تصمیم‌گیری دربارهٔ درمان پیش و پس از جراحی سرطان معده چگونه باید باشد؟

در درمان سرطان معده‌ای که با جراحی قابل برداشت است، نتایج پرتودرمانی و شیمی‌درمانی که پس از جراحی با هدف پیشگیرانه داده می‌شوند مقایسه شد و نتایج شیمی‌درمانی بهتر بود.

امروزه در سرطان‌های معدهٔ مراحل اولیه که هنوز متاستاز نداده‌اند، جراحییکی از درمان‌های اساسی و اجتناب‌ناپذیر سرطان است. در جراحی، بسته به مرحلهٔ تومور، بخشی از معده یا تمام آن برداشته می‌شود و غدد لنفاوی ناحیه‌ای نیز به‌طور گسترده خارج می‌شوند. مهارت و تجربهٔ جراح در جراحی سرطان معده بسیار مهم است. علاوه بر برداشتن تومور معده با حاشیهٔ جراحی پاک، پاک‌سازی کافی غدد لنفاوی، دست‌کم با دیسکسیون D1 و در صورت امکان D2، از جزئیات مهم پزشکی است که طول عمر بیماران را افزایش می‌دهد.

با وجود همهٔ این اقدامات، سرطان معده به دلیل ماهیت خود، به‌جز در مراحل بسیار اولیه، پس از جراحی خطر عود یا بازگشت بسیار بالایی دارد. اگرچه جراحی تمام سرطان معده را در همان ناحیه خارج می‌کند، میکرومتاستازهای باقی‌مانده در ناحیه و آن‌هایی که به سایر اندام‌ها مهاجرت کرده‌اند، موجب بازگشت زودهنگام بیماری می‌شوند. به همین دلیل، برای کمک به جراحی موفق سرطان معده، با هدف کوچک‌کردن تومور پیش از جراحی (نئوادجوانت) و/یا با هدف پیشگیرانه پس از جراحی (ادجوانت) شیمی‌درمانی و پرتودرمانی انجام می‌شود. اگرچه درمان‌های ترکیبی پس از دههٔ 2000 پذیرفته شده‌اند، مناسب‌ترین ترتیب و روش همچنان موضوع بحث و پژوهش است.

در 20 سال اخیر، با وجود شمار زیاد پژوهش‌های بالینیدر این زمینه، داروهای جدید شیمی‌درمانی و نوآوری‌ها در روش‌های پرتودرمانی، در بیماران، بقای 5 ساله به‌ترتیب در مرحلهٔ IA حدود %80، در مرحلهٔ IB حدود %60، در مرحلهٔ II حدود %35، در مرحلهٔ 3 حدود %8-20 و در مرحلهٔ IV حدود %7 است.

پیش و/یا پس از جراحی، ترکیب‌های درمانی شامل پلاتین‌ها, آنتراسیکلین‌ها, تاکسان و فلوئورواوراسیل در کارآزمایی‌های بالینی گوناگون آزمایش شده‌اند. FLOT، EOX، CapeOX، ECF و 5FULV، نام ترکیب‌های درمانی دوتایی یا سه‌تایی هستند که عموماً به‌عنوان ترکیب‌های درمانی کاهندهٔ عود پذیرفته شده‌اند.

در مطالعات مشاهده شده است که به دلیل اثر فرسایندهٔ جراحی سرطان معده، انجام شیمی‌درمانی به‌ویژه پیش از جراحی، علاوه بر افزایش پایبندی به درمان، به موفقیت جراحی و طول عمر نیز کمک می‌کند. در سال‌های اخیر، رویکردی که عموماً پذیرفته شده، آغاز شیمی‌درمانی پیش از جراحی به‌جای پس از آن است، به‌جز در بیماران مراحل بسیار اولیه (T1,T2). با این حال، داده‌های بالینی در این زمینه کافی نیستند.

در سال 2003، در مطالعهٔ منتشرشده با نام INTERGROUP 0169، برای بیماران مبتلا به سرطان معده پس از جراحی، شیمی‌درمانی همراه با پرتودرمانی هم‌زمان، یعنی کمورادیوتراپی، انجام شد. چون نتیجهٔ این مطالعه در مقایسه با بیمارانی که فقط جراحی شده بودند، بهبود معنی‌داری در طول عمر نشان داد و راهبرد درمانی بهتری در اختیار نداشتیم، این روش به‌عنوان درمان استاندارد پذیرفته شد. در این مطالعه، به دلیل ناکافی‌بودن جراحی در نزدیک به نیمی از بیماران، کیفیت مطالعه و پیام آن نتوانست اعتماد کافی جامعهٔ علمی را جلب کند. در کار بالینی معمول ما نیز دشواری تحمل پرتودرمانی همراه با شیمی‌درمانی پس از جراحی معده و مشکلات بیماران در تکمیل درمان استاندارد برنامه‌ریزی‌شده، در طول سال‌ها همواره این برنامهٔ درمانی را در معرض پرسش قرار داده است.

مطالعات بعدی نیز نتوانستند پرسش‌های ما را دربارهٔ انتخاب و زمان‌بندی شیمی‌درمانی و پرتودرمانی در درمان سرطان معده، پیش و/یا پس از جراحی، به‌طور کامل پاسخ دهند.

The Lancet Onclogy در آوریل 2018، در جست‌وجوی پاسخ به این پرسش‌ها، نتایج CRITICS که مطالعه‌ای مهم با این نام بود، منتشر شد.

در مطالعهٔ CRITICS، درمان همهٔ بیماران مبتلا به سرطان معده با شیمی‌درمانی پیش از جراحی آغاز شد. پس از جراحی، یک گروه فقط شیمی‌درمانی را ادامه داد، در حالی که گروه دیگر شیمی‌درمانی همراه با پرتودرمانی هم‌زمان دریافت کرد. در پایان مطالعه، افزودن پرتودرمانی به شیمی‌درمانی پس از جراحی، نسبت به گروهی که فقط شیمی‌درمانی دریافت کرده بود برتری نداشت.

بیایید جزئیات مطالعه را با هم بررسی کنیم:

در فاصلهٔ ژانویهٔ 2007 تا آوریل 2015، بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم معده و محل اتصال معده و مری از مرحلهٔ 1B تا مرحلهٔ 4 در مطالعه وارد شدند و تعداد آنان 788 نفر بود.

در مطالعه، بیماران به‌طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. برای هر دو گروه، پیش و پس از جراحی شیمی‌درمانی شامل پلاتین، اپی‌روبیسین و کپسیتابین انجام شد، در حالی که یک گروه پس از جراحی پرتودرمانی هم‌زمان با شیمی‌درمانی دریافت کرد.

در این مطالعه، هدف اصلی پاسخ به این پرسش بود که در بیمارانی که درمانشان با شیمی‌درمانی پیش از جراحی آغاز شده است، آیا انجام پرتودرمانی همراه با شیمی‌درمانی پس از جراحی، یعنی درمان ترکیبی، به افزایش طول عمر کمک می‌کند یا خیر.

نتایج مطالعه

• نسبت بیمارانی که جراحی شدند در هر دو گروه مشابه و بیش از %90 بود. برای همهٔ بیماران جراحی‌شده، دست‌کم دیسکسیون D1 انجام شد؛ یعنی میانگین شمار غدد لنفاوی خارج‌شده 15 یا بیشتر بود.
• پس از جراحی، به‌ترتیب تنها %59 و % 62 بیماران توانستند شیمی‌درمانی دریافت کنند. در مطالعه، هم نسبت بیماران جراحی‌شده و هم نسبت بیمارانی که پس از جراحی شیمی‌درمانی دریافت کردند، در دو گروه مشابه بود.
• مهم‌ترین نتیجهٔ مطالعه این بود که، پس از 61 ماه پیگیری، میانهٔ بقای کلی در بازوی شیمی‌درمانی 43 ماه و در بازوی کمورادیوتراپی 37 ماه بود. همان‌طور که دیده می‌شود، افزودن پرتودرمانی به شیمی‌درمانی به برتری منجر نشد.
• عوارض جانبی مشاهده‌شده پیش و پس از جراحی در هر دو بازو در سطح مشابهی بود.

مرگ ناشی از درمان پیش از جراحی با میزان %2 مشاهده شد، در حالی که در درمان‌های داده‌شده پس از جراحی مرگی مشاهده نشد.

نتیجه‌گیری و دیدگاه

هنگام مقایسهٔ شیمی‌درمانی با کمورادیوتراپی پس از جراحی مطلوب، ترکیب کمورادیوتراپی بقای کلی را بهبود نداد. در هر دو گروه درمان، میزان عدم پایبندی بیماران به درمان‌های پس از جراحی بالا بود. به همین دلیل، پژوهشگران تأکید کردند که برای افزایش موفقیت درمان، لازم است راهبردهای درمانی پیش از جراحی در مطالعات آینده دوباره بررسی شوند.

در نتیجه، این مطالعه بار دیگر افزودن پرتودرمانی به شیمی‌درمانی پس از جراحی موفق در بیماران مبتلا به سرطان معده را مورد پرسش قرار داد.

می‌توان گفت اگرچه این مطالعه تا پاسخ‌دادن به همهٔ پرسش‌های ما دربارهٔ شیمی‌درمانی و پرتودرمانی، به‌عنوان درمان‌های کمک‌کننده به جراحی در بیماران نیازمند عمل سرطان معده، فاصله دارد، اطلاعات مهمی در اختیارمان گذاشته است.

اگر امکان‌پذیر باشد، گفت‌وگو با بیمار و خانواده‌اش دربارهٔ این گزینه‌های درمانی باید پیش از جراحی برنامه‌ریزی‌شده برای سرطان معده انجام شود. همچنین به‌جای آنکه یک پزشک به‌تنهایی تصمیم درمانی بگیرد، تصمیم‌گیری باید توسط تیم چندتخصصی در شورای سرطان انجام شود؛ این کار از مشکلات احتمالی جلوگیری می‌کند و به بیمار و خانواده‌اش اطمینان می‌دهد.