Wie sollte die Therapieentscheidung vor und nach einer Magenkrebsoperation erfolgen?

Bei operativ entfernbarem Magenkrebs wurden die Ergebnisse vorbeugender postoperativer Strahlen- und Chemotherapie verglichen. Die Chemotherapie schnitt besser ab.

Bei frühem Magenkrebs ohne Metastasen gehört heute die Operationzu den unverzichtbaren grundlegenden Behandlungen. Je nach Stadium wird der Magen teilweise oder vollständig entfernt, regionale Lymphknoten werden umfassend ausgeräumt. Können und Erfahrung des Chirurgen sind entscheidend. Neben tumorfreien Schnitträndern verbessert eine ausreichende Lymphknotenentfernung, mindestens D1 und möglichst D2, die Lebenszeit.

Trotz allem ist bei Magenkrebs außer in sehr frühen Stadien das Rückfallrisiko hoch. Selbst vollständige lokale Entfernung lässt regionale oder in andere Organe gewanderte Mikrometastasen zurück, die frühe Rückfälle verursachen können. Daher werden zur Unterstützung einer erfolgreichen Operation vorher verkleinernde (neoadjuvante) und/oder danach vorbeugende (adjuvante) Chemo- und Strahlentherapien eingesetzt. Kombinationen sind seit den 2000er-Jahren anerkannt, doch optimale Reihenfolge und Methode bleiben Gegenstand von Diskussion und Forschung.

In den letzten 20 Jahren gab es zahlreiche klinischer Studien, neue Chemotherapeutika und Bestrahlungstechniken. Dennoch liegen die 5-Jahres-Überlebensraten im Stadium IA bei %80, IB bei %60, II bei %35, Stadium 3 bei %8-20 und IV bei etwa %7.

Vor und/oder nach der Operation wurden Kombinationen aus Platinpräparaten, Anthrazyklinen, Taxanen und Fluorouracil in verschiedenen klinischen Studien geprüft. FLOT, EOX, CapeOX, ECF und 5FULV sind Zweier- oder Dreierkombinationen, die allgemein als rückfallmindernd anerkannt wurden.

Wegen der Belastung einer Magenoperation zeigte voroperative Chemotherapie bessere Therapietreue sowie günstigere Operationserfolge und Überlebenszeiten. Inzwischen beginnt man außer bei sehr früher Erkrankung (T1,T2) eher vor als nach der Operation. Die klinischen Daten bleiben jedoch unzureichend.

Die 2003 veröffentlichte INTERGROUP-0169-Studie setzte postoperative gleichzeitige Chemo- und Strahlentherapie ein. Sie verlängerte gegenüber alleiniger Operation das Leben deutlich und wurde mangels besserer Strategie zum Standard. Bei fast der Hälfte war jedoch die Operation unzureichend, weshalb Qualität und Aussagekraft nicht überzeugten. Auch in der Praxis hatten Patienten nach Magenoperation Mühe, die Kombination zu vertragen und die Standardbehandlung abzuschließen. Dadurch blieb dieser Plan über Jahre fragwürdig.

Spätere Studien beantworteten die Fragen nach Auswahl und Zeitpunkt von Chemo- und Strahlentherapie vor beziehungsweise nach Magenkrebsoperation nicht vollständig.

The Lancet Onclogy veröffentlichte im April 2018 die Ergebnisse der wichtigen CRITICS- Studie zu diesen Fragen.

In CRITICS erhielten alle Patienten zuerst voroperative Chemotherapie. Nach der Operation wurde eine Gruppe nur chemotherapeutisch weiterbehandelt, die andere mit gleichzeitiger Chemoradiotherapie. Zusätzliche Bestrahlung zeigte gegenüber alleiniger Chemotherapie keinen Vorteil.

Betrachten wir die Einzelheiten:

Zwischen Januar 2007 und April 2015 wurden Patienten mit Adenokarzinom von Magen oder gastroösophagealem Übergang im Stadium 1B bis 4 aufgenommen, insgesamt 788.

Nach zufälliger Zuteilung erhielten beide Gruppen vor und nach der Operation Platin, Epirubicin und Capecitabin. Eine Gruppe erhielt postoperativ gleichzeitig Strahlentherapie.

Primäres Ziel war zu klären, ob zusätzliche postoperative Bestrahlung nach präoperativer Chemotherapie die Lebenszeit verlängert.

Studienergebnisse

• Die Operationsraten waren ähnlich und lagen in beiden Gruppen über %90. Alle Operierten erhielten mindestens D1-Dissektion mit im Mittel mindestens 15 entfernten Lymphknoten.
• Nach der Operation konnten nur jeweils %59 und % 62 Chemotherapie erhalten. Operationsraten und Anteile postoperativ chemotherapeutisch Behandelter waren zwischen den Gruppen ähnlich.
• Das wichtigste Ergebnis: Nach 61 Monaten Nachbeobachtung betrug das mediane Gesamtüberleben unter Chemotherapie 43 Monate und unter Chemoradiotherapie 37. Die zusätzliche Bestrahlung brachte somit keinen Vorteil.
• Nebenwirkungen vor und nach der Operation waren in beiden Armen ähnlich.

Behandlungsbedingte Todesfälle traten präoperativ zu %2 auf, postoperativ keine.

Fazit und Kommentar

Nach optimaler Operation verbesserte Chemoradiotherapie gegenüber Chemotherapie das Gesamtüberleben nicht. In beiden Gruppen war die Therapietreue nach der Operation gering. Daher betonten die Forscher, künftige Studien müssten präoperative Strategien zur Verbesserung des Behandlungserfolgs neu prüfen.

Die Studie stellt die zusätzliche Bestrahlung nach erfolgreicher Magenkrebsoperation erneut infrage.

Sie beantwortet zwar längst nicht alle Fragen zu unterstützender Chemo- und Strahlentherapie bei geplanten Operationen, liefert aber wichtige Erkenntnisse.

Die Optionen sollten möglichst vor der Operation mit Patient und Familie besprochen werden. Eine Entscheidung durch ein multidisziplinäres Tumorboard statt durch einen einzelnen Arzt beugt Problemen vor und gibt Vertrauen.