4. evre mide ve yemek borusu (özofagus) kanserinde immünoterapi etkili midir?
Mide kanseri milattan önce 3000'li yıllarda antik Mısır papüsrülerinde bile tariflenmiştir. Hastalığın sıklığını ve ölüm oranını gösteren 1760'lı yıllardaki istatistik analizlerinde en sık karşılaşılan ve en ölümcül olarak adlandırılan bir kanserken, son 20 yıldır hem hastalığın sıklığında hem de yaşam kaybı oranlarında hızlı bir azalma vardır. Bu durum özellikle mide kanserinin gelişiminde sorumlu tutulan Helikobakter infeksiyonunun ve diğer çevresel risk faktörlerinin ortadan kaldırılması, tabii ki buzdolabının icadı ile ilişkilidir.
- İlgili Konu: Mide kanserinin şaşırtıcı tarihi, nedenleri ve önemi
Bölgesel ilerlemiş, tekrar etmiş veya metastaz yapmış (4. evre) mide kanserinin tedavide amacımız palyasyon yani ağrı, bulantı, kanama veya midedeki tıkanıklığa bağlı şikayetleri ortadan kaldırmak ve yaşam süresini uzatmaktır. Bunu hem bölgesel tedavi yöntemleriyle hem de kemoterapi, akıllı ilaçlar veya immünoterapi gibi sistemik tedavi yöntemleri ile sağlayabiliriz.
Akciğer kanseri, malign melanom cilt kanseri ve böbrek kanseri gibi pek çok kanser tipinde etkinliği ortaya konmuş yeni nesil bir immünoterapi olan ve immün kontrol noktası baskılayıcı olarak çalışan pembrolizumab (Keytruda) adlı ilacın, mide kanserindeki etkinliği ile ilgili çalışmalar sonuçlanmaya başladı.
Pembrolizumab (Keytruda)
İmmun sistem kontrolü ile ilişkili PD-1 baskılayıcısı olan bu ilaç bağışıklık hücrelerimizin üzerindeki tümör hücrelerine karşı olan körlüğü ortadan kaldırarak etki eder. Mide ve mide-yemek borusu (özofagus) birleşim yeri kanserlerine sahip 259 hastanın alındığı KEYNOTE 59 çalışması aynı zamanda pembrolizumabın Eylül 2017’de FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) onayını almasını sağlamıştır. İmmünoterapiler için etkinliğin önemli bir göstergesi olan biyolojik belirteçlerden PD-L1'i yüksek oranda pozitif hastalarda tedaviden daha fazla fayda sağlandığı ortaya kondu. Çalışmaya alınan hastalar iki sıra tedaviden fazla tedavi almış hastalardan oluşmasına ragmen pembrolizumab ile tedaviden fayda görme ortanca süresi 8.4 ay olarak belirlendi. Tedaviden fayda görme oranı %16 iken ilaca bağlı yan etki ile tedaviyi sadece 2 hasta (%0.8) bırakmıştı. Genel olarak iyi tolere edilen pembrolizumab bu klinik çalışma ile FDA onayını aldı.
- İlgili Konu: İlk olarak mide kanseri tedavisi için bir immünoterapi ilacı FDA onayı aldı
Bir ilacın etkinliğini gösteren en önemli çalışma tipi, bir hastalık için etkinliği ispatlanmış standart bir tedavi rejimi ile kıyaslamanın yapıldığı çalışmadır. Şimdiye kadar mide kanserinde immünoterapileri kemoterapi ile birebir kıyaslayan bir çalışma yokken Haziran 2018’de onkolojinin saygın dergilerinden olan Lancet Oncology'de yayımlanan aynı zamanda 2018 Dünya Gastrointestinal Kanser Kongresi'nde sunulan bir çalışma ses getirdi.
Çalışmada mide kanserinde ikinci sırada kullanılan paklitaksel kemoterapisi ile pembrolizumabın etkinliği karşılaştırıldı. Çalışmaya PD-L1 düzeyi > %1 olan 592 hasta alındı. Çalışmada genel yaşam süresi ve hastalığın kötüleşmesine kadar geçen süre her iki tedavi grubunda da istatistiksel olarak farklılık saptanmadı. Fakat çalışmanın alt grup incelemesine baktığımızda istatistiksel anlamlılık olmasa da pembrolizumab alan hastalarda 1 yıllık yaşam süresinin kemoterapi alanlara göre %13 daha fazla olduğu, özellikle mide-yemek borusu bileşke tümörü olanlarda bu farkın daha fazla olduğu görülüyor. Hastanın genel performans durumu iyi ise pembrolizumab alanlarda ek 3 ay daha fazla yaşam süresine katkı sağlandığını söyleyebiliriz.
Tedaviye bağlı yan etkiler ise kemoterapi alan hastalarda %30 daha fazla gözlemlenmiş.
- İlgili Konu: İmmünoterapi ilaçları yan etkileri nelerdir, nasıl tedavi edilir?
Bu çalışma mide kanserinde pembrolizumab immünoterapisinden daha fazla fayda gören bir alt grubun olduğunun göstergesi ancak hangi hastaların bu gruba girdiğini saptamak için ek analizlere ihtiyaç var kanısındayım.
Diğer yaygın kullanılan immunoterapi ilaçlarından nivolumabın (Opdivo) çalışmasına bakacak olursak; 493 mide veya mide-yemek borusu bileşke kanseri olan 493 hastanın alındığı çalışmaya iki veya daha fazla basamak kemoterapi almış hastalar katılmış. Çalışmada nivolumab tedavisinden fayda görme oranı %11 iken ek 1.2 aylık yaşam süresine katkı sağladığı gösterilmiş. 12 aylık yaşam süresine katkı is ek %16. Bu çalışmasında PD-L1 düzeyine bakılmaksızın tüm hasta grubuna tedavi verilmesi istenilen sonucu elde edilememesinin nedeni olduğu düşüncesindeyim. Nivolumabın diğer bir immünoterapi ilacı olan ipilimumab (Yervoy) ile birlikte kullanımın değerlendirildiği çalışma ASCO 2017 Kongresi'nde sunuldu fakat ayrıntılı sonuçları hala yayınlanmadı. Nivolumab bu çalışmalara dayanarak mide kanserinde Japonya’da kullanıma girmiştir.
Bu çalışmalar eşliğinde pembrolziumabın mide ve mide-yemek borusu bileşke tümörlerinde etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği olarak yerini aldığı kanısındayım, bununla birlikte cevap bekleyen soruların çalışmaları devam ediyor. Açıklanan her bilimsel veriyi sizlerle paylaşmaya devam edeceğiz.
İlgili Konu
1. Fuchs CS, Doi T, Jang RW et al.
Safety and Efficacy of Pembrolizumab Monotherapy in Patients With Previously Treated Advanced Gastric and Gastroesophageal Junction Cancer: Phase 2 Clinical KEYNOTE-059 Trial.
JAMA Oncol. 2018
2. Kohei Shitara, Mustafa Özgüroglu, Yung-Jue Bang et al.
Pembrolizumab versus paclitaxel for previously treated, advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (KEYNOTE-061)
Lancet June 2018.
3. Kang YK, Boku N, Satoh T et al.
Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.
Lancet. 2017.
