هل العلاج المناعي فعال في سرطان المعدة والمريء (الأنبوب المريئي) بالمرحلة 4؟

سرطان المعدة وُصف حتى في برديات مصر القديمة في سنوات الـ3000 قبل الميلاد. وبينما كان في التحليلات الإحصائية لسنوات الـ1760، التي أظهرت حدوثه ومعدل الوفاة به، السرطان الأكثر شيوعًا والأشد فتكًا، حدث خلال السنوات الـ20 الأخيرة انخفاض سريع في حدوثه وفي معدل الوفيات. ويرتبط ذلك خصوصًا بالقضاء على عدوى الهيليكوباكتر المسؤولة عن تطور سرطان المعدة وعوامل الخطر البيئية الأخرى، وباختراع الثلاجة بالطبع.

- موضوع ذو صلة: التاريخ المدهش لسرطان المعدة وأسبابه وأهميته

في سرطان المعدة المتقدم موضعيًا أو الناكس أو الذي أحدث نقائل (بالمرحلة 4)، هدفنا العلاجي هو التلطيف، أي إزالة الشكاوى كالألم والغثيان والنزيف أو انسداد المعدة وإطالة البقاء. ويمكن تحقيق ذلك بطرائق علاج موضعية وأيضًا بالعلاج الكيميائي والأدوية الذكية أو العلاج المناعي كطرائق جهازية.

بدأت تظهر نتائج دراسات فاعلية دواء من الجيل الجديد للعلاج المناعي أثبت فاعليته في أنواع عديدة من السرطان، كسرطان الرئة والميلانوما الخبيثة الجلدية وسرطان الكلى، ويعمل كمثبط لنقطة تفتيش مناعية ، وهو بيمبروليزوماب (Keytruda)، وذلك في سرطان المعدة.

بيمبروليزوماب (Keytruda)

هذا الدواء مثبط لما يرتبط بضبط الجهاز المناعي، أي PD-1 ، ويعمل بإزالة عمى خلايانا المناعية تجاه الخلايا الورمية. وشملت الدراسة لسرطان المعدة والوصلة المعدية المريئية 259 مريضًا، وسُميت KEYNOTE 59، وأتاحت أيضًا اعتماد بيمبروليزوماب في سبتمبر 2017 من FDA (إدارة الغذاء والدواء الأمريكية). ومن المؤشرات الحيوية المهمة لفاعلية العلاجات المناعية PD-L1، وثبت أن المرضى ذوي إيجابيته المرتفعة يستفيدون أكثر من العلاج. ورغم أن المرضى المشمولين تلقوا أكثر من خطين علاجيين، حُدد وسيط مدة الاستفادة من بيمبروليزوماب بـ8.4 أشهر. وبلغ معدل الاستفادة %16، ولم يوقف العلاج بسبب آثار الدواء الجانبية إلا 2 مريض (%0.8). وحصل بيمبروليزوماب، الجيد التحمل عمومًا، على اعتماد FDA بهذه الدراسة السريرية.

- موضوع ذو صلة: لأول مرة اعتماد FDA لدواء مناعي لعلاج سرطان المعدة

أهم نوع دراسة لإظهار فاعلية دواء هو مقارنته بنظام علاج قياسي ثبتت فاعليته لمرض ما. وحتى ذلك الحين في سرطان المعدة لم توجد مقارنة مباشرة للعلاجات المناعية بالعلاج الكيميائي ، إلى أن ظهرت في يونيو 2018 دراسة في إحدى مجلات الأورام المرموقة، وهي Lancet Oncology، وعُرضت أيضًا في المؤتمر العالمي لسرطانات الجهاز الهضمي لعام 2018، وأثارت صدى واسعًا.

قارنت الدراسة فاعلية بيمبروليزوماب بالعلاج الكيميائي باكليتاكسيل المستخدم في الخط الثاني لسرطان المعدة. وشملت مرضى بمستوى PD-L1 أعلى من > %1، وعددهم 592. ولم تظهر فروق إحصائية في البقاء الكلي أو المدة حتى تدهور المرض بين مجموعتي العلاج. لكن تحليل المجموعات الفرعية، رغم غياب الدلالة الإحصائية، أظهر أن البقاء لمدة 1 سنة لدى متلقي بيمبروليزوماب أعلى بنسبة %13 من متلقي الكيميائي، وكان الفرق أكبر خصوصًا في أورام الوصلة المعدية المريئية. وإذا كانت الحالة الوظيفية العامة للمريض جيدة، يمكن القول إن بيمبروليزوماب أضاف 3 أشهر من البقاء.

لوحظت الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج أكثر بنسبة %30 لدى متلقي العلاج الكيميائي.

- موضوع ذو صلة: ما الآثار الجانبية لأدوية العلاج المناعي، وكيف تُعالج؟

تشير هذه الدراسة إلى وجود مجموعة فرعية تستفيد أكثر من العلاج المناعي ببيمبروليزوماب في سرطان المعدة، لكنني أرى أن تحديد المرضى المنتمين إليها يتطلب تحليلات إضافية.

إذا نظرنا إلى دراسة نيفولوماب (Opdivo)، أحد أدوية المناعة الأخرى الشائعة؛ فالدراسة على 493 من حالات سرطان المعدة أو الوصلة المعدية المريئية، وشملت 493 مريضًا، ضمت من تلقوا خطين أو أكثر من العلاج الكيميائي. وبلغ معدل الاستفادة من نيفولوماب %11، وأُظهر أنه يضيف 1.2 شهر إلى البقاء. أما الزيادة في البقاء عند 12 شهرًا فبلغت %16 إضافية. وأعتقد أن إعطاء العلاج لجميع المرضى بغض النظر عن مستوى PD-L1 كان سبب عدم بلوغ النتيجة المنشودة في هذه الدراسة. وعُرضت دراسة لاستخدام نيفولوماب مع دواء مناعي آخر هو إيبيليموماب (Yervoy)، في مؤتمر ASCO 2017، لكن نتائجها التفصيلية لم تُنشر بعد. وقد دخل نيفولوماب الاستخدام في اليابان لسرطان المعدة بناءً على هذه الدراسات.

في ضوء هذه الدراسات، أرى أن pembrolziumab أصبح خيارًا علاجيًا فعالًا وموثوقًا لأورام المعدة والوصلة المعدية المريئية، مع استمرار الدراسات للأسئلة التي تنتظر إجابة. وسنواصل مشاركتكم كل البيانات العلمية المعلنة.

موضوع ذو صلة

• كيف ينبغي اتخاذ القرار العلاجي قبل جراحة سرطان المعدة وبعدها؟
• ما أعراض سرطان المعدة؟ ماذا يجب أن أسأل لتشخيصه وعلاجه؟ وما الذي ينبغي أن أعرفه؟