной эмболии умирала большая доля и женщин, и мужчин.

Между этническими и расовыми группами также наблюдался выраженный рост. У белых онкологических пациентов смертность от ТЭЛА ежегодно увеличивалась примерно на 2,7%. У латиноамериканских пациентов аналогично наблюдалось увеличение примерно на 2,6% в год. У чернокожих (афроамериканских) пациентов ежегодный рост составил 2,2%. У пациентов азиатского происхождения или выходцев с тихоокеанских островов также наблюдался ежегодный рост примерно на 2,0%, но он не был статистически значимым. Это означает, что небольшой рост в этой группе мог быть случайным либо ее численность не позволяла сделать определенный вывод. Тем не менее общая картина указывает на повышение риска смерти от ТЭЛА почти во всех подгруппах онкологических пациентов независимо от этнического происхождения .

Причины учащения тромбоэмболии легочной артерии

Итак, почему смертность от легочной эмболии у онкологических пациентов могла настолько увеличиться? Исследователи подчеркивают, что это могло быть связано не с одной причиной, а с сочетанием нескольких факторов .

Первый из них — лучшее распознавание ТЭЛА и более частая ее диагностика сегодня . В последние годы врачи и клинические специалисты стали лучше осведомлены о проблемах свертывания у пациентов с раком. Благодаря рекомендациям по связанному с раком тромбозу и растущей настороженности случаи ТЭЛА, которые раньше могли пропустить, теперь выявляют точнее. Например, в свидетельствах о смерти легочную эмболию как причину могли начать указывать более тщательно. Из-за этого в статистику попадает больше случаев, что вносит вклад в наблюдаемый «рост». Иными словами, в прошлые годы у онкологических пациентов также могла возникать ТЭЛА, но часть случаев мы пропускали; теперь выявляемость повысилась.

Влияние ожирения, диабета и хронических заболеваний

Другой важный фактор — распространение в обществе особенностей образа жизни и состояний здоровья, повышающих риск тромбоза. Ожирение и диабет известны как хронические факторы риска повышенной свертываемости. В последнее десятилетие, в особенности, ожирение действительно стало более распространенным во всем мире. Онкологические пациенты как часть общей популяции также могут иметь дополнительные факторы риска, например ожирение или диабет. В сочетании с раком эти состояния многократно увеличивают риск тромбообразования. Поэтому наличие таких факторов у большего числа пациентов с раком могло способствовать учащению ТЭЛА .

Роль противоопухолевого лечения в развитии тромбоза

Нельзя упускать из виду и влияние самого лечения рака на свертывание крови. Современные онкологические методы, например некоторые таргетные препараты, гормональная терапия или иммунотерапия, продлевают жизнь, но в качестве побочного эффекта могут увеличивать риск тромбов. В частности, препараты для некоторых видов рака способны создавать склонность к внутрисосудистому тромбообразованию. По мере распространения таких методов у выздоровевших или дольше живущих пациентов могла со временем повышаться вероятность ТЭЛА.

Изменения заболеваемости раком и продолжительности жизни

Еще один интересный результат: за тот же период (2011-2020) наблюдалось снижение стандартизованной по возрасту заболеваемости впервые диагностированным раком в США , то есть частоты, рассчитанной с учетом численности и возрастной структуры населения. Частота новых случаев рака снизилась с 470,9 на 100000 человек в 2011 году до 403,3 в 2020 году, что соответствует среднему уменьшению на 1% в год. То есть относительный риск развития рака в обществе, по-видимому, несколько снижается. Снижение статистически значимо (p = 0,01) и, вероятно, отражает действие скрининговых программ, профилактики и изменений образа жизни.

Однако абсолютные числа дают иную картину: если в 2011 году выявили 1613893 новых случая рака, то в 2019 году их число выросло до 1818739 (данные за 2020 год могут быть не вполне надежны из-за пандемии). То есть общее число новых случаев в действительности увеличилось. На первый взгляд это противоречие: как показатель может снижаться, а число случаев — расти? Ответ заключается в росте и старении населения. Когда людей становится больше и все больше из них стареют, увеличивается и общее число случаев, даже если частота возникновения рака несколько снижается. Иными словами, на каждые 100000 человек заболевших раком могло стать меньше, но поскольку общая численность населения выросла, абсолютное количество диагностированных случаев увеличивается.

Побочные эффекты более продолжительной борьбы с раком

Сходная ситуация наблюдалась и с показателями смертности, связанной с раком . Стандартизованный по возрасту показатель смертности от рака снизился со 168,8 на 100000 человек в 2011 году до 143,8 в 2020 году, то есть в среднем на 1,8% ежегодно. Это обнадеживающий результат: успехи лечения увеличивают выживаемость, и относительно меньше людей умирают от рака. Но и здесь проявляется влияние общей численности населения: общее число смертей от рака выросло с 576685 в 2011 году до 602347 в 2020 году. Иными словами, абсолютное количество умерших от рака несколько увеличилось, поскольку живущих людей, а значит и пациентов с раком, стало больше.

Как же эта кажущаяся парадоксальной ситуация связана с ТЭЛА? Связь такова: по мере увеличения продолжительности жизни после диагноза даже пациенты с распространенным раком или высоким риском живут дольше, чем прежде. К сожалению, за это дополнительное время дольше живущие пациенты сильнее подвергаются сопутствующим рискам, в том числе ТЭЛА. Например, раньше очень агрессивный рак мог приводить к смерти за несколько лет, а теперь благодаря новым методам пациенты живут дольше и хронически борются с болезнью. Но за это время могут накапливаться другие проблемы: побочные эффекты длительной химиотерапии и других методов, нагрузка на сердечно-сосудистую систему, инфекции, периоды малоподвижности и сопутствующие заболевания, например гипертония или болезнь сердца. В совокупности эти обстоятельства приводят к тому, что у пациентов, ведущих длительную борьбу, в определенный момент повышается риск отрыва тромба — тромбоэмболии. То есть, как ни парадоксально, более успешная борьба с раком заставляет учитывать риск смерти от тромба у этих пациентов.

Именно на это обращают внимание исследователи: увеличение продолжительности жизни благодаря успехам онкологии означает, что врачи и пациенты должны быть готовы и к другим видам риска . Поскольку пациенты с раком живут дольше, система здравоохранения должна действовать упреждающе, предотвращая осложнения, способные перечеркнуть достигнутые преимущества.

Клиническое значение результатов

Результаты исследования содержат важные выводы для врачей и онкологических пациентов. Тромбоэмболия легочной артерии может быть предотвратимой причиной смерти : при соответствующих мерах многие случаи можно предупредить либо рано выявить и лечить. Поэтому при наблюдении пациентов с раком риск ТЭЛА необходимо учитывать особенно внимательно.

Прежде всего важно выявлять пациентов высокого риска. Некоторые онкологические шкалы, например шкала Khorana, помогают определить, повышен ли риск тромбоза. С клинической точки зрения работа подчеркивает важность таких инструментов оценки и профилактики тромбоза — лечения, предотвращающего образование тромбов. Врачи могут чаще оценивать необходимость профилактической антикоагулянтной терапии, особенно у пациентов с распространенным раком или получающих длительное лечение. Разумеется, решение должно учитывать риск кровотечения и другие факторы, но при поиске баланса следует помнить о возросшей угрозе ТЭЛА.

Кроме того, жизненно важно информировать самих онкологических пациентов о симптомах ТЭЛА . Им следует объяснять необходимость немедленного обращения к врачу при одышке, внезапной боли в груди, необъяснимой быстрой утомляемости либо отеке и боли в ногах. Ведь рано диагностированная легочная эмболия при быстром лечении может не привести к смерти. Поэтому знание симптомов и медработниками, и пациентами способно спасать жизни в условиях растущего риска.

Наконец, результаты важны и для политики здравоохранения и клинических рекомендаций . Можно рассматривать такие меры, как обследование онкологических пациентов на тромбоэмболию и разработка протоколов профилактики. Исследователи отмечают, что новые данные могут помочь обновить рекомендации по профилактике тромбозов для защиты этой уязвимой популяции . Например, еще большее значение приобретают стратегии регулярного назначения низких доз гепарина госпитализированным онкологическим пациентам либо планирования профилактики во время химиотерапии с учетом факторов риска.

Заключение

Хотя успехи борьбы с раком обнадеживают, риск тромбоэмболии легочной артерии как неожиданного побочного следствия этой истории успеха — реальность, которую необходимо учитывать. Заметный рост смертности от легочной эмболии среди онкологических пациентов за последнее десятилетие напоминает о важности комплексного подхода. Нужно не только сосредоточиваться на опухоли, но и контролировать общее состояние пациента, дополнительные риски и побочные эффекты лечения.

Исследование показывает, что междисциплинарный подход необходим в уходе за пациентами, получающими лечение рака : онкологи, кардиологи, гематологи и другие специалисты должны совместно помогать пациентам бороться с раком и защищать их от осложнений, возникающих в ходе этой борьбы.

Следует помнить: за каждой статистической цифрой стоит человеческая жизнь. Понимание того, что пациенты могут умереть не только от самого рака, но и от других связанных с ним причин , побуждает уделять этим направлениям больше внимания. Снижение числа смертей от таких предотвратимых причин, как легочная эмболия, должно стать неотъемлемой частью борьбы с раком. Тогда вместе с увеличением продолжительности жизни мы сможем одновременно улучшать ее качество и безопасность пациентов.