Mədə xərçəngi əməliyyatından əvvəl və sonra müalicə qərarı necə olmalıdır?

Cərrahi yolla çıxarıla bilən mədə xərçənginin müalicəsində əməliyyatdan sonra qoruyucu məqsədlə verilən radioterapiya və kimyaterapiya nəticələri müqayisə edildi və kimyaterapiyanın nəticələri daha yaxşı tapıldı.

Bu gün erkən mərhələli, metastaz verməmiş mədə xərçənglərində əməliyyat, imtinaedilməz əsas onkoloji müalicələrdəndir. Əməliyyatla şişin mərhələsinə görə mədənin bir hissəsi və ya hamısı çıxarılır, regional limfa düyünləri əməliyyat zamanı geniş şəkildə təmizlənir. Mədə xərçəngi əməliyyatında cərrahın bacarığı və təcrübəsi son dərəcə vacibdir. Mədədəki şişin təmiz cərrahi sərhədlə çıxarılması ilə yanaşı, limfa düyünlərinin kifayət qədər (ən azı D1, mümkünsə D2 disseksiya) təmizlənməsi xəstələrin ömrünü uzadan mühüm tibbi təfərrüatlardandır.

Bütün bunlara baxmayaraq mədə xərçənginin təbiətinə görə çox erkən mərhələlər xaricində əməliyyatdan sonra residiv (təkrarlanma) riski olduqca yüksəkdir. Əməliyyat regional olaraq mədə xərçənginin hamısının çıxarılmasını təmin etsə də, geridə qalan regional və digər orqanlara köç etmiş mikrometastazlar xəstəliyin erkən dövrdə təkrarlanmasına səbəb olur. Buna görə mədə xərçəngində uğurlu əməliyyata kömək edə bilən, əməliyyatdan əvvəl şişi kiçildici (neoadyuvant) və/və ya əməliyyatdan sonra qoruyucu (adyuvant) məqsədlə kimyaterapiya və radioterapiya tətbiq edilir. Kombinə müalicələr 2000-ci illərdən sonra qəbul edilsə də, ən düzgün ardıcıllığın və üsulun nə olduğu hələ müzakirə və araşdırma mövzusudur.

Son 20 ildə bu sahədə aparılmış çoxsaylı klinik tədqiqat, yeni kimyaterapiya dərmanları və radioterapiya texnikalarındakı yeniliklərə baxmayaraq xəstələrin 5 illik sağqalım müddətləri müvafiq olaraq IA mərhələdə %80, IB mərhələdə %60, II mərhələdə %35, 3-cü mərhələdə %8-20, IV mərhələdə isə %7 səviyyəsindədir.

Əməliyyatdan əvvəl və/və ya sonra platinlər, antrasiklinlər, taksan və fluorourasildən ibarət müxtəlif müalicə kombinasiyaları fərqli klinik tədqiqatlarda sınanmışdır. FLOT, EOX, CapeOX, ECF, 5FULV adlanan iki və ya üç dərmanlı müalicə kombinasiyaları ümumiyyətlə təkrarlanmanı azaldan müalicə kombinasiyaları kimi qəbul edilmişdir.

Aparılmış tədqiqatlarda mədə xərçəngi əməliyyatının yorucu təsirinə görə xüsusilə kimyaterapiyanın cərrahiyyədən əvvəl tətbiqinin müalicəyə uyğunluğu artırmaqla yanaşı əməliyyat uğuruna və ömür müddətinə müsbət töhfə verdiyi müşahidə edilmişdir. Son illərdə ümumən qəbul edilən yanaşma çox erkən mərhələ (T1,T2) xəstələri istisna olmaqla kimyaterapiyaya əməliyyatdan sonra deyil, əvvəl başlamaq olmuşdur. Lakin bu barədə klinik məlumatlar yetərsizdir.

2003-cü ildə dərc edilmiş INTERGROUP 0169 adlı tədqiqatda mədə xərçəngi xəstələrinə əməliyyatdan sonra kimyaterapiya ilə eyni vaxtda radioterapiya (kimyoradioterapiya) tətbiq edilmişdi. Nəticədə yalnız əməliyyat olunmuş xəstələrlə müqayisədə ömür müddətinə əhəmiyyətli töhfə verdiyi və əlimizdə daha yaxşı müalicə strategiyası olmadığı üçün standart müalicə qəbul edilmişdi. Bu tədqiqatda xəstələrin təxminən yarısında aparılmış əməliyyatın qeyri-kafi olması səbəbindən araşdırmanın keyfiyyəti və verdiyi mesaj elm aləmində kifayət qədər etibar yaratmamışdı. Gündəlik praktikamızda da mədə xərçəngi əməliyyatından sonra xəstələrimizin kimyaterapiya ilə birlikdə radioterapiyaya dözməkdə və planlaşdırılmış standart müalicəni tamamlamaqda çətinliyi illər ərzində bu müalicə planını daim sual altında saxladı.

Sonradan aparılmış tədqiqatlar da mədə xərçəngində əməliyyatdan əvvəl və/və ya sonra kimyaterapiya və radioterapiyanın seçimi, vaxtı barədə suallarımızı tam cavablandıra bilmədi.

The Lancet Onclogy Aprel 2018-ci ildə bu suallara cavab axtaran CRITICS adlı mühüm tədqiqatın nəticələri dərc edildi.

CRITICS tədqiqatında mədə xərçəngi olan bütün xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl kimyaterapiya ilə başlandı. Əməliyyatdan sonra bir qrupda yalnız kimyaterapiya ilə davam edilərkən digər qrupa kimyaterapiya ilə eyni vaxtda radioterapiya tətbiq edildi. Nəticədə əməliyyatdan sonra kimyaterapiyaya əlavə edilən radioterapiya yalnız kimyaterapiya alan qrupa üstünlük təmin etmədi.

Gəlin tədqiqatın təfərrüatlarına birlikdə baxaq:

Yanvar 2007 və aprel 2015 arasındakı dövrü əhatə edən tədqiqata mərhələ 1B-dən mərhələ 4-ə qədər mədə və mədə-qida borusu birləşməsi adenokarsinoması olan 788 xəstə daxil edildi.

Tədqiqatda xəstələr təsadüfi iki qrupa ayrılaraq hər ikisinə əməliyyatdan əvvəl və sonra platin, epirubisin və kapesitabindən ibarət kimyaterapiyalar tətbiq edilərkən bir qrupa əməliyyatdan sonra kimyaterapiya ilə eyni vaxtda radioterapiya verildi.

Bu tədqiqatda əməliyyatdan əvvəl kimyaterapiya başlanmış xəstələrə əməliyyatdan sonra kimyaterapiya ilə birlikdə radioterapiya verilməsinin, yəni kombinə müalicənin ömür müddətinə töhfə verib-verməyəcəyi sualı əsas hədəf kimi müəyyənləşdirildi.

Tədqiqatın nəticələri

• Hər iki qrupda xəstələrin əməliyyat olunma göstəriciləri oxşar və %90-dan yuxarı idi. Əməliyyat olunmuş bütün xəstələrə ən azı D1 disseksiya aparıldı, yəni çıxarılan limfa düyünlərinin sayı orta hesabla 15 və yuxarı idi.
• Əməliyyatdan sonra müvafiq olaraq yalnız %59 və % 62 xəstə kimyaterapiya ala bildi. Tədqiqatda qruplar arasında həm əməliyyat olunmuş, həm də əməliyyatdan sonra kimyaterapiya almış xəstələrin göstəriciləri oxşar idi.
• Tədqiqatın ən mühüm nəticəsi, 61 aylıq izləmədən sonra kimyaterapiya qolunda median ümumi sağqalım 43 ay, kimyoradioterapiya qolunda isə 37 ay tapıldı. Göründüyü kimi, kimyaterapiyaya radioterapiya əlavə edilməsi üstünlüklə nəticələnmədi.
• Əməliyyatdan əvvəl və sonra müşahidə edilən yan təsirlər hər iki qolda oxşar səviyyədə idi.

Müalicəyə bağlı ölüm əməliyyatdan əvvəl %2 nisbətində müşahidə olunduğu halda əməliyyatdan sonra verilən müalicələrdə ölüm müşahidə edilmədi.

Nəticə və şərh

Optimal cərrahiyyədən sonra kimyaterapiya ilə kimyoradioterapiya müqayisə edildikdə kimyoradioterapiya kombinasiyası ümumi sağqalımı yaxşılaşdırmadı. Hər iki müalicə qrupunda əməliyyatdan sonrakı müalicələrə xəstə uyğunsuzluğu yüksək idi. Buna görə müalicə uğurunu artırmaq üçün gələcək tədqiqatlarla əməliyyatdan əvvəlki müalicə strategiyalarının yenidən nəzərdən keçirilməsinin zəruriliyini tədqiqatçılar vurğuladılar.

Nəticədə bu tədqiqat mədə xərçəngi xəstələrində uğurlu əməliyyatdan sonra kimyaterapiyaya radioterapiya əlavə edilməsini yenidən sual altında qoydu.

Bu tədqiqatın mədə xərçənginə görə əməliyyat olunacaq xəstələrdə cərrahiyyəyə kömək edə bilən kimyaterapiya və radioterapiya barədə bütün suallarımızı cavablandırmaqdan uzaq olsa da, mühüm məlumat verdiyini deyə bilərik.

Mədə xərçənginə görə əməliyyat planlaşdırılan xəstə və ailəsi ilə mümkünsə əməliyyatdan əvvəl bu müalicə seçimlərinin müzakirəsi, müalicə qərarının bir həkim əvəzinə multidissiplinar komandanın onkoloji şurasında verilməsi yarana biləcək problemlərin qarşısını alacaq, xəstə və ailəsinə inam verəcəkdir.