Ist Immuntherapie bei Magen- und Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) im 4. Stadium wirksam?

Magenkrebs wurde bereits in altägyptischen Papyri der 3000er-Jahre vor Christus beschrieben. In statistischen Analysen der 1760er-Jahre zu Häufigkeit und Sterblichkeit galt er als häufigste und tödlichste Krebsart. Seit 20 Jahren sinken jedoch sowohl Häufigkeit als auch Sterberaten rasch. Dies hängt insbesondere mit der Beseitigung der für seine Entstehung verantwortlichen Helicobacter-Infektion und anderer Umweltrisikofaktoren sowie natürlich der Erfindung des Kühlschranks zusammen.

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Bei lokal fortgeschrittenem, rezidiviertem oder mit Metastasen einhergehendem Magenkrebs (4. Stadium) ist unser Ziel die Palliation, also die Beseitigung von Schmerzen, Übelkeit, Blutungen oder Beschwerden durch eine Magenverengung sowie die Verlängerung der Lebenszeit. Dies erreichen wir durch regionale Verfahren und systemische Behandlungen wie Chemotherapie, zielgerichtete Medikamente oder Immuntherapie als systemische Methode.

Eine Immuntherapie der neuen Generation mit nachgewiesener Wirksamkeit bei vielen Krebsarten wie Lungenkrebs, malignem Hautmelanom und Nierenkrebs wirkt als Immun -Checkpoint-Hemmer: Für das Medikament Pembrolizumab (Keytruda) liegen inzwischen erste abgeschlossene Untersuchungen zur Wirksamkeit bei Magenkrebs vor.

Pembrolizumab (Keytruda)

Dieses mit der Regulation des Immunsystems verbundene Medikament ist ein PD-1 -Hemmer und beseitigt die Blindheit unserer Immunzellen gegenüber Tumorzellen. Eine Untersuchung bei Magen- und gastroösophagealem Übergangskrebs mit 259 Patienten, die KEYNOTE 59 genannte Studie, ermöglichte auch die Zulassung von Pembrolizumab im September 2017 durch die FDA (US-amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde). Von den biologischen Markern als wichtigen Wirksamkeitsindikatoren für Immuntherapien zeigte sich bei PD-L1mit hoher Positivität ein größerer Therapienutzen. Obwohl die Teilnehmer mehr als zwei Behandlungslinien erhalten hatten, betrug die mediane Nutzendauer unter Pembrolizumab 8.4 Monate. Die Nutzenrate lag bei %16; nur 2 Patienten (%0.8) brachen wegen medikamentenbedingter Nebenwirkungen ab. Das allgemein gut verträgliche Pembrolizumab erhielt durch diese Studie die FDA-Zulassung.

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Die wichtigste Studienart zum Nachweis einer Medikamentenwirksamkeit vergleicht mit einer bereits erwiesenermaßen wirksamen Standardtherapie. Bei Magenkrebs gab es bisher keine Studie, die Immuntherapie direkt mit Chemotherapie verglich . Im Juni 2018 sorgte jedoch eine Veröffentlichung in der angesehenen onkologischen Zeitschrift Lancet Oncologyfür Aufsehen, die zugleich auf dem Weltkongress für gastrointestinale Krebserkrankungen 2018 vorgestellt wurde.

Die Studie verglich die Zweitlinien-Chemotherapie Paclitaxel mit Pembrolizumab bei Magenkrebs. Bei PD-L1 > %1 wurden 592 Patienten aufgenommen. Gesamtüberleben und Zeit bis zur Krankheitsverschlechterung unterschieden sich statistisch nicht zwischen beiden Gruppen. In der Untergruppenanalyse war jedoch ohne statistische Signifikanz das 1-Jahres-Überleben unter Pembrolizumab um %13 höher als unter Chemotherapie, besonders bei gastroösophagealen Übergangstumoren. Bei gutem Allgemeinleistungszustand könnte Pembrolizumab zusätzliche 3 Monate Lebenszeit beitragen.

Behandlungsbedingte Nebenwirkungen wurden unter Chemotherapie um %30 häufiger beobachtet.

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Diese Studie weist auf eine Untergruppe hin, die stärker von Pembrolizumab-Immuntherapie bei Magenkrebs profitiert. Welche Patienten dazugehören, muss meines Erachtens aber durch weitere Analysen bestimmt werden.

Betrachten wir die Studie zu einem anderen häufig eingesetzten Immuntherapeutikum, Nivolumab (Opdivo): Bei Magen- oder gastroösophagealem Übergangskrebs wurden 493 Patienten beschrieben, insgesamt 493 aufgenommene Patienten, die mindestens zwei Chemotherapielinien erhalten hatten. Die Nutzenrate unter Nivolumab betrug %11, mit zusätzlich 1.2 Monaten Lebenszeit. Beim 12-Monats-Überleben betrug der zusätzliche Beitrag %16. Meines Erachtens blieb das gewünschte Ergebnis aus, weil alle Patienten unabhängig vom PD-L1-Niveau behandelt wurden. Eine Untersuchung zur Kombination von Nivolumab mit dem anderen Immuntherapeutikum Ipilimumab (Yervoy) wurde auf dem ASCO-Kongress 2017vorgestellt, ihre detaillierten Ergebnisse sind jedoch noch nicht veröffentlicht. Auf Grundlage dieser Studien wird Nivolumab in Japan bei Magenkrebs eingesetzt.

Nach diesen Studien halte ich Pembrolziumab bei Magen- und gastroösophagealen Übergangstumoren für eine wirksame und sichere Behandlungsoption. Untersuchungen zu noch offenen Fragen laufen jedoch weiter. Wir werden jede neue wissenschaftliche Erkenntnis weiterhin mit Ihnen teilen.

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