Mide kanseri ameliyatı öncesi ve sonrası tedavi kararı nasıl olmalı?

Cerrahi olarak çıkarılabilen mide kanseri tedavisinde, ameliyat sonrası koruyucu amaçlı verilen radyoterapi ve kemoterapi sonuçları karşılaştırıldı ve kemoterapi sonuçları daha iyi bulundu.

Günümüzde, erken evre, metastaz yapmamış mide kanserlerinde ameliyat, vazgeçilemez temel onkolojik tedavilerdendir. Ameliyat ile tümörün evresine göre midenin bir kısmı veya tamamı alınır, bölgesel lenf bezleri ameliyat sırasında kapsamlı bir şekilde çıkarılır. Mide kanseri ameliyatında cerrahın becerisi ve tecrübesi son derece önemlidir. Midede yerleşen tümörün temiz cerrahi sınır ile çıkarılmasının yanında, lenf bezlerinin yeterli düzeyde (en az D1, mümkünse D2 diseksiyon) temizlenmesi hastaların yaşam süresini artıran önemli tıbbi ayrıntılardandır.

Tüm bunlara rağmen mide kanserinin doğası gereği çok erken evreler dışında ameliyat sonrası nüks (yineleme) riski oldukça yüksektir. Ameliyat, bölgesel olarak mide kanserinin tamamının alınmasını sağlasa da geride kalan bölgesel ve diğer organlara göç eden mikrometastazlar hastalığın erken dönemde yinelemesine neden olur. Bu nedenle mide kanserinde başarılı bir ameliyata yardımcı olabilecek, ameliyat öncesi tümörü küçültücü (neoadjuvan) ve/veya ameliyat sonrası koruyucu (adjuvan) amaçlı kemoterapi ve radyoterapi uygulanır. Kombine tedaviler 2000’li yıllardan sonra kabul görmekle birlikte en doğru sıralama ve yöntemin ne olduğu halen tartışma ve araştırma konusudur.

Son 20 yılda bu alanda yapılan çok sayıda klinik araştırma, yeni kemoterapi ilaçları ve radyoterapi tekniklerinde yeniliklere rağmen hastaların 5 yıllık sağ kalım süreleri sırası ile Evre IA’da %80, Evre IB’de %60, Evre II’de %35, Evre 3’de %8-20, Evre IV’de ise %7’ler düzeyindedir.

Ameliyat öncesi ve/veya sonrası platinler, antrasiklinler, taksan ve fluorourasilden oluşan çeşitli tedavi kombinasyonları farklı klinik çalışmalarda denemiştir. FLOT, EOX, CapeOX, ECF, 5FULV olarak adlandırılan ikili ya da üçlü tedavi kombinasyonları genel olarak yinelemeyi azaltıcı tedavi kombinasyonları olarak kabul edilmişlerdir.

Yapılan çalışmalarda, mide kanseri ameliyatının yıpratıcı etkisi nedeni ile özellikle kemoterapilerin cerrahi öncesi uygulanması tedavi uyumunda artışa neden olduğu gibi ameliyat başarısına ve yaşam süresine de olumlu katkı sağladığı gözlenmiştir. Son yıllarda genel kabul görür yaklaşım, kemoterapiye başlanma zamanı, ameliyat sonrasından ziyade çok erken evre (T1,T2) hastalar dışında ameliyat öncesi olmuştur. Ancak bu konuda klinik veriler yetersizdir.

2003 yılında yayınlanan INTERGROUP 0169 adlı çalışmada mide kanserli hastalara ameliyat sonrası kemoterapi eş zamanlı radyoterapi (kemoradyoterapi) uygulanmıştı. Bu çalışmanın sonucunda, sadece ameliyat olan hastalara göre yaşam süresine anlamlı oranda katkı sağladığı ve elimizde daha da iyi bir tedavi startejisi olmadığı için standart tedavi olarak kabul edilmişti. Bu çalışmada, hastaların neredeyse yarısında yapılan ameliyatın yetersiz olması nedeni ile çalışmanın kalitesi ve verdiği mesaj bilim camiasında yeterince güven oluşturmaya yetmemişti. Rutin pratiğimizde de mide kanseri ameliyatından sonra hastalarımızın kemoterapi ile birlikte radyoterapiyi tolere etmekte zorlanmaları ve planlanan standart tedaviyi tamamlamakta yaşadıkları güçlük yıllar için de de bu tedavi planını hep sorguya açık kıldı.

Sonrasında yapılan çalışmalarda ameliyat öncesi ve/veya sonrası mide kanseri tedavisinde kemoterapi ve radyoterapi seçimi, zamanlaması konusundaki sorularımızı tam olarak yanıtlayamadı.

The Lancet Onclogy Nisan 2018’de bu sorulara yönelik yanıt arayan CRITICS adlı önemli bir çalışmanın sonuçları yayınlandı.

CRITICS çalışmasında mide kanserli tüm hastalara ameliyat öncesi kemoterapi ile başlandı. Ameliyat sonrası bir gruba sadece kemoterapi ile devam edilirken diğer gruba kemoterapi eş zamanlı radyoterapi uygulandı. Çalışma sonucunda ameliyat sonrası kemoterapiye ilave edilen radyoterapi, tek kemoterapi uygulanan gruba üstünlük sağlamadı.

Çalışmanın ayrıntılarına gelin birlikte göz atalım:

Ocak 2007 ve Nisan 2015 tarihleri arası dönemi kapsayan, evre 1B’den evre 4’e kadar mide ve mide-yemek borusu bileşkesi adenokarsinomlu 788 hasta çalışmaya alındı.

Çalışmada hastalar iki gruba rastgele dağıtılarak her iki gruba da ameliyat öncesi ve sonrası platin, epirubisin ve kapesitabinden oluşan kemoterapiler uygulanırken bir gruba ameliyat sonrası kemoterapi ile eş zamanlı radyoterapi verildi.

Bu çalışmada ameliyat öncesi kemoterapi ile başlanan hastalarda ameliyat sonrası kemoterapi ile birlikte radyoterapi vermenin yani kombine tedavinin yaşam süresine katkı sağlayıp sağlamayacağı sorusu birincil hedef olarak belirlendi.

Çalışmanın sonuçları

• İki grupta da hastaların ameliyat edilme oranları benzerdi ve %90’ın üzerindeydi. Ameliyat olan tüm hastalara asgari D1 diseksiyon yapıldı, yani çıkarılan lenf bezi sayısı ortalama 15 ve üzerindeydi.
• Ameliyattan sonra sırasıyla %59 ve % 62 hasta ancak kemoterapi alabildi. Çalışmada gruplar arasında gerek ameliyat edilen hasta oranlarının gerekse ameliyat sonrası kemoterapi alan hasta oranlarının benzerdi.
• Çalışmanın en önemli sonucu, 61 aylık takipten sonra kemoterapi kolunda genel ortanca sağkalım 43 ay iken kemoradyoterapi kolunda 37 ay bulundu. Görüldüğü üzere kemoterapiye radyoterapi ilave edilmesi bir üstünlükle sonuçlanmadı.
• Ameliyat öncesi ve sonrası gözlenen yan etkiler iki kolda da benzer düzeydeydi.

Tedaviye bağlı yaşam kaybı ameliyat öncesi %2 oranında gözlenirken ameliyat sonrası verilen tedavilerde yaşam kaybı gözlenmedi.

Sonuç ve yorum

Optimal cerrahi sonrası kemoterapi ile kemoradyoterapi karşılaştırıldığında, kemoradyoterapi kombinasyonu genel sağkalımı iyileştirmedi. Her iki tedavi grubunda da ameliyat sonrası tedavilere hasta uyumsuzluğu yüksek oranda bulundu. Bu nedenle tedavi başarısını arttırabilmek için gelecekteki çalışmalar ile ameliyat öncesi tedavi stratejilerinin yeniden gözden geçirilmesi gerekliliği araştırmacılar tarafınca vurgulandı.

Sonuç olarak bu çalışma, mide kanserli hastalarda başarılı bir ameliyat sonrası kemoterapiye radyoterapi ilave edilmesini yeniden sorguya açık hale getirdi.

Bu çalışmanın, mide kanseri nedeni ile ameliyat olacak hastalarda ameliyata yardımcı olabilecek tedavilerden olan kemoterapi ve radyoterapi ile ilgili tüm sorularımızı yanıtlamaktan uzak olmakla birlikte önemli bir bilgi kazandırdığını söyleyebiliriz.

Mide kanseri nedeni ile ameliyat planlanan hasta ve ailesi ile mümkünse ameliyat olmadan önce bu tedavi seçeneklerinin tartışılması, tedavi kararının bir hekim tarafınca alınması yerine multidsipliner ekip tarafınca onkoloji konseyince verilmesi, doğabilecek sorunların önüne geçecek, hasta ve ailesine güven verecektir.