ماذا تعني درجات CPS وTPS في اختبار PD-L1؟ وكيف تؤثر معدلات التلوين على النتائج؟
في هذا المقال
قراءة الأرقام في تقرير PD-L1 الخاص بك: دليل إلى TPS وCPS والقيم الحدّية
يتضمّن تقرير علم الأمراض لدى كثير من المرضى الذين يُناقَش معهم العلاج المناعي سطورًا مثل «PD-L1 (22C3): TPS 60%» أو «CPS 15». وتدلّ هذه الأرقام على نسبة الخلايا التي تحمل بروتينًا يُسمّى PD-L1 في نسيج الورم. فدرجة نسبة الورم (TPS) تَعُدّ الخلايا الورمية وحدها، أما الدرجة الإيجابية المجمّعة (CPS) فتَعُدّ الخلايا الورمية مع الخلايا المناعية المحيطة بها. وكلما ارتفعت نسبة التلوّن زاد في الغالب احتمال الاستفادة من الأدوية التي تستهدف PD-1 وPD-L1؛ ولذلك تُحدِّد هذه القيم الحدّية في كثير من السرطانات مَن يتلقّى العلاج المناعي، وهل يُعطى وحده أم مع العلاج الكيميائي. غير أن PD-L1 ليس اختبارًا مثاليًا: فنوع الدرجة المستخدمة والعتبة المعتمدة يختلفان بحسب نوع السرطان والدواء والبلد. نشرح في هذا الدليل كيف تُحسب الدرجتان، وأي عتبة تُستخدم في كل سرطان، وما الذي قد يغيّر نتيجتك. وقد تناولنا أساسيات العلاج المناعي في مقالنا عن البيمبروليزوماب (Keytruda)، ومؤشرًا حيويًا آخر يُستخدم في العلاج المناعي في دليلنا عن العبء الطفري للورم (TMB).
- ما TPS؟ هي نسبة الخلايا الورمية المتلوّنة بـPD-L1 إلى جميع الخلايا الورمية الحية، وتُكتب نسبةً مئوية. تُستخدم خصوصًا في سرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة؛ وتُعدّ القيمة ≥50% «مرتفعة»، والقيمة من 1% إلى 49% «منخفضة»، والقيمة <1% «سلبية».
- ما CPS؟ هي مجموع الخلايا الورمية والخلايا اللمفاوية والبلاعم المتلوّنة بـPD-L1 مقسومًا على عدد الخلايا الورمية الحية ومضروبًا في 100. ليست لها وحدة، وأعلى قيمة معتمدة لها 100. تُستخدم في سرطانات المعدة والمريء والرأس والعنق وعنق الرحم وسرطان الثدي الثلاثي السلبية.
- ما الذي تغيّره نسبة التلوّن؟ كلما ارتفعت النسبة اتّضحت فائدة العلاج المناعي في الغالب. ففي سرطان الرئة مثلًا أطال البيمبروليزوماب البقاء على قيد الحياة نحو 8 أشهر في الوسيط عند TPS ≥50%، في حين كانت إضافته وحده محدودة عند TPS من 1% إلى 49%. وفي سرطان المعدة لا يُعتمد العلاج المناعي في الولايات المتحدة منذ 2025 إلا للمرضى الذين لديهم PD-L1 ≥1.
- هل النتيجة قاطعة؟ لا. فموضع الخزعة وحجمها، والجسم المضاد المستخدم، والعلاجات السابقة، واختصاصي علم الأمراض الذي يقيّمها، كلها قد تغيّر النتيجة. وقد يستفيد بعض المرضى ذوي PD-L1 السلبي أيضًا؛ ويُتّخذ القرار بالاقتران مع المؤشرات الحيوية الأخرى.
لماذا يهمّ هذا الموضوع؟
غيّرت مثبطات نقاط التفتيش المناعية التي تستهدف PD-1 وPD-L1 خلال العقد الأخير علاج سرطانات كثيرة، منها سرطانات الرئة والمعدة والمريء والرأس والعنق والثدي وعنق الرحم والمثانة. لكن هذه الأدوية لا تفيد كل المرضى بالقدر نفسه، وقد يسبّب بعضها آثارًا جانبية مهمة مرتبطة بالجهاز المناعي (الآثار الجانبية للعلاج المناعي). وأكثر الاختبارات استخدامًا للتنبؤ مسبقًا بمن سيستفيد أكثر هو تلوين PD-L1.
باتت نتيجة PD-L1 اليوم تحدّد اختيار العلاج مباشرةً في كثير من السرطانات: فهي تؤثر في إعطاء العلاج المناعي وحده أو مع العلاج الكيميائي أو عدم إعطائه أصلًا، وفي دخول الدواء ضمن نطاق الموافقة، وفي استيفاء شروط التعويض في تركيا. وقد يُربك المرضى وذويهم أن يُعدّ سطر التقرير نفسه «مرتفعًا» في سرطان و«غير كافٍ» في سرطان آخر. ومعرفة ما تدلّ عليه الأرقام في تقريرك تيسّر لك مناقشة خيارات العلاج مع طبيبك عن وعي أكبر، وطلب رأي ثانٍ عند الحاجة.
ماذا تعني درجتا CPS وTPS في اختبار PD-L1؟
درجة TPS هي نسبة الخلايا الورمية المتلوّنة بـPD-L1 إلى جميع الخلايا الورمية الحية، وتُكتب نسبةً مئوية. أما CPS فتُحسب بقسمة مجموع الخلايا الورمية والخلايا اللمفاوية والبلاعم المتلوّنة على عدد الخلايا الورمية الحية ثم الضرب في 100، وأعلى قيمة لها 100. وكلما ارتفعت القيمة زاد في الغالب احتمال الاستفادة من العلاج المناعي.
ما PD-L1، ولماذا يُقاس؟
تستطيع الخلايا التائية في جهازنا المناعي التعرّف إلى الخلايا الشاذة والتخلّص منها. ولكي لا يضرّ هذا الهجوم بالأنسجة السليمة توجد في الجسم نقاط تفتيش تؤدي دور «المكابح». ومن هذه النقاط مستقبِل PD-1 الموجود على سطح الخلية التائية. وتحمل بعض الخلايا الورمية والخلايا المناعية المحيطة بها على سطحها بروتينًا يُسمّى PD-L1. فإذا ارتبط PD-L1 بـPD-1 توقّفت الخلية التائية، وأمكن للورم أن يختبئ من الجهاز المناعي.
ترتبط أدوية البيمبروليزوماب (pembrolizumab) والنيفولوماب (nivolumab) والتيسليزوماب (tislelizumab) والسينتيليماب (sintilimab) والسيميبليماب (cemiplimab) والدوستارليماب (dostarlimab) بـPD-1، في حين ترتبط أدوية الأتيزوليزوماب (atezolizumab) والدورفالوماب (durvalumab) والأفيلوماب (avelumab) بـPD-L1، فترفع هذه المكابح (النيفولوماب (Opdivo)، العلاجات المناعية ولقاحات السرطان). ويحاول اختبار PD-L1 قياس مدى «تركيب» هذه المكابح في الورم. ويُجرى الاختبار بتطبيق جسم مضاد خاص بـPD-L1 على مقاطع رقيقة تُحضَّر من نسيج الخزعة أو الجراحة، ويُسمّى ذلك الكيمياء النسيجية المناعية (IHC). ويظهر غشاء الخلايا الحاملة لـPD-L1 تحت المجهر باللون البني.
الشكل 1 · مكابح PD-1 / PD-L1 والعلاج المناعي
حين تكون المكابح مفعّلة، وحين يرفعها الدواء
كيف تُحسب TPS؟
عند حساب TPS (tumor proportion score، درجة نسبة الورم) لا ينظر اختصاصي علم الأمراض إلا إلى الخلايا الورمية الحية. وتُعدّ «إيجابية» كل خلية ورمية يظهر في غشائها تلوّن بني جزئي أو كامل بأي شدة كان. ويُقسم عدد الخلايا الورمية الإيجابية على عدد جميع الخلايا الورمية الحية ثم يُضرب في 100. فإذا تلوّنت مثلًا 300 خلية من أصل 1000 خلية ورمية كانت TPS مساوية لـ30%. ولا تدخل في الحساب الخلايا المناعية ولا النسيج الضام ولا المناطق الميتة (المتنخّرة). وللحصول على نتيجة موثوقة يجب أن تحتوي العيّنة على 100 خلية ورمية حية على الأقل.
الشكل 2 · حساب TPS
لا تُعدّ إلا الخلايا الورمية
كيف تُحسب CPS؟
تأخذ CPS (combined positive score، الدرجة الإيجابية المجمّعة) في الحسبان البيئة المناعية المحيطة بالورم أيضًا. ففي البسط تُوضع الخلايا الورمية والخلايا اللمفاوية والبلاعم المتلوّنة بـPD-L1 معًا، ويبقى المقام الخلايا الورمية الحية وحدها. ثم تُضرب النتيجة في 100. ولأن البسط يضم الخلايا المناعية أيضًا فقد تتجاوز القيمة المحسوبة 100؛ وعندئذ تُسجَّل النتيجة 100. وCPS ليست نسبة مئوية، بل درجة بلا وحدة. ولذلك فالصواب أن يُكتب «CPS 10» لا «CPS 10%».
لا تكون CPS في العيّنة نفسها أقل من TPS أبدًا: فإذا كانت الخلايا المناعية متلوّنة فقد تكون CPS أعلى من TPS بوضوح. وفي سرطانات المعدة والمريء والرأس والعنق يوجد جزء مهم من PD-L1 لا في الخلايا الورمية بل في الخلايا المناعية المحيطة؛ وهذا سبب تفضيل CPS في هذه السرطانات.
الشكل 3 · TPS وCPS في العيّنة نفسها
كيف تتغيّر النتيجة عند عدّ الخلايا المناعية؟
| الدرجة | ماذا تَعُدّ؟ | كيف تُكتب؟ | أين تُستخدم؟ |
|---|---|---|---|
| TPS | الخلايا الورمية المتلوّنة وحدها | نسبة مئوية (من 0% إلى 100%) | سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة؛ وبعض سرطانات المريء مع النيفولوماب |
| CPS | الخلايا الورمية المتلوّنة + الخلايا اللمفاوية + البلاعم | درجة بلا وحدة (من 0 إلى 100) | سرطانات المعدة والمريء والرأس والعنق وعنق الرحم، وسرطان الثدي الثلاثي السلبية |
| TC / IC | TC: الخلايا الورمية؛ IC: المساحة التي تشغلها الخلايا المناعية في منطقة الورم | نسبة مئوية | اختبار SP142 مع الأتيزوليزوماب (مثل سرطان الرئة) |
| TAP | نسبة المساحة التي تشغلها الخلايا الورمية والمناعية المتلوّنة إلى مساحة الورم | نسبة مئوية | اختبار SP263 مع التيسليزوماب (سرطان المعدة والمريء) |
أي درجة وأي عتبة في كل سرطان؟
تُحدَّد عتبات PD-L1 بحسب مجموعة المرضى التي أظهر فيها كل دواء فائدةً في دراسته الخاصة من المرحلة 3. ولذلك قد تُستخدم درجة وعتبة مختلفتان بحسب الدواء حتى في السرطان نفسه؛ وقد تختلف الموافقات أيضًا بين الولايات المتحدة (FDA) وأوروبا (وكالة الأدوية الأوروبية، EMA) وتركيا. ويلخّص المخطط والجدول التاليان أكثر الحالات شيوعًا.
الشكل 4 · درجة PD-L1 بحسب نوع السرطان
المجالات الرئيسية لاستخدام TPS وCPS وTAP
| السرطان / الحالة | الدرجة والعتبة (الولايات المتحدة) | الفرق في أوروبا | الدراسة المرجعية |
|---|---|---|---|
| الرئة (NSCLC)، الخط الأول، علاج مناعي وحده | TPS ≥50% (والبيمبروليزوماب أيضًا عند TPS ≥1%) | البيمبروليزوماب وحده عند TPS ≥50% فقط | KEYNOTE-024، KEYNOTE-042 |
| الرئة، علاج كيميائي + علاج مناعي | بصرف النظر عن PD-L1 | مماثل | KEYNOTE-189، KEYNOTE-407 |
| الرأس والعنق، الخط الأول | CPS ≥1 | CPS ≥1 | KEYNOTE-048 |
| المعدة / الوصل المعدي المريئي (HER2 سلبي) | PD-L1 ≥1 (منذ 2025) | النيفولوماب عند CPS ≥5، والبيمبروليزوماب عند CPS ≥1 | CheckMate 649، KEYNOTE-859، RATIONALE-305 |
| المعدة (HER2 إيجابي) | CPS ≥1 | CPS ≥1 | KEYNOTE-811 |
| سرطان المريء حرشفي الخلايا | PD-L1 ≥1 (منذ 2025) | البيمبروليزوماب عند CPS ≥10، والنيفولوماب عند TPS ≥1% | KEYNOTE-590، CheckMate 648 |
| الثدي الثلاثي السلبية، النقيلي | CPS ≥10 | CPS ≥10 | KEYNOTE-355 |
| عنق الرحم، المرحلة المتقدمة | CPS ≥1 | CPS ≥1 | KEYNOTE-826 |
| الرئة في المرحلة 3، الدورفالوماب بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي | بصرف النظر عن PD-L1 | TPS ≥1% | PACIFIC |
المعلومات الملخّصة في الجدول سارية حتى أكتوبر 2026؛ وقد تتغيّر الموافقات مع الوقت. ولمعرفة شروط الترخيص والتعويض في تركيا يمكنك الرجوع إلى مربع «الوضع في تركيا» أدناه.
سرطان الرئة: TPS وعتبة 50%
في سرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة (NSCLC) يُطلب PD-L1 عند التشخيص مع الاختبارات الجزيئية (سرطان الرئة). ففي دراسة KEYNOTE-024 رفع البيمبروليزوماب وحده في الخط الأول، لدى المرضى الذين تبلغ لديهم TPS ≥50%، معدل الاستجابة من 27.8% إلى 44.8% مقارنةً بالعلاج الكيميائي، وأطال البقاء على قيد الحياة بوضوح. وبعد خمس سنوات كان 31.9% من المرضى في ذراع البيمبروليزوماب على قيد الحياة، مقابل 16.3% في ذراع العلاج الكيميائي. ومن الأدوية التي يمكن استخدامها وحدها عند ارتفاع PD-L1 أيضًا السيميبليماب والأتيزوليزوماب (تخطيط العلاج المناعي في سرطان الرئة).
النتيجة طويلة الأمد عند ارتفاع PD-L1: نسبة المرضى الأحياء بعد 5 سنوات
دراسة KEYNOTE-024 من المرحلة 3؛ سرطان الرئة المتقدم مع TPS ≥50%، الخط الأول. البقاء الإجمالي لمدة 5 سنوات، بالنسبة المئوية.
انخفض خطر فقدان الحياة نسبيًا بنحو 38% (نسبة الخطر 0.62)؛ وبالقيمة المطلقة كان نحو 16 مريضًا إضافيًا من كل 100 مريض على قيد الحياة بعد 5 سنوات. واستمر الفرق رغم أن جزءًا مهمًا من مرضى ذراع العلاج الكيميائي تمكّنوا لاحقًا من الانتقال إلى العلاج المناعي.
أما دراسة KEYNOTE-042 فحاولت خفض العتبة إلى 1%. وقد أطال البيمبروليزوماب البقاء على قيد الحياة في مجموعة TPS ≥1% كلها؛ لكن التحليل التفصيلي أظهر أن الفائدة جاءت في معظمها من المرضى الذين تبلغ لديهم TPS ≥50%. ولدى المرضى الذين تقع TPS لديهم بين 1% و49% لم يكن تفوّق البيمبروليزوماب وحده على العلاج الكيميائي واضحًا. واليوم يُعطى العلاج المناعي لمرضى هذه المجموعة في الغالب مع العلاج الكيميائي؛ وللمرضى ذوي PD-L1 السلبي أيضًا خيارات العلاج الكيميائي المناعي أو العلاج المناعي المزدوج (النيفولوماب + الإيبيليموماب (ipilimumab)).
في سرطان الرئة: كلما ارتفع PD-L1 اتّضحت إضافة العلاج المناعي
دراسة KEYNOTE-042 من المرحلة 3؛ سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة المتقدم، البيمبروليزوماب مقابل العلاج الكيميائي في الخط الأول. وسيط البقاء الإجمالي بالأشهر.
في مجموعة TPS ≥50% أطال البيمبروليزوماب البقاء على قيد الحياة نحو 8 أشهر في الوسيط (نسبة الخطر 0.69). أما في مجموعة TPS من 1% إلى 49% فكان الفرق نحو شهر واحد ولم يكن ذا دلالة إحصائية (نسبة الخطر 0.92؛ تحليل استكشافي). ولذلك يُعطى العلاج المناعي اليوم عند انخفاض PD-L1 مع العلاج الكيميائي في الغالب.
وثمة تنبيه مهم آخر في سرطان الرئة: إذا وُجد تغيّر جيني مُحرِّك مثل EGFR أو ALK أو ROS1، فإن الخيار الأول هو الأدوية الموجّهة حتى لو كان PD-L1 مرتفعًا. فالعلاج المناعي أقل فعالية لدى هؤلاء المرضى، وقد يزداد خطر الآثار الجانبية عند استخدامه بالتتابع مع بعض الأدوية الموجّهة. ولذلك تُقيَّم نتيجة PD-L1 مع نتائج تحليل التسلسل من الجيل التالي (NGS).
الشكل 5 · مسار القرار بحسب PD-L1 في سرطان الرئة
أولًا التغيّر المُحرِّك، ثم TPS
سرطانات الرأس والعنق
في المرحلة الناكسة أو المنتشرة من سرطانات الفم والبلعوم والحنجرة بدأ استخدام CPS مع دراسة KEYNOTE-048. فلدى المرضى الذين تبلغ لديهم CPS ≥20 أطال البيمبروليزوماب وحده وسيط البقاء على قيد الحياة من 10.7 شهرًا إلى 14.9 شهرًا، ولدى من تبلغ لديهم CPS ≥1 من 10.3 شهرًا إلى 12.3 شهرًا. ولم تثبت فائدة البيمبروليزوماب وحده في المجموعة الصغيرة التي تقل فيها CPS عن 1. ولذلك يصبح العلاج المناعي وحده خيارًا أقوى كلما ارتفعت CPS، في حين يُفضَّل جمعه مع العلاج الكيميائي عند انخفاض CPS (علاج سرطان الرأس والعنق، مقاربات جديدة في سرطان الرأس والعنق السلبي لـPD-L1).
سرطان المعدة والمريء
في سرطان المعدة المتقدم السلبي لـHER2 أدّت إضافة العلاج المناعي إلى العلاج الكيميائي إلى إطالة البقاء على قيد الحياة في دراسات CheckMate 649 (النيفولوماب) وKEYNOTE-859 (البيمبروليزوماب) وRATIONALE-305 (التيسليزوماب). لكن الفائدة اتّضحت أكثر كلما ارتفع PD-L1؛ ولم تثبت فائدة ذات دلالة لدى المرضى الذين يقل لديهم PD-L1 عن 1. وفي سبتمبر 2024 خلصت اللجنة الاستشارية لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، أي اللجنة الاستشارية للأدوية الورمية (ODAC)، إلى أن توازن الفائدة والخطر في هذه المجموعة ليس إيجابيًا، وفي 2025 قُصرت الموافقات على المرضى الذين لديهم PD-L1 ≥1. وطُبّق التقييد نفسه على سرطان المريء حرشفي الخلايا. ولأن PD-L1 ≥1 موجود في نحو 80% إلى 90% من سرطانات المعدة، يبقى معظم المرضى مؤهلين للعلاج المناعي (العلاج المناعي في سرطان المعدة والمريء المتقدم، دليل ESMO 2026 لسرطان المعدة والمريء).
في سرطان المعدة: تكبر الفائدة كلما ارتفع PD-L1
دراسة KEYNOTE-859 من المرحلة 3؛ سرطان المعدة والوصل المعدي المريئي المتقدم السلبي لـHER2، البيمبروليزوماب + العلاج الكيميائي. الانخفاض النسبي في خطر فقدان الحياة، بالنسبة المئوية.
بلغت نسب الخطر على الترتيب 0.78 و0.74 و0.65. وطال وسيط البقاء على قيد الحياة لدى جميع المرضى من 11.5 شهرًا إلى 12.9 شهرًا، وفي مجموعة CPS ≥10 من 11.8 شهرًا إلى 15.7 شهرًا. ولم تثبت فائدة واضحة في المجموعة الصغيرة التي يقل فيها PD-L1 عن 1؛ ولهذا قُصرت الموافقات في الولايات المتحدة على PD-L1 ≥1.
سرطان الثدي الثلاثي السلبية
تُعدّ دراسة KEYNOTE-355 في سرطان الثدي الثلاثي السلبية النقيلي من أوضح الأمثلة على أهمية عتبة CPS. فلدى المرضى الذين تبلغ لديهم CPS ≥10 أطالت إضافة البيمبروليزوماب إلى العلاج الكيميائي وسيط البقاء على قيد الحياة من 16.1 شهرًا إلى 23.0 شهرًا؛ أما في مجموعة CPS ≥1 كلها فاقتصر الفرق على 1.6 شهر ولم يكن ذا دلالة. ولذلك تقتصر الموافقة على المرضى الذين تبلغ لديهم CPS ≥10. وفي المقابل يُستخدم البيمبروليزوماب في سرطان الثدي الثلاثي السلبية في مرحلته المبكرة (قبل الجراحة) بصرف النظر عن PD-L1 (سرطان الثدي الثلاثي السلبية في المرحلة المبكرة، الساسيتوزوماب غوفيتيكان (sacituzumab govitecan)).
عتبة CPS في سرطان الثدي: 1 أم 10؟
دراسة KEYNOTE-355 من المرحلة 3؛ سرطان الثدي الثلاثي السلبية النقيلي، البيمبروليزوماب + العلاج الكيميائي مقابل العلاج الكيميائي في الخط الأول. وسيط البقاء الإجمالي بالأشهر.
في مجموعة CPS ≥10 طال البقاء على قيد الحياة 7 أشهر في الوسيط (نسبة الخطر 0.73). أما في مجموعة CPS ≥1 فاقتصر الفرق على 1.6 شهر ولم يكن ذا دلالة (نسبة الخطر 0.86). ولذلك فالموافقة مخصّصة للمرضى الذين تبلغ لديهم CPS ≥10.
سرطان عنق الرحم والمثانة وسرطانات أخرى
في سرطان عنق الرحم المتقدم يُضاف البيمبروليزوماب، بفضل دراسة KEYNOTE-826، إلى العلاج الكيميائي (مع البيفاسيزوماب (bevacizumab) أو بدونه) لدى المرضى الذين تبلغ لديهم CPS ≥1 (البيفاسيزوماب في سرطان عنق الرحم). وفي سرطان المثانة كانت عتبة PD-L1 مطلوبة سابقًا لدى المرضى الذين لا يستطيعون تلقّي السيسبلاتين، أما اليوم فيُستخدم في الخط الأول الجمع بين الإنفورتوماب فيدوتين (enfortumab vedotin) والبيمبروليزوماب بصرف النظر عن PD-L1 (سرطان المثانة). وأما في الورم الميلانيني وسرطان الكلية والأورام ذات MSI-H/dMMR فيُتّخذ قرار العلاج المناعي دون النظر إلى PD-L1.
الورم نفسه واختبار مختلف: الأجسام المضادة والمنصّات
ليست اختبارات PD-L1 من نوع واحد. فكل دواء طُوّر في دراسته السريرية مع جسم مضاد وجهاز تلوين محدّدين. ولذلك يُكتب في تقريرك «نسيلة» الاختبار (مثل 22C3 و28-8 وSP263 وSP142). وقد أظهرت دراسات المقارنة (مشروع Blueprint) أن 22C3 و28-8 وSP263 تلوّن الخلايا الورمية بنسب متقاربة، في حين يلوّن SP142 الخلايا الورمية بقدر أقل بوضوح. ولذلك قد تكون النتيجة «المنخفضة» باختبار SP142 «مرتفعة» باختبار آخر.
| الجسم المضاد (النسيلة) | الدواء الذي طُوّر من أجله | الدرجة الرئيسية | ملاحظة |
|---|---|---|---|
| 22C3 | البيمبروليزوماب | TPS، CPS | الاختبار الأكثر استخدامًا في تركيا والعالم |
| 28-8 | النيفولوماب | TPS، CPS | متوافق إلى حد كبير مع 22C3 |
| SP263 | الدورفالوماب، التيسليزوماب | TPS، TAP | يعطي في الخلايا الورمية نتائج قريبة من 22C3 |
| SP142 | الأتيزوليزوماب | TC، IC | يلوّن الخلايا الورمية بقدر أقل؛ ولا ينبغي استخدامه بديلًا من غيره |
تستخدم بعض المختبرات، بدلًا من مجموعة الاختبار المعتمدة، اختبارات طوّرتها بنفسها وتحقّقت من صحتها (الاختبارات المطوّرة في المختبر). وقد تعطي هذه الاختبارات نتائج موثوقة إذا جرى التحقق منها على نحو صحيح؛ لكن يجب أن يُذكر في التقرير بوضوح أي طريقة استُخدمت.
ما الذي تغيّره نسبة التلوّن؟
ليس PD-L1 اختبار «موجود أو غير موجود»، بل قياس متصل. والقاعدة العامة هي: كلما ارتفعت نسبة التلوّن ازداد احتمال الاستجابة للعلاج المناعي وازدادت إضافته إلى مدة البقاء على قيد الحياة. لكن هذه العلاقة ليست قاطعة:
- ارتفاع PD-L1 ليس ضمانًا: نحو نصف مرضى سرطان الرئة الذين تبلغ لديهم TPS ≥50% لا يستجيبون للعلاج المناعي وحده.
- انخفاض PD-L1 أو سلبيته لا يعني انعدام الأمل: يستفيد بعض المرضى ذوي PD-L1 السلبي أيضًا، ولا سيما عند إعطاء العلاج مع العلاج الكيميائي، أو عند وجود خصائص أخرى مثل MSI-H أو ارتفاع العبء الطفري للورم (TMB).
- جانبا العتبة لا يختلفان كثيرًا: لا توجد هوّة بيولوجية بين TPS 49% وTPS 51%. فالعتبات قيم فاصلة اختيرت للتمييز بين مجموعات المرضى في الدراسات السريرية.
- نوع السرطان مهم: قد تكون قيمة CPS نفسها كافية للموافقة في سرطان، وغير كافية في سرطان آخر.
ما الذي يؤثر في النتيجة؟
لا يتوزّع PD-L1 داخل الورم توزّعًا متجانسًا. فقد يكون التلوّن كثيفًا في منطقة، ويغيب تمامًا على بُعد بضعة مليمترات منها. وقد لا تعكس خزعة إبرية صغيرة الورم كله. كما قد يتغيّر PD-L1 مع الوقت ومع العلاجات: فالعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي والأدوية الموجّهة قد تزيد التلوّن أو تقلّله. وقد يوجد اختلاف أيضًا بين الورم الأولي والنقائل (أنواع الخزعة).
الشكل 6 · عدم التجانس داخل الورم
موضع الخزعة قد يغيّر نتيجة PD-L1
الشكل 7 · العوامل المؤثرة في نتيجة PD-L1
الورم والعيّنة والاختبار والتقييم
وقد يؤثر اختصاصي علم الأمراض الذي يقيّم العيّنة في النتيجة أيضًا. ففي TPS يكون التوافق بين اختصاصيي علم الأمراض جيدًا في العادة، ولا سيما عند عتبتي 1% و50%. أما في CPS فقد يتراجع التوافق بوضوح عند القيم المنخفضة (حول CPS 1)، لأن تمييز الخلايا المناعية أصعب. ولذلك فإن طلب تقييم ثانٍ لدى مختبر علم أمراض متمرّس خطوة معقولة في النتائج الحدّية التي قد تغيّر قرار العلاج. وتُطوَّر كذلك طرق لتحليل الصور بمساعدة الذكاء الاصطناعي للحدّ من هذا التباين (التنبؤ بالاستجابة للعلاج المناعي بالذكاء الاصطناعي).
كيف تقرأ تقرير PD-L1 الخاص بك؟
التقرير الجيد عن PD-L1 لا يقدّم رقمًا فحسب، بل يوضّح أيضًا كيف جرى التوصّل إليه. ويمكنك أن تتحقّق مما إذا كان تقريرك يتضمّن المعلومات التالية:
| العبارة التي تراها في التقرير | ماذا تعني؟ |
|---|---|
| «PD-L1 (22C3 pharmDx, Dako Autostainer Link 48)» | الجسم المضاد والجهاز المستخدمان؛ ويبيّن ذلك دراسةَ أيّ دواء يمكن مقارنة النتيجة بها |
| «TPS: 60%» أو «TPS ≥50%» | تلوّن 60% من الخلايا الورمية؛ أي «PD-L1 مرتفع» في سرطان الرئة |
| «TPS من 1% إلى 49%» أو «تعبير منخفض» | إيجابي لكنه غير مرتفع؛ ويُخطَّط العلاج عادةً على شكل علاج مركّب |
| «TPS <1%» أو «سلبي» | لا يوجد تلوّن ذو دلالة في الخلايا الورمية |
| «CPS: 15» | الدرجة 15 استنادًا إلى مجموع الخلايا الورمية والمناعية؛ وهي تتجاوز عتبتي CPS ≥1 و≥10 |
| «عدد الخلايا الورمية الحية ≥100» | العيّنة كافية للتقييم |
| «مادة غير كافية» أو «تعذّر التقييم» | النتيجة غير موثوقة؛ وقد يلزم أخذ عيّنة جديدة أو فحص كتلة أخرى |
| «الشواهد الإيجابية والسلبية مطابقة» | يدل على أن التلوين جرى على نحو صحيح من الناحية التقنية |
إذا لم يُكتب في تقريرك سوى «PD-L1 إيجابي»، فمن المهم أن تسأل عن الدرجة والعتبة المستخدمتين. فقد تكون TPS في النسيج نفسه 5% في حين تبلغ CPS فيه 20، ولذلك لا يمكن تفسير النتيجة تفسيرًا صحيحًا دون معرفة نوع الدرجة. ولمفاهيم أخرى في تقارير علم الأمراض يمكنك الرجوع إلى دليلَينا عن مؤشر Ki-67 والحافة الجراحية.
هل يكفي PD-L1 وحده؟ مؤشرات حيوية أخرى
PD-L1 ليس إلا واحدًا من المؤشرات الحيوية التي تتنبأ بالاستجابة للعلاج المناعي. وعند اتخاذ القرار تؤخذ مؤشرات أخرى في الحسبان أيضًا:
- حالة MSI-H / dMMR: قد تستجيب الأورام التي يختلّ فيها نظام إصلاح الحمض النووي استجابةً جيدة جدًا للعلاج المناعي بصرف النظر عن PD-L1 (الدوستارليماب في سرطان المعدة والمريء ذي dMMR).
- العبء الطفري للورم (TMB): قد يتعرّف الجهاز المناعي بسهولة أكبر إلى الأورام التي تحمل عددًا كبيرًا من الطفرات؛ والعبء الطفري وPD-L1 مستقلان أحدهما عن الآخر إلى حد كبير (البيمبروليزوماب في الأورام مرتفعة العبء الطفري).
- التغيّرات الجينية المُحرِّكة: تتقدّم تغيّرات مثل EGFR وALK على العلاج المناعي في سرطان الرئة (تقرير الاختبار الجيني وسلّم ESCAT).
- الأورام المرتبطة بالفيروسات: تختلف البيئة المناعية في بعض الأورام المرتبطة بفيروس HPV أو فيروس EBV.
- مقاربات جديدة: تُدرس كثافة الخلايا المناعية المحيطة بالورم، وبصمات التعبير الجيني، والنماذج القائمة على الذكاء الاصطناعي.
أسئلة يمكنك طرحها على طبيبك
- هل أُجري لي اختبار PD-L1؟ وبأي جسم مضاد (22C3 أو 28-8 أو SP263 أو SP142) وبأي درجة (TPS أو CPS أو TAP) قُيّم؟
- هل نتيجتي أعلى أم أدنى من العتبة المعتمدة لنوع سرطاني وللدواء المقترح؟
- هل تغيّر هذه النتيجة إعطاء العلاج المناعي وحده أو مع العلاج الكيميائي؟
- على أي عيّنة أُجري الاختبار (الورم الأولي أم نقيلة)؟ وهل كانت العيّنة كافية؟
- إذا كانت نتيجتي قريبة من العتبة، فهل من المفيد إعادة الاختبار على كتلة أخرى أو على عيّنة جديدة؟
- هل أُجريت لي أيضًا اختبارات MSI والعبء الطفري والاختبارات الجينية؟ وكيف تؤثر في القرار؟
- «إذا كان PD-L1 سلبيًا فلن يفيدني العلاج المناعي أبدًا.» غير صحيح. ففي سرطانات كثيرة قد يستفيد المرضى ذوو PD-L1 السلبي أيضًا من العلاج المناعي، ولا سيما مع العلاج الكيميائي؛ وفي حالات مثل MSI-H لا يُنظر إلى PD-L1 أصلًا.
- «إذا كان PD-L1 مرتفعًا فالعلاج سينجح حتمًا.» غير صحيح. فارتفاع PD-L1 يزيد احتمال الاستجابة لكنه لا يضمنها؛ وجزء مهم من المرضى ذوي PD-L1 المرتفع لا يستجيبون.
- «CPS 10 تعني 10%.» غير صحيح. فـCPS ليست نسبة مئوية بل درجة بلا وحدة؛ ولا تعني أن 10% فقط من الخلايا الورمية متلوّنة.
- «يُفحص PD-L1 باختبار دم.» غير صحيح. فاختبار PD-L1 القياسي يُجرى على نسيج الورم؛ وقياس PD-L1 في الدم لا يُستخدم اليوم لاتخاذ قرار العلاج.
- «إذا فُحص مرة فلن تتغيّر النتيجة أبدًا.» قد تتغيّر. فبسبب عدم التجانس داخل الورم والنقائل والعلاجات قد تظهر نتائج مختلفة في أوقات مختلفة وفي عيّنات مختلفة.
- يمكن إجراء اختبار PD-L1 (غالبًا 22C3، وفي بعض المراكز SP263) في تركيا في المستشفيات الجامعية ومستشفيات التعليم والبحث ومختبرات علم الأمراض الخاصة. وقد تختلف طريقة كتابة التقرير من مركز إلى آخر؛ فإذا لم يتضمّن تقريرك نوع الدرجة والجسم المضاد يمكنك أن تطلبهما من طبيبك.
- يتبع ترخيص الأدوية في تركيا (هيئة الأدوية والأجهزة الطبية التركية، TİTCK) الموافقات الأوروبية في الغالب؛ ولذلك قد تختلف بعض العتبات عن الولايات المتحدة.
- يرتبط التعويض من مؤسسة الضمان الاجتماعي (SGK) في كثير من الدواعي بنتيجة PD-L1 وبشروط تقرير اللجنة الصحية. ولمعرفة الشروط الحالية يمكنك الرجوع إلى مقالنا عن شروط تعويض العلاج المناعي.
- في الحالات الخارجة عن نطاق التعويض قد يُطرح خيار الموافقة على الاستخدام خارج الدواعي المعتمدة أو استيراد الدواء من الخارج؛ ومن المهم في هذه العملية أن يكون تقرير PD-L1 مكتملًا.
الأسئلة الشائعة
- ما الفرق بين TPS وCPS في اختبار PD-L1؟
- TPS هي نسبة الخلايا الورمية المتلوّنة بـPD-L1 وحدها إلى جميع الخلايا الورمية الحية، وتُكتب نسبةً مئوية. أما CPS فتضيف إلى الخلايا الورمية المتلوّنة الخلايا اللمفاوية والبلاعم، ثم تقسم المجموع على عدد الخلايا الورمية الحية وتضربه في 100. وCPS بلا وحدة وأعلى قيمة لها 100؛ وقد تكون في النسيج نفسه أعلى من TPS.
- كم يجب أن تبلغ نسبة PD-L1 ليُعطى العلاج المناعي؟
- يختلف ذلك بحسب نوع السرطان والدواء. ففي سرطان الرئة تكفي TPS ≥50% للعلاج المناعي وحده؛ وعند القيم الأدنى يُعطى العلاج المناعي عادةً مع العلاج الكيميائي. وفي سرطانات المعدة والمريء والرأس والعنق وعنق الرحم تُشترط CPS ≥1، وفي سرطان الثدي الثلاثي السلبية النقيلي تُشترط CPS ≥10.
- هل يمكنني تلقّي العلاج المناعي إذا كان PD-L1 سلبيًا؟
- نعم في بعض الحالات. ففي سرطان الرئة يمكن استخدام العلاج المناعي مع العلاج الكيميائي بصرف النظر عن PD-L1؛ وفي الأورام ذات MSI-H/dMMR والورم الميلانيني لا يُنظر إلى PD-L1. لكن في بعض السرطانات، مثل سرطان المعدة والمريء، تكون الفائدة محدودة إذا كان PD-L1 أقل من 1، وقد يقع العلاج خارج نطاق الموافقة.
- هل يجب إعادة اختبار PD-L1؟
- ليس دائمًا. لكن إذا كانت العيّنة غير كافية، أو كانت النتيجة قريبة جدًا من العتبة، أو أُجري الاختبار قبل سنوات أو على منطقة ورمية مختلفة، أو كانت النتيجة لا تتّفق مع الصورة السريرية، فيمكن مناقشة إعادة الاختبار على خزعة جديدة أو على كتلة أخرى مع طبيبك.
المصطلحات
- PD-1
- مستقبِل نقطة تفتيش موجود على سطح الخلايا التائية، يكبح الخلية التائية عند ارتباطه.
- PD-L1
- بروتين قد يوجد في الخلايا الورمية والمناعية، يثبّط الاستجابة المناعية بارتباطه بـPD-1.
- الكيمياء النسيجية المناعية (IHC)
- إظهار بروتين ما في مقطع نسيجي تحت المجهر بتلوينه بأجسام مضادة خاصة.
- درجة نسبة الورم (TPS)
- النسبة المئوية للخلايا الورمية المتلوّنة بـPD-L1 إلى جميع الخلايا الورمية الحية.
- الدرجة الإيجابية المجمّعة (CPS)
- مجموع الخلايا الورمية والخلايا اللمفاوية والبلاعم المتلوّنة مقسومًا على عدد الخلايا الورمية الحية ومضروبًا في 100؛ وأعلى قيمة لها 100.
- درجة TAP
- نسبة المساحة التي تشغلها الخلايا الورمية والمناعية المتلوّنة إلى مساحة الورم؛ وتُستخدم مع التيسليزوماب.
- الاختبار التشخيصي المرافق
- اختبار يُعتمد مع دواء ما لتحديد المرضى الذين يُستخدم لديهم هذا الدواء.
- النسيلة
- اسم الجسم المضاد المستخدم في اختبار PD-L1 (مثل 22C3 و28-8 وSP263 وSP142).
- مثبط نقاط التفتيش المناعية
- دواء يعزّز استجابة الجهاز المناعي للورم بتعطيل مكابح مثل PD-1 أو PD-L1 أو CTLA-4.
- عدم التجانس داخل الورم
- اختلاف خصائص الخلايا والتلوّن بين مناطق مختلفة من الورم نفسه.
تعليق أكاديمية DROZDOGAN
PD-L1 هو المؤشر الحيوي الأكثر استخدامًا والأكثر إثارة للنقاش في عصر العلاج المناعي. فإذا قُرئ قراءة صحيحة سهّل اختيار العلاج؛ أما إذا استُخدم وحده كأنه اختبار «نعم/لا» فقد يكون مضلّلًا.
⚡ لماذا يهمّ
يرتبط اليوم تحديد من يتلقّى العلاج المناعي، وكيف، وبأي شروط تعويض، ارتباطًا مباشرًا بعتبات PD-L1 في سرطانات الرئة والمعدة والمريء والرأس والعنق وعنق الرحم والثدي. وقد أظهر التقييد الأمريكي في 2025 أهمية هذه العتبات مرة أخرى.
✅ نقاط القوة
اختبار نسيجي رخيص وواسع الانتشار وسريع. وقد أظهرت دراسات كبيرة من المرحلة 3 على نحو متّسق أن الفائدة تزداد بارتفاع PD-L1؛ وتأكّد المكسب طويل الأمد في البقاء على قيد الحياة في سرطان الرئة عند TPS ≥50% ببيانات خمس سنوات.
⚠️ حدود
تخلق الأجسام المضادة المختلفة والدرجات المختلفة والعتبات المختلفة التباسًا. وقد يدفع عدم التجانس داخل الورم، وصغر الخزعات، والتباين بين اختصاصيي علم الأمراض، ولا سيما عند قيم CPS المنخفضة، النتيجةَ إلى أحد جانبي العتبة. كما يستفيد بعض المرضى ذوي PD-L1 السلبي أيضًا.
🩺 في الممارسة
نقيّم PD-L1 دائمًا بالدرجة والعتبة الخاصتين بنوع السرطان، ومع نتائج MSI والعبء الطفري والاختبارات الجينية. ونطلب أن يُذكر في التقرير الجسم المضاد ونوع الدرجة، ونناقش في مجلس الأورام إعادة التقييم أو أخذ عيّنة جديدة عند النتائج القريبة من العتبة أو التي لا تتّفق مع الصورة السريرية.
❓ أسئلة مفتوحة
هل سيتمكّن العدّ بمساعدة الذكاء الاصطناعي من إزالة التباين بين اختصاصيي علم الأمراض؟ وهل ستدخل الممارسة الروتينية مؤشرات حيوية مركّبة تتنبأ بالاستجابة أفضل من PD-L1 (البيئة المناعية، والبصمات الجينية، والحمض النووي الورمي في الدم)؟
الخلاصة: تَعُدّ TPS الخلايا الورمية وحدها، وتَعُدّ CPS الخلايا الورمية والمناعية معًا. وكلما ارتفعت نسبة التلوّن ازدادت فائدة العلاج المناعي في الغالب؛ لكن العتبات تختلف بحسب نوع السرطان والدواء، وPD-L1 لا يضمن الاستجابة ضمانًا قاطعًا. ناقش تقريرك مع طبيبك مع مراعاة نوع الدرجة والجسم المضاد ونوع سرطانك.
- أُعدّ هذا المقال في أكتوبر 2026.
- تستند بيانات سرطان الرئة إلى دراستي KEYNOTE-024 وKEYNOTE-042، وبيانات الرأس والعنق إلى KEYNOTE-048، وبيانات سرطان الثدي إلى KEYNOTE-355، وبيانات سرطان المعدة إلى KEYNOTE-859 وCheckMate 649، وبيانات عنق الرحم إلى KEYNOTE-826؛ وتستند مقارنات الاختبارات إلى مشروع Blueprint؛ ويستند التقييد الأمريكي في الفترة من 2024 إلى 2025 إلى اجتماع اللجنة الاستشارية لإدارة FDA والأخبار المتعلقة به.
- تختلف العتبات والموافقات من بلد إلى آخر وقد تتغيّر مع الوقت؛ والجدول ملخّص عام حتى أكتوبر 2026.
- الرسوم مبسّطة؛ ففي التقييم الفعلي تُعدّ خلايا أكثر بكثير. وتعليق الأكاديمية يعبّر عن رأينا.
- هذا المقال ليس نصيحة طبية؛ ناقش نتيجة PD-L1 الخاصة بك مع فريقك العلاجي.
المراجع
- Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Five-year outcomes with pembrolizumab versus chemotherapy for metastatic non-small-cell lung cancer with PD-L1 tumor proportion score ≥50%. J Clin Oncol 2021;39:2339-2349. doi:10.1200/JCO.21.00174
- Mok TSK, Wu YL, Kudaba I, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042). Lancet 2019;393:1819-1830. doi:10.1016/S0140-6736(18)32409-7
- Burtness B, Harrington KJ, Greil R, et al. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (KEYNOTE-048). Lancet 2019;394:1915-1928. doi:10.1016/S0140-6736(19)32591-7
- Cortes J, Rugo HS, Cescon DW, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy in advanced triple-negative breast cancer. N Engl J Med 2022;387:217-226. doi:10.1056/NEJMoa2202809
- Rha SY, Oh DY, Yañez P, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for HER2-negative advanced gastric cancer (KEYNOTE-859). Lancet Oncol 2023;24:1181-1195. doi:10.1016/S1470-2045(23)00515-6
- Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649). Lancet 2021;398:27-40. doi:10.1016/S0140-6736(21)00797-2
- Colombo N, Dubot C, Lorusso D, et al. Pembrolizumab for persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer. N Engl J Med 2021;385:1856-1867. doi:10.1056/NEJMoa2112435
- Tsao MS, Kerr KM, Kockx M, et al. PD-L1 immunohistochemistry comparability study in real-life clinical samples: results of Blueprint phase 2 project. J Thorac Oncol 2018;13:1302-1311. doi:10.1016/j.jtho.2018.05.013
- U.S. Food and Drug Administration. Oncologic Drugs Advisory Committee meeting: immune checkpoint inhibitors in HER2-negative gastric/GEJ adenocarcinoma and esophageal squamous cell carcinoma. 26 سبتمبر 2024. fda.gov
- Targeted Oncology. Checkpoint inhibitors in advanced upper GI cancers after 2024 FDA shift. 25 مارس 2026. targetedonc.com
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
