كيف ينبغي اتخاذ قرار العلاج قبل جراحة سرطان المعدة وبعدها؟

قورنت نتائج العلاج الإشعاعي والكيميائي المعطيين وقائيًا بعد الجراحة في علاج سرطان المعدة القابل للاستئصال الجراحي، وكانت نتائج العلاج الكيميائي أفضل.

اليوم، في سرطانات المعدة المبكرة التي لم تُحدِث نقائل ، تُعد الجراحةمن العلاجات الورمية الأساسية التي لا غنى عنها. ويُزال بها جزء من المعدة أو كلها بحسب مرحلة الورم، وتُستأصل العقد اللمفاوية الإقليمية بصورة شاملة أثناء الجراحة. ومهارة الجراح وخبرته في جراحة سرطان المعدة بالغتا الأهمية. وإلى جانب استئصال الورم الموجود بالمعدة بهامش جراحي نظيف، يُعد تنظيف العقد اللمفاوية بالمستوى الكافي (تسليخ D1 على الأقل، وD2 إن أمكن) من التفاصيل الطبية المهمة التي تطيل عمر المرضى.

رغم كل ذلك، فإن سرطان المعدة بحكم طبيعته يحمل خطر نكس (تكرر) مرتفعًا جدًا بعد الجراحة خارج المراحل المبكرة جدًا. ورغم أن الجراحة تتيح إزالة سرطان المعدة كله موضعيًا، فإن النقائل المجهرية الباقية إقليميًا والمهاجرة إلى أعضاء أخرى تسبب تكرر المرض مبكرًا. لذلك يُعطى في سرطان المعدة، دعمًا لجراحة ناجحة، علاج كيميائي وإشعاعي بهدف تقليص الورم قبل الجراحة (تمهيدي) و/أو بهدف الوقاية بعد الجراحة (مساعد). ورغم قبول العلاجات المشتركة بعد سنوات 2000، ما زالت الطريقة والترتيب الأمثل موضوع نقاش وبحث.

رغم كثرة ما أُجري في هذا المجال خلال السنوات الـ 20 الأخيرة من الدراسات السريرية، والأدوية الكيميائية الجديدة والابتكارات في تقنيات العلاج الإشعاعي، فإن معدلات المرضى معدلات البقاء لمدة 5 سنوات تبلغ على التوالي نحو %80 في المرحلة IA، و%60 في IB، و%35 في II، و%8-20 في المرحلة 3، و%7 في IV.

جُرِّبت قبل الجراحة و/أو بعدها تركيبات علاجية مختلفة من أدوية البلاتين, الأنثراسيكلينات, التاكسان و فلورويوراسيل في دراسات سريرية مختلفة. FLOTوEOX وCapeOX وECF و5FULV هي تركيبات ثنائية أو ثلاثية قُبلت عمومًا بوصفها تركيبات علاجية تقلل التكرر.

لوحظ في الدراسات أن إعطاء العلاج الكيميائي خصوصًا قبل الجراحة، بسبب الأثر المنهك لجراحة سرطان المعدة، يزيد الالتزام بالعلاج ويسهم إيجابيًا في نجاح الجراحة وطول العمر أيضًا. والمقاربة المقبولة عمومًا في السنوات الأخيرة هي بدء الكيميائي قبل الجراحة بدلًا من بعدها، باستثناء مرضى المراحل المبكرة جدًا (T1,T2). لكن البيانات السريرية في هذا الشأن غير كافية.

في دراسة INTERGROUP 0169 المنشورة في 2003، أُعطي مرضى سرطان المعدة العلاج الكيميائي مع الإشعاعي المتزامن بعد الجراحة (العلاج الكيميائي الإشعاعي). وأظهرت النتيجة إسهامًا مهمًا في إطالة العمر مقارنة بالجراحة وحدها، وقُبل علاجًا قياسيًا لعدم وجود استراتيجية أفضل لدينا. لكن عدم كفاية الجراحة لدى نحو نصف المرضى في الدراسة جعل جودتها ورسالتها غير كافيتين لبناء الثقة لدى الوسط العلمي. وفي ممارستنا الروتينية أيضًا، أبقت صعوبة تحمل المرضى للعلاج الكيميائي مع الإشعاعي بعد جراحة المعدة وصعوبة إكمال العلاج القياسي المخطط هذه الخطة موضع تساؤل عبر السنوات.

ولم تجب الدراسات التالية تمامًا عن أسئلتنا بشأن اختيار العلاج الكيميائي والإشعاعي وتوقيتهما قبل جراحة سرطان المعدة و/أو بعدها.

The Lancet Onclogy في أبريل 2018 نُشرت نتائج دراسة مهمة بحثت عن أجوبة لهذه الأسئلة، تسمى CRITICS .

في دراسة CRITICS بدأ جميع مرضى سرطان المعدة بالعلاج الكيميائي قبل الجراحة. وبعدها استمرت مجموعة على الكيميائي وحده، بينما تلقت الأخرى الكيميائي والإشعاعي المتزامنين. وفي النتيجة لم يحقق الإشعاع المضاف إلى الكيميائي بعد الجراحة تفوقًا على مجموعة الكيميائي وحده.

لنلقِ نظرة معًا على تفاصيل الدراسة:

شملت الدراسة 788 مريضًا بسرطان غدي في المعدة والموصل المعدي المريئي، من المرحلة 1B إلى 4، خلال الفترة بين يناير 2007 وأبريل 2015.

وُزّع المرضى عشوائيًا إلى مجموعتين، وتلقت كلتاهما قبل الجراحة وبعدها علاجات كيميائية من البلاتين وإبيروبيسين وكابيسيتابين، بينما أُعطيت إحدى المجموعتين إشعاعًا متزامنًا مع الكيميائي بعد الجراحة.

حُدد الهدف الأولي لهذه الدراسة بالسؤال عما إذا كان إعطاء الإشعاع مع الكيميائي بعد الجراحة، أي العلاج المشترك، يسهم في إطالة عمر المرضى الذين بدؤوا الكيميائي قبل الجراحة.

نتائج الدراسة

• كانت نسب إجراء الجراحة متشابهة في المجموعتين وتجاوزت %90. وأُجري لجميع المرضى الذين خضعوا للجراحة تسليخ D1 على الأقل، أي كان متوسط عدد العقد اللمفاوية المستأصلة 15 فأكثر.
• لم يتمكن من تلقي الكيميائي بعد الجراحة إلا %59 و% 62 من المرضى على التوالي. وكانت نسب المرضى الذين خضعوا للجراحة والذين تلقوا الكيميائي بعدها متشابهة بين المجموعتين.
• أهم نتيجة للدراسة، بعد متابعة 61 شهرًا بلغ وسيط البقاء الإجمالي 43 شهرًا في ذراع الكيميائي، و37 شهرًا في ذراع الكيميائي الإشعاعي. وكما يتضح، لم تؤدِ إضافة الإشعاع إلى الكيميائي إلى تفوق.
• كانت الآثار الجانبية الملاحظة قبل الجراحة وبعدها بمستوى مشابه في الذراعين.

لوحظت وفاة مرتبطة بالعلاج بنسبة %2 قبل الجراحة، بينما لم تُلاحظ وفاة في العلاجات المعطاة بعدها.

النتيجة والتعليق

عند مقارنة الكيميائي بالكيميائي الإشعاعي بعد الجراحة المثلى، لم يُحسّن مزيج الكيميائي الإشعاعي البقاء الإجمالي. وكان عدم التزام المرضى بعلاجات ما بعد الجراحة مرتفعًا في المجموعتين. لذلك أكد الباحثون ضرورة إعادة النظر في استراتيجيات العلاج قبل الجراحة بدراسات مستقبلية لزيادة نجاح العلاج.

بالنتيجة، أعادت هذه الدراسة فتح باب التساؤل بشأن إضافة الإشعاع إلى الكيميائي بعد جراحة ناجحة لدى مرضى سرطان المعدة.

يمكن القول إن هذه الدراسة، رغم بُعدها عن الإجابة عن جميع أسئلتنا حول العلاج الكيميائي والإشعاعي المساعدين للجراحة لدى مرضى سرطان المعدة المقبلين عليها، أضافت معرفة مهمة.

مناقشة هذه الخيارات العلاجية مع المريض الذي خُطط لجراحته بسبب سرطان المعدة وأسرته قبل الجراحة إن أمكن، واتخاذ القرار بواسطة فريق متعدد التخصصات في مجلس الأورام بدلًا من طبيب واحد، سيمنع المشكلات المحتملة ويمنح المريض وأسرته الثقة.