Как принимать решение о лечении до и после операции рака желудка?

При операбельном раке желудка сравнили результаты послеоперационной профилактической лучевой и химиотерапии; результаты химиотерапии оказались лучше.

Сегодня при раннем раке желудка без метастазов как распространения операцияостается незаменимым основным лечением. По стадии удаляют часть или весь желудок, тщательно удаляя регионарные лимфоузлы. Навык и опыт хирурга крайне важны. Чистые края удаления и достаточная лимфодиссекция (минимум D1, по возможности D2) — важные детали продления жизни.

Несмотря на это, у рака желудка по природе высок риск послеоперационного рецидива, кроме самых ранних стадий. Операция удаляет всю локальную опухоль, но оставшиеся регионарные и мигрировавшие в органы микрометастазы вызывают ранний возврат. Поэтому в помощь успешной операции назначают уменьшающую опухоль предоперационную (неоадъювантную) и/или послеоперационную профилактическую (адъювантную) химио- и лучевую терапию. Комбинации приняты с 2000-х, но оптимальные порядок и метод еще спорны и изучаются.

Несмотря на многочисленные за последние 20 лет клинические исследования, новые химиопрепараты и методы облучения, пациентов 5-летняя выживаемость составляет: стадия IA %80, IB %60, II %35, стадия 3 %8-20, IV %7.

До и/или после операции препараты платины, антрациклины, таксаны и фторурацил в разных комбинациях испытывали в клинических исследованиях. FLOT, EOX, CapeOX, ECF, 5FULV — двойные или тройные схемы, в целом признанные уменьшающими рецидивы.

Исследования показывают, что из-за изнуряющей операции предоперационная химиотерапия улучшает соблюдение лечения, успешность операции и продолжительность жизни. В последние годы в целом начинают химиотерапию до, а не после операции, кроме самых ранних (T1,T2). Но клинических данных недостаточно.

В опубликованном в 2003 INTERGROUP 0169 после операции применяли одновременную химиолучевую терапию. Значимое продление жизни относительно одной операции и отсутствие лучшей стратегии сделали ее стандартом. Но недостаточная операция почти у половины не позволила качеству и посланию работы убедить научное сообщество. И в практике трудности переносимости и завершения сочетанной химиолучевой терапии после операции годами сохраняли сомнения в плане.

Последующие работы не полностью ответили на вопросы выбора и времени химио- и лучевой терапии до и/или после операции.

The Lancet Onclogy В апреле 2018 опубликованы результаты важного ищущего ответы исследования CRITICS под этим названием.

В CRITICS все начали с предоперационной химиотерапии. После операции одна группа продолжила только ее, другая получила одновременную лучевую терапию. Добавление облучения после операции не дало преимущества перед одной химиотерапией.

Рассмотрим подробности вместе:

В период января 2007 — апреля 2015 включены пациенты стадий 1B–4 с аденокарциномой желудка и желудочно-пищеводного перехода, всего 788.

Пациентов случайно разделили на две группы: обе до и после операции получали платину, эпирубицин, капецитабин, одной после операции добавили одновременное облучение.

Первичная цель — выяснить, улучшает ли добавление послеоперационной лучевой терапии к химиотерапии продолжительность жизни у начавших предоперационную химиотерапию.

Результаты исследования

• Оперированы сходные доли обеих групп — более %90. Всем оперированным сделали минимум D1-диссекцию: в среднем удалено 15 и более лимфоузлов.
• После операции только %59 и % 62 соответственно смогли получить химиотерапию. Доли оперированных и получивших послеоперационную химиотерапию были сходны.
• Самый важный результат: После 61 месяца наблюдения медиана общей выживаемости составила 43 месяца при химиотерапии и 37 при химиолучевой. Как видно, добавление облучения не дало преимущества.
• Побочные эффекты до и после операции были сходны в обеих группах.

Связанная с лечением смертность до операции составила %2, послеоперационное лечение смертей не вызвало.

Заключение и комментарий

После оптимальной операции химиолучевая комбинация не улучшила общую выживаемость относительно химиотерапии. В обеих группах высока несоблюдаемость послеоперационного лечения. Поэтому исследователи подчеркнули необходимость дальнейшего пересмотра предоперационных стратегий для повышения успеха.

Таким образом, работа вновь поставила под вопрос добавление облучения к химиотерапии после успешной операции рака желудка.

Хотя исследование далеко от ответа на все вопросы о химио- и лучевой терапии в помощь операции, можно сказать, что оно дало важные сведения.

Обсуждение вариантов с пациентом и семьей по возможности до операции и решение не одного врача, а многопрофильной команды онкологического консилиума помогут предотвратить проблемы и придать семье уверенность.