Cum trebuie decis tratamentul înainte și după operația cancerului gastric?

În cancerul gastric rezecabil au fost comparate rezultatele radioterapiei și chimioterapiei protectoare postoperatorii, cele ale chimioterapiei fiind mai bune.

Astăzi, în cancerul gastric precoce fără metastaze , operația este un tratament oncologic fundamental indispensabil. Se îndepărtează o parte ori întregul stomac după stadiu, iar ganglionii regionali sunt scoși extensiv. Priceperea și experiența chirurgului sunt esențiale. Pe lângă marginea chirurgicală liberă, îndepărtarea suficientă a ganglionilor, minimum disecție D1 și dacă se poate D2, reprezintă detalii medicale importante pentru prelungirea vieții.

În pofida acestora, în cancerul gastric riscul recidivei postoperatorii este foarte mare, exceptând stadiile foarte precoce, prin natura bolii. Deși chirurgia îndepărtează regional întregul cancer, micrometastazele regionale rămase și migrate în alte organe provoacă recidivă precoce. De aceea, pentru susținerea operației reușite se folosesc chimioterapia și radioterapia de micșorare preoperatorie,neoadjuvantă, și/sau protectoare postoperatorie,adjuvantă. Deși combinațiile sunt acceptate după anii 2000, ordinea și metoda optime sunt încă dezbătute și cercetate.

Numeroasele cercetări din ultimii 20 de ani, studii clinice, medicamentele noi și inovațiile radioterapiei nu au schimbat faptul că pacienții au supraviețuire la 5 ani de %80 în stadiul IA, %60 în IB, %35 în II, în stadiul 3 de %8-20, iar în IV de aproximativ %7.

Preoperator și/sau postoperator au fost încercate compuși de platină, antracicline, taxan și fluorouracil în diferite combinații terapeutice și studii clinice. FLOT, EOX, CapeOX, ECF și 5FULV sunt combinații duble ori triple acceptate în general pentru reducerea recidivei.

Studiile au arătat că administrarea chimioterapiei mai ales preoperator, din cauza efectului epuizant al chirurgiei gastrice, îmbunătățește aderența, reușita operației și durata vieții. În ultimii ani, abordarea general acceptată este începerea chimioterapiei preoperator, nu după, exceptând boala foarte precoce T1,T2. Datele clinice sunt însă insuficiente.

În 2003 a fost publicat studiul INTERGROUP 0169, în care pacienții cu cancer gastric primiseră chimioterapie cu radioterapie concomitentă postoperatorie, chimioradioterapie. Prelungind semnificativ viața față de chirurgia singură și neexistând strategie mai bună, fusese acceptată ca standard. Aproape jumătate dintre operații fuseseră însă insuficiente, astfel că studiul și mesajul său nu au câștigat destulă încredere. Și în practica noastră, dificultățile de tolerare și încheiere a chimioterapiei cu radioterapie după chirurgia gastrică au menținut de-a lungul anilor îndoielile asupra planului.

Studiile ulterioare nu au răspuns complet întrebărilor privind alegerea și momentul chimioterapiei și radioterapiei preoperatorii și/sau postoperatorii.

The Lancet Onclogy În aprilie 2018 au fost publicate rezultatele unui studiu important care căuta răspunsuri, CRITICS , acesta fiind studiul.

În CRITICS, toți pacienții au început cu chimioterapie preoperatorie. Postoperator, o grupă a continuat numai chimioterapia, cealaltă a primit chimioterapie cu radioterapie simultană. Radioterapia adăugată nu a fost superioară chimioterapiei singure.

Să examinăm împreună detaliile:

Între ianuarie 2007 și aprilie 2015 au fost incluși pacienți cu adenocarcinom gastric și de joncțiune gastroesofagiană în stadiile 1B până la 4, în total 788.

Pacienții au fost repartizați aleator în două grupe, ambele primind preoperator și postoperator chimioterapie cu platină, epirubicină și capecitabină; o grupă a primit postoperator și radioterapie simultană.

Obiectivul principal a fost dacă, la cei care începuseră chimioterapia preoperator, radioterapia asociată chimioterapiei după operație, tratamentul combinat, prelungește viața.

Rezultatele studiului

• Proporțiile operațiilor au fost similare în ambele grupe și peste %90. Toți cei operați au avut minimum disecție D1, cu număr mediu de ganglioni scoși de 15 sau mai mult.
• După operație, numai %59 și, respectiv, % 62 au putut primi chimioterapie. Grupele aveau proporții similare atât de pacienți operați, cât și de cei cu chimioterapie postoperatorie.
• Cel mai important rezultat: După 61 de luni de urmărire, supraviețuirea mediană globală era 43 de luni la chimioterapie și 37 la chimioradioterapie. Adăugarea radioterapiei nu a oferit deci superioritate.
• Reacțiile adverse preoperatorii și postoperatorii au fost similare în ambele brațe.

Decesul asociat tratamentului a fost observat preoperator la %2, fără decese în tratamentele postoperatorii.

Concluzie și comentariu

Comparând chimioterapia și chimioradioterapia după chirurgie optimă, combinația nu a îmbunătățit supraviețuirea globală. Aderența postoperatorie a fost slabă în ambele grupe. Cercetătorii au subliniat deci necesitatea reevaluării strategiilor preoperatorii prin studii viitoare pentru creșterea succesului.

Studiul a redeschis întrebarea adăugării radioterapiei la chimioterapie după o operație reușită pentru cancer gastric.

Deși departe de a răspunde tuturor întrebărilor despre chimioterapia și radioterapia care pot susține chirurgia gastrică, studiul a oferit informații importante.

Discutarea acestor opțiuni cu pacientul și familia, dacă se poate înaintea operației, și decizia prin echipa multidisciplinară, comisia oncologică, în locul unui singur medic, vor preveni problemele posibile și vor oferi încredere pacientului și familiei.