CA با دوز متراکم برای درمان سرطان پستان - سیکلوفسفامید و دوکسوروبیسین

CA یا AC نام این رژیم درمانی است که در سرطان پستان استفاده می‌شود و به‌طور معمول هر 21 روز تجویز می‌گردد. اما در بیماران جوان، با وضعیت عمومی خوب و تومور موضعاً پیشرفته، می‌توان آن را پیش یا پس از جراحی هر 14 روز نیز تجویز کرد. روش تجویز شیمی‌درمانی فشرده‌تر با اجرای هر چهارده روز، یعنی با فاصله کمتر، دوز متراکم (dose dense) نامیده می‌شود. متخصص سرطان‌شناسی بالینی درباره فاصله تجویز این رژیم تصمیم می‌گیرد. CA یکی از پرمصرف‌ترین رژیم‌های شیمی‌درمانی با اثربخشی اثبات‌شده در سرطان پستان است. داروی قرمز نیز در این رژیم وجود دارد و به این نام هم شناخته می‌شود. بارزترین ویژگی آن اثر ریزش موست. در گذشته یکی از رژیم‌های ترسناک شیمی‌درمانی با بیشترین اثر تهوع‌آور دانسته می‌شد، اما به‌ویژه پس از توسعه داروی ضدتهوع با ماده مؤثره اپرپیتانت و آغاز مصرف آن در بیماران ما، این صفت ترسناک را از دست داده است.

عوامل موجود در رژیم شیمی‌درمانی CA

هر داروی پروتکل CA برای نابودکردن سلول‌های سرطانی یا کندکردن رشد آن‌ها طراحی شده است (سازوکار دقیق اثر داروها در پایان نوشته آمده است).

C: سیکلوفسفامید ( Cyclophosphamide )

A: دوکسوروبیسین (شناخته‌شده‌ترین نام تجاری آن Adriamycin )

DD-AC، مخفف دیگری برای این رژیم شیمی‌درمانی است.

هدف درمان

CA با دوز متراکم می‌تواند هم پیش از جراحی برای کوچک‌کردن تومور ( نئوادجوانت ) و هم پس از جراحی ( کمکی ) برای نابودکردن سلول‌های سرطانی باقی‌مانده در بدن استفاده شود.

روش تجویز، دوز و برنامه

• دوکسوروبیسین 60mg/m2، در روز 1.، از راه ورید (İntraVenöz = İ.V.) به‌شکل موسوم به پوش طی 5-15 دقیقه تجویز می‌شود.
• سیکلوفسفامید 600 mg/m2، در روز 1.، به‌آرامی طی 30-60 دقیقه تجویز می‌شود. تجویز دارو از راه ورید در مدت مشخص به این شکل، انفوزیون نام دارد.

مدت تجویز داروها ممکن است به صلاحدید پزشک تغییر کند.

مدت کل برآوردشده انفوزیون سیکلوفسفامید و آدریامایسین

• پروتکل CA حدود 90 دقیقه طول می‌کشد.
• مدت تجویز بر اساس پژوهش‌های بالینی تعیین شده است. اما ممکن است بر اساس توصیه پزشک یا تحمل بیمار نسبت به درمان تغییر کند.

مایعات حمایتی آماده‌سازی درمان که پیش‌دارودرمانی نامیده می‌شوند، ممکن است این مدت را افزایش دهند.

CA با دوز متراکم معمولاً در واحدهای شیمی‌درمانی روزانه انجام می‌شود که بیماران پس از درمان به خانه بازمی‌گردند.

CA با دوز متراکم هر 14 روز تکرار می‌شود. به هر بازه، 1 دوره می‌گویند. هر دوره بسته به مرحله بیماری می‌تواند تا چهار بار تکرار شود. مدت درمان بسته به پاسخ درمان، تحمل بیمار و تعداد دوره توصیه‌شده می‌تواند دو یا سه ماه طول بکشد.

عوارض جانبی

در رژیم‌های چنددارویی، هر دارو عوارض ویژه خود را دارد. عوارض احتمالی تجویز هم‌زمان این دو دارو بر اساس نتایج پژوهش‌های بالینی برآورد شده‌اند. شایع‌ترین عوارض مربوط به CA با دوز متراکم در پژوهش‌های بالینی به شرح زیر هستند:

• کاهش گلبول‌های سفید خون (لکوپنی و نوتروپنی) (9%)
• درد (9%)
• تهوع (6%) 
• استفراغ (6%) 
• درد عضله/مفصل (5%) 
• عفونت (3%) 
• زخم‌های دهان (3%) 
• اسهال (1%) 
• ریزش مو ( محافظت از مو اگر انجام نشود، %100 )

نکته: اگرچه میزان تب نوتروپنیک مرتبط با مصرف CA با دوز متراکم در پژوهش‌های بالینی گزارش نشده است، اگر داروهای پیشگیری از تب نوتروپنیک مصرف نشوند، این وضعیت شایع است (بیش از 20%). تب نوتروپنیکبه عفونت‌های فرصت‌طلب همراه تب گفته می‌شود که وقتی تعداد نوتروفیل‌ها، نوعی گلبول سفید، از سطح بحرانی (معمولاً 500 / mm3) کمتر می‌شود ممکن است دیده شوند.

پیگیری

پیگیری با چه فاصله‌ای لازم است؟

لازم است آزمایش خون پیش از هر دوره شیمی‌درمانی بررسی شود. آزمایش‌های لازم شامل شمارش کامل خون ( هموگرام ) و پنل جامع متابولیک ( بیوشیمی ) هستند. بنا به توصیه پزشک می‌توان آزمایش‌های خون دیگری افزود.

تصویربرداری (بررسی رادیولوژیک) هر چند وقت لازم است؟

اگر شیمی‌درمانی CA پس از جراحی با هدف پیشگیری (adjuvant) داده شود، جز در موارد خاص هنگام درمان تصویربرداری انجام نمی‌شود. اگر سرطان پستان موضعاً پیشرفته باشد و درمان پیش از جراحی برای کوچک‌کردن تومور و افزایش موفقیت جراحی داده شود (درمان نئوادجوانت)، پس از 4 دوره برای بررسی پسرفت تومور، تصویربرداری انجام‌شده پیش از درمان (USG، eMaR، PET-BT) تکرار می‌شود. در سرطان پستان متاستاتیک، یعنی مرحله 4.، تصویربرداری باید پیش از شروع درمان و در فاصله‌هایی پس از آن بررسی شود. تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRG)، توموگرافی کامپیوتری (BT) یا توموگرافی گسیل پوزیترون (PET) از روش‌های تصویربرداری مورد استفاده هستند.

نتایج آزمایش خون یا تصویربرداری چه اثری بر درمان دارند؟

بسته به نتایج، پزشک می‌تواند مصرف CA با دوز متراکم را طبق برنامه ادامه دهد، دوز را تغییر دهد یا درمان را عوض کند.

نکات قابل‌توجه

• به‌ویژه در روزهای تجویز سیکلوفسفامید، مصرف مایعات بیشتر توصیه می‌شود (روزانه حداکثر 1-2 لیتر اضافی کافی است). مصرف فراوان مایع با کمک به شست‌وشو و تخلیه مکرر مثانه، اثر نامطلوب ماده زائد سیکلوفسفامید به نام آکرولئین بر مثانه را کاهش می‌دهد. همچنین دریافت مایع کافی به کاهش تهوع و استفراغ کمک می‌کند.
• پس از Dose-Dense CA معمولاً تزریق عامل رشد سلول‌های خون (مانند فیلگراستیم، لنوگراستیم و پگ‌فیلگراستیم) لازم است.
• داروساز سرطان‌شناسی شما باید بررسی کند آیا داروها با یکدیگر تداخل دارند یا نه.

اطلاعات برچسب دارو به‌صورت جداگانه

دوکسوروبیسین

• سازوکار اثر: سازوکار اصلی اثر دوکسوروبیسین به‌عنوان داروی شیمی‌درمانی، DNA و تعامل مستقیم با آن برای جلوگیری از تکثیر DNA است. این کار را با پایدارکردن رشته DNA بازشده برای تکثیر و جلوگیری از بسته‌شدن دوباره مارپیچ دوگانه DNA انجام می‌دهد.
• قرمزرنگ است.
• ممکن است بر عملکرد قلب اثر بگذارد. بنابراین سونوگرافی قلب (اکوکاردیوگرافی = EKO) باید پیش از نخستین شیمی‌درمانی و در صورت ادامه طولانی‌مدت درمان، هر 3 ماه انجام شود.
• در بیماران دارای عملکرد پایین کبد، تنظیم دوز لازم است.
• در شمار کمی از افراد، با بروز سرطان‌های ثانویه ارتباط داشته است (احتمال %1.5 طی 10 سال).
• با نام‌هایی مانند Adrimisin، Doxo-Teva، Doxorubicin Fresenius، Doxorubicin Kocak و Doxtu در بازار موجود است.

عوارض عمومی دوکسوروبیسین

• تهوع، استفراغ، اسهال و زخم‌های داخل دهان
• نشت دارو به خارج از ورید هنگام تجویز درمان ممکن است باعث تحریک پوست شود و این وضعیت اکستراوازاسیون نام دارد.
• رنگ ادرار را نارنجی می‌کند. این وضعیت موقتی است.
• ریزش موقت مو
• ممکن است به‌علت کاهش گلبول‌های سفید (نوتروپنی) عفونت ایجاد شود.

سیکلوفسفامید

• سازوکار اثر: ترکیب مسئول اثر اصلی کوچک‌کننده تومور در سیکلوفسفامید، فسفورآمید موستارداست. این ترکیب فقط در سلول‌هایی فعال است که سطح آنزیم آلدهید دهیدروژناز در آن‌ها پایین باشد. فسفورآمید موستارد باعث ایجاد پیوندهای عرضی برگشت‌ناپذیر در DNA و رفتن سلول به‌سوی مرگ برنامه‌ریزی‌شده ( آپوپتوز ) می‌شود. سیکلوفسفامید یکی از موفق‌ترین و پرمصرف‌ترین داروهای سرطان است. افزون بر این، عامل قوی سرکوب‌کننده دستگاه ایمنی (ایمونوساپرسیو) و پرمصرف‌ترین دارو در پیوند خون و مغز استخوان است.
• ممکن است ناباروری ایجاد کند. اگر زوج‌ها خواهان فرزند هستند، باید برای حفظ باروری اقدام شود. 
• در بیماران دیالیزی لازم است دوز کاهش یابد.
• در شمار کمی از افراد با بروز سرطان‌های ثانویه ارتباط داشته است.
• با نام‌های Endoksan و Syklofosfamid در بازار موجود است.

عوارض عمومی سیکلوفسفامید

• کاهش گلبول‌های سفید خون که خطر عفونت‌های فرصت‌طلب را افزایش می‌دهد.
• تهوع یا استفراغ؛ ممکن است با شروع حاد (24 ساعت نخست) یا تأخیری (بین روزهای 2 - 5.) باشد.
• ریزش موقت مو