რა არის ფილტვის ემბოლია? რატომ იმატებს ის კიბოს მქონე პაციენტებში?

რა არის ფილტვის ემბოლია?

ფილტვის ემბოლია (PE) არის მდგომარეობა, როდესაც, ჩვეულებრივ, ფეხების ღრმა ვენებში წარმოქმნილი სისხლის კოლტი (ღრმა ვენების თრომბოზი) წყდება, ფილტვებამდე აღწევს და ფილტვის არტერიებს ახშობს. ფილტვის სისხლძარღვების ეს დახშობა ფილტვებში სისხლის ნაკადს აფერხებს და შეიძლება სიცოცხლისთვის საშიში იყოს.

ემბოლიის რისკი კიბოს მქონე პაციენტებში

ფილტვის ემბოლიამ (PE) შეიძლება უეცარი ქოშინი, გულმკერდის ტკივილი და უეცარი სიკვდილიც გამოიწვიოს. კიბოს მქონე პაციენტებში შედედებისადმი გაზრდილი მიდრეკილების გამო PE დიდი ხანია მნიშვნელოვან რისკფაქტორად ითვლება. თუმცა ახალი კვლევა ბოლო წლებში კიბოს მქონე პაციენტებში PE-ით გამოწვეული სიკვდილიანობის მნიშვნელოვან ზრდას აჩვენებს და მიუთითებს, რომ საფრთხე მატულობს. კიბოს მკურნალობის პროგრესის მიუხედავად, PE-ის მზარდი სიხშირე პაციენტებისთვის ფარულ რისკს ავლენს.

კვლევის საყურადღებო მონაცემები

JAMA Network Open-ში გამოქვეყნებულმა ფართომასშტაბიანმა კვლევამ დაადგინა, რომ 2011–2020 წლებში აშშ-ში კიბოს მქონე პაციენტებს შორის PE-სთან დაკავშირებული სიკვდილიანობა 44,3%-ით გაიზარდა . ეს თითქმის ათწლეულში თითქმის ნახევრით მატებას ნიშნავს. წლიური საშუალო მონაცემებით, ყოველ წელს PE-ით გამოწვეული სიკვდილიანობა დაახლოებით 2,9%-ით იზრდებოდა . სხვა სიტყვებით, ყოველწლიურად წინა წელთან შედარებით კიბოს მქონე თითქმის 3%-ით მეტი პაციენტი იღუპებოდა ფილტვში კოლტის გამო. ტენდენცია სტატისტიკურადაც ძალზე მნიშვნელოვანი იყო (p < 0,001), რაც შემთხვევითობით ასახსნელად მეტისმეტად მკაფიო ზრდაზე მიუთითებს.

მკვლევრები განსაკუთრებით აღნიშნავენ, რომ ასაკის მიხედვით სტანდარტიზებული სიკვდილიანობის მაჩვენებელი (ანუ მოსახლეობის ასაკობრივი განაწილების ცვლილებების გათვალისწინებით) ყოველწლიურად 2,5%-ით იზრდებოდა. ეს ნიშნავს, რომ კიბოს მქონე პაციენტებში PE-ით გამოწვეული სიკვდილიანობის მატება მხოლოდ მოსახლეობის დაბერებას არ უკავშირდება; მას სხვა ფაქტორებიც უწყობს ხელს. 

პაციენტთა რომელ ჯგუფებს ემუქრება მეტი რისკი?

კვლევაში ასევე შეისწავლეს PE-ით გამოწვეული სიკვდილიანობის ზრდა ასაკის, სქესისა და ეთნიკური წარმომავლობის მიხედვით. კიბოს მქონე ახალგაზრდა პაციენტებში (15-64 წლის ასაკში) PE-ით გამოწვეული სიკვდილიანობის მაჩვენებელი საშუალოდ წელიწადში 3,2%-ით იზრდებოდა, ხოლო 65 წლისა და უფროსი ასაკის  პაციენტებში წლიური ზრდა 2,7% იყო. ახალგაზრდა ჯგუფში ზრდა რამდენადმე მაღალია; ეს საყურადღებოა, რადგან ჩვეულებრივ უფროსი ასაკის პაციენტები უფრო მაღალი რისკის მქონედ მიიჩნევა, თუმცა ეს მონაცემები ახალგაზრდა პაციენტების სერიოზულ რისკზეც მიუთითებს.

სქესის მიხედვით, კიბოს მქონე ქალებსა და კაცებში ზრდის მსგავსი ტენდენცია გამოვლინდა. ქალებში PE-ით გამოწვეული სიკვდილიანობა საშუალოდ წელიწადში 2,7%-ით, კაცებში კი 2,3%-ით იზრდებოდა. ორივე სქესში ზრდა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი იყო: ფილტვის ემბოლიით წინა წლებთან შედარებით უფრო მეტი ქალი და კაცი იღუპებოდა.

ეთნიკურ და რასობრივ ჯგუფებს შორისაც მნიშვნელოვანი ზრდაა. თეთრკანიან კიბოს მქონე პაციენტებში PE-ით გამოწვეული სიკვდილიანობის მაჩვენებელი ყოველწლიურად დაახლოებით 2,7%-ით იზრდებოდა. ესპანურენოვანი წარმოშობის პაციენტებშიც მსგავსი, დაახლოებით 2,6%-იანი წლიური ზრდა აღინიშნა. შავკანიან (აფროამერიკელ) პაციენტებში წლიური ზრდა 2,2% იყო. აზიური ან წყნარი ოკეანის კუნძულების წარმომავლობის პაციენტებშიც წლიური ზრდა დაახლოებით 2,0% იყო, თუმცა ამ ჯგუფში ის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ აღმოჩნდა. ეს მიანიშნებს, რომ მცირე ზრდა შეიძლება შემთხვევითი იყოს ან მოსახლეობის რაოდენობა მკაფიო დასკვნისთვის საკმარისი არ ყოფილიყო. მიუხედავად ამისა, საერთო სურათი მიუთითებს, რომ ეთნიკური წარმომავლობის მიუხედავად, კიბოს მქონე პაციენტთა თითქმის ყველა ქვეჯგუფში PE-ით სიკვდილის რისკი იზრდება .

ფილტვის ემბოლიის ზრდის მიზეზები

რა შეიძლება იყოს კიბოს მქონე პაციენტებში ფილტვის ემბოლიით გამოწვეული სიკვდილიანობის ასეთი ზრდის მიზეზი? მკვლევრები ხაზს უსვამენ, რომ ეს შესაძლოა ერთი მიზეზით კი არა, რამდენიმე ფაქტორის ერთობლიობით იყოს განპირობებული.

პირველი ფაქტორი შეიძლება PE-ის უკეთ ამოცნობა და უფრო ხშირი სამედიცინო დიაგნოსტიკა იყოს. ბოლო წლებში ექიმები და კლინიკური სპეციალისტები კიბოს მქონე პაციენტებში შედედების პრობლემების მიმართ უფრო ყურადღებიანი გახდნენ. კიბოსთან დაკავშირებული თრომბოზის შესახებ სახელმძღვანელოებისა და გაზრდილი ინფორმირებულობის წყალობით, ადრე შეუმჩნეველი PE დღეს უფრო ზუსტად ვლინდება. მაგალითად, სიკვდილის ცნობებში ფილტვის ემბოლია შესაძლოა მიზეზად უფრო გულდასმით აღირიცხებოდეს. ამის გამო სტატისტიკაში მეტი შემთხვევა ხვდება, რაც აღრიცხულ „ზრდას“ უწყობს ხელს. მოკლედ, კიბოს მქონე პაციენტებს PE შესაძლოა წინა წლებშიც ჰქონდათ, მაგრამ შემთხვევების ნაწილი შეუმჩნეველი რჩებოდა; ახლა გამოვლენის მაჩვენებელი გაიზარდა.

სიმსუქნის, დიაბეტისა და ქრონიკული დაავადებების გავლენა

კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტორია საზოგადოებაში კოლტის რისკის გამზრდელი ცხოვრების წესისა და ჯანმრთელობის მდგომარეობების გავრცელება. სიმსუქნისა და დიაბეტის მსგავსი ქრონიკული მდგომარეობები სისხლის შედედებისადმი მიდრეკილების გამზრდელ რისკფაქტორებადაა ცნობილი. ბოლო ათწლეულში მსოფლიოში სიმსუქნის სიხშირე მართლაც გაიზარდა. კიბოს მქონე პაციენტებსაც, როგორც საერთო მოსახლეობის ნაწილს, შეიძლება სიმსუქნე, დიაბეტი და სხვა დამატებითი რისკფაქტორები ჰქონდეთ. კიბოსთან მათი შერწყმა კოლტის წარმოქმნის რისკს მრავალჯერ ზრდის. შესაბამისად, ასეთი რისკფაქტორების მქონე კიბოს პაციენტთა მატებას PE-ის შემთხვევების ზრდაც შეიძლებოდა გამოეწვია.

კიბოს მკურნალობის როლი თრომბოზში

ასევე გასათვალისწინებელია თავად კიბოს მკურნალობის გავლენა სისხლის შედედებაზე. თანამედროვე ონკოლოგიური მკურნალობა — მაგალითად ზოგი სამიზნე პრეპარატი, ჰორმონული თერაპია ან იმუნოთერაპია — სიცოცხლეს ახანგრძლივებს, თუმცა გვერდითი ეფექტის სახით კოლტის რისკი შეიძლება გაზარდოს. განსაკუთრებით კიბოს ზოგი ტიპის დროს გამოყენებულმა წამლებმა შესაძლოა სისხლძარღვში კოლტის წარმოქმნისადმი მიდრეკილება შექმნას. ამ მკურნალობების გავრცელებასთან ერთად, გადარჩენილ ან უფრო ხანგრძლივად მცხოვრებ პაციენტებში დროთა განმავლობაში PE-ის განვითარების ალბათობაც შეიძლება გაზრდილიყო.

კიბოს შემთხვევების ცვლილება და სიცოცხლის ხანგრძლივობა

კვლევის კიდევ ერთი საინტერესო მიგნება იყო, რომ იმავე პერიოდში (2011-2020) აშშ-ში ახლად დიაგნოსტირებული კიბოს ასაკის მიხედვით სტანდარტიზებული ინციდენტობა (ანუ მოსახლეობის რაოდენობისა და ასაკობრივი სტრუქტურის გათვალისწინებით გამოთვლილი სიხშირე) შემცირდა. ახალი კიბოს ინციდენტობა 2011 წლის 470,9-დან ყოველ 100000 ადამიანზე, 2020 წელს 403,3-მდე შემცირდა, რაც საშუალოდ წელიწადში 1%-იან კლებას უდრის. პროპორციულად თუ შევხედავთ, საზოგადოებაში კიბოს განვითარების რისკი მცირედ მაინც მცირდება. კლება სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი იყო (p = 0,01) და სავარაუდოდ სკრინინგის პროგრამებს, პრევენციულ ზომებსა და ცხოვრების წესის ცვლილებებს ასახავს.

თუმცა აბსოლუტური რიცხვები განსხვავებულ სურათს აჩვენებს: 2011 წელს ახალი კიბოს 1613893 შემთხვევა გამოვლინდა, 2019 წელს კი (2020 წლის მონაცემები პანდემიის გამო შეიძლება სრულად სანდო არ იყოს) რიცხვი 1818739-მდე გაიზარდა. ანუ ახალი შემთხვევების საერთო რაოდენობა რეალურად გაიზარდა. ერთი შეხედვით ეს წინააღმდეგობრივია: როგორ იზრდება საერთო რიცხვი, როდესაც მაჩვენებელი მცირდება? პასუხი მოსახლეობის ზრდასა და დაბერებაშია. მოსახლეობის მატებასა და მეტი ადამიანის დაბერებასთან ერთად შემთხვევების საერთო რაოდენობაც იზრდება, მაშინაც კი, თუ კიბოს განვითარების მაჩვენებელი მცირედ კლებულობს. სხვა სიტყვებით, ყოველ 100000 ადამიანზე კიბოს მქონე პირთა რიცხვი შეიძლება შემცირდა, თუმცა მოსახლეობის საერთო რაოდენობის ზრდის გამო დიაგნოსტირებული პაციენტების აბსოლუტური რიცხვი მატულობს.

კიბოსთან უფრო ხანგრძლივი ბრძოლის გვერდითი შედეგები

მსგავსი ვითარება კიბოსთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის მაჩვენებლებშიც დაფიქსირდა. კიბოთი სიკვდილიანობის ასაკის მიხედვით სტანდარტიზებული მაჩვენებელი 2011 წელს ყოველ 100000 ადამიანზე 168,8-დან 2020 წელს 143,8-მდე შემცირდა, რაც საშუალოდ წლიურ 1,8%-იან კლებას ნიშნავს. ეს სასიხარულო პროგრესია: კიბოს მკურნალობის მიღწევები გადარჩენას აუმჯობესებს და პროპორციულად ნაკლები ადამიანი იღუპება. თუმცა აქაც მოსახლეობის საერთო რაოდენობა მოქმედებს: კიბოთი გარდაცვლილთა საერთო რიცხვი 2011 წლის 576685-დან 2020 წელს 602347-მდე გაიზარდა. რიცხობრივად კიბოთი გარდაცვლილთა რაოდენობა მცირედ გაიზარდა, რადგან მეტი ადამიანი ცხოვრობს და შესაბამისად კიბოს მქონე პაციენტიც მეტია.

რა კავშირი აქვს ამ ერთი შეხედვით პარადოქსულ ვითარებას PE-სთან? კიბოს დიაგნოზის მქონე ადამიანები ზოგადად უფრო დიდხანს ცოცხლობენ; შორსწასული ან მაღალი რისკის კიბოს მქონე პაციენტებიც წინა წლებთან შედარებით უფრო ხანგრძლივად ცხოვრობენ. სამწუხაროდ, უფრო ხანგრძლივად მცხოვრები პაციენტები ამ პერიოდში დამატებითი რისკების, მათ შორის PE-ის განვითარების, უფრო დიდ ზემოქმედებას განიცდიან. მაგალითად, ადრე ძალიან აგრესიული კიბო რამდენიმე წელიწადში სიკვდილით მთავრდებოდა, ახლა კი ახალი მკურნალობით პაციენტები უფრო დიდხანს ცოცხლობენ და კიბოსთან ბრძოლა ქრონიკულ პროცესად იქცევა. თუმცა ამ გახანგრძლივებულ პერიოდში სხვა პრობლემებიც გროვდება: ხანგრძლივი ქიმიოთერაპიისა თუ სხვა მკურნალობის გვერდითი ეფექტები, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დატვირთვა, ინფექციები, უმოძრაობის პერიოდები და დამატებითი დაავადებები (მაგალითად ჰიპერტენზია ან გულის დაავადება)… ამ ყველაფრის ერთობლიობით, ხანგრძლივ ბრძოლაში მყოფ პაციენტებში გარკვეულ ეტაპზე კოლტის გადაადგილების (თრომბოემბოლიის) რისკი იზრდება. ირონიულად, კიბოსთან უფრო წარმატებული ბრძოლა ამ პაციენტების კოლტის გამო სიკვდილის რისკსაც აქტუალურს ხდის.

მკვლევრები სწორედ ამას უსვამენ ხაზს: კიბოს მკურნალობის წარმატებით გახანგრძლივებული სიცოცხლე აჩენს ექიმებისა და პაციენტების სხვა რისკებისთვის მზადყოფნის საჭიროებას . პაციენტები უფრო დიდხანს ცხოვრობენ და ჯანდაცვის სისტემამ წინმსწრებად უნდა იმოქმედოს, რათა მიღწევა გართულებებმა არ დაჩრდილოს.

მიგნებების კლინიკური მნიშვნელობა

კვლევის შედეგები კლინიცისტებისა და კიბოს მქონე პაციენტებისთვის მნიშვნელოვან გზავნილებს შეიცავს. ფილტვის ემბოლია შეიძლება სიკვდილის თავიდან აცილებადი მიზეზი იყოს — სათანადო ზომებით მრავალი შემთხვევის პრევენცია ან ადრეული გამოვლენა და მკურნალობა შესაძლებელია. ამიტომ კიბოს მქონე პაციენტთა მეთვალყურეობისას PE-ის რისკი უფრო მეტად უნდა გვახსოვდეს.

უპირველესად, მაღალი რისკის პაციენტების გამოვლენაა მნიშვნელოვანი. ზოგი კლინიკური შეფასების სისტემა (მაგალითად Khorana-ს ქულა) შედედების მაღალი რისკის დადგენაში ეხმარება ექიმს. კლინიკურად კვლევა ამგვარი ინსტრუმენტებისა და თრომბოზის პროფილაქტიკის (კოლტის პრევენციული მკურნალობის) მნიშვნელობას უსვამს ხაზს. ექიმებმა, განსაკუთრებით შორსწასული კიბოს ან ხანგრძლივი მკურნალობის მქონე პაციენტებში, პრევენციული ანტიკოაგულაციური მკურნალობის საჭიროება შეიძლება უფრო ხშირად შეაფასონ. რა თქმა უნდა, გადაწყვეტილება სისხლდენის რისკისა და სხვა ფაქტორების გათვალისწინებით უნდა დაბალანსდეს, თუმცა PE-ის გაზრდილი საფრთხეც უნდა იქნეს გათვალისწინებული.

ასევე, სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია თავად პაციენტების ინფორმირება PE-ის სიმპტომებზე . უნდა იცოდნენ, რომ ქოშინის, უეცარი გულმკერდის ტკივილის, აუხსნელი სწრაფი დაღლის ან ფეხების შეშუპებისა და ტკივილისას დაუყოვნებლივ მიმართონ ექიმს. რადგან ადრეულად აღმოჩენილი ფილტვის ემბოლია სწრაფი მკურნალობის შემთხვევაში შეიძლება სიკვდილით არ დასრულდეს. ამიტომ გაზრდილი რისკის პირობებში სიმპტომების ამოცნობა როგორც სამედიცინო პერსონალის, ისე პაციენტების მიერ სიცოცხლის გადამრჩენი შეიძლება იყოს.

ბოლოს, მიგნებები მნიშვნელოვანია ჯანდაცვის პოლიტიკისა და სახელმძღვანელოებისთვისაც . შესაძლოა განიხილონ კიბოს მქონე პაციენტებში თრომბოემბოლიის სკრინინგი და პროფილაქტიკური მკურნალობის პროტოკოლები. მკვლევრები აღნიშნავენ, რომ ახალ მონაცემებს შეუძლია ამ მოწყვლადი ჯგუფის დასაცავად თრომბოზის პრევენციის სახელმძღვანელოების განახლებას შეუწყოს ხელი . მაგალითად, საავადმყოფოში მყოფი კიბოს პაციენტებისთვის დაბალდოზიანი ჰეპარინის რუტინული დანიშვნა ან ქიმიოთერაპიის დროს რისკფაქტორებზე მორგებული პრევენცია კიდევ უფრო მნიშვნელოვანი ხდება.

დასკვნა

კიბოსთან ბრძოლის მიღწევები სასიხარულოა, თუმცა ამ წარმატების მოულოდნელ გვერდით შედეგად წარმოქმნილი ფილტვის ემბოლიის რისკი გასათვალისწინებელი რეალობაა. ბოლო ათწლეულში PE-ით სიკვდილიანობის მნიშვნელოვანი ზრდა გვახსენებს კიბოს მკურნალობის კომპლექსური მიდგომის მნიშვნელობას. საჭიროა არა მხოლოდ სიმსივნეზე ფოკუსირება, არამედ პაციენტის საერთო მდგომარეობის, დამატებითი რისკებისა და მკურნალობის გვერდითი ეფექტების მართვაც.

კვლევა აჩვენებს, რომ კიბოს მკურნალობაზე მყოფი პაციენტების მოვლაში მულტიდისციპლინური მიდგომა აუცილებელია : ონკოლოგებმა, კარდიოლოგებმა, ჰემატოლოგებმა და სხვა სპეციალისტებმა ერთობლივად უნდა უზრუნველყონ როგორც კიბოსთან ბრძოლა, ისე ამ პროცესში შესაძლო გართულებებისგან დაცვა.

უნდა გვახსოვდეს, რომ თითოეული სტატისტიკური მონაცემის უკან ადამიანის სიცოცხლე დგას. იმის ცოდნა, რომ პაციენტები შეიძლება დაიღუპონ არა მხოლოდ კიბოთი, არამედ კიბოსთან დაკავშირებული სხვა მიზეზებითაც, ამ საკითხებზე მეტი ყურადღებისკენ მოგვიწოდებს. ფილტვის ემბოლიის მსგავსი თავიდან აცილებადი მიზეზებით სიკვდილიანობის შემცირება კიბოსთან ბრძოლის განუყოფელი ნაწილი უნდა იყოს. ასე სიცოცხლის გახანგრძლივებასთან ერთად შეგვიძლია ცხოვრების ხარისხი და უსაფრთხოებაც გავაუმჯობესოთ.