Что означают показатели CPS и TPS в тесте на PD-L1? Как на результаты влияет интенсивность окрашивания?

Как читать цифры в заключении PD-L1: руководство по TPS, CPS и пороговым значениям

Во многих патологоанатомических заключениях пациентов, которым обсуждают иммунотерапию, встречаются строки вроде «PD-L1 (22C3): TPS 60%» или «CPS 15». Эти цифры показывают, какая доля клеток в ткани опухоли несёт белок PD-L1. TPS (tumour proportion score, показатель доли опухолевых клеток) учитывает только опухолевые клетки, а CPS (combined positive score, комбинированный показатель позитивности) — опухолевые клетки вместе с окружающими их иммунными клетками. Чем выше доля окрашенных клеток, тем, как правило, выше вероятность пользы от препаратов, действующих на PD-1 и PD-L1; поэтому при многих видах рака именно эти пороги определяют, кому назначать иммунотерапию и давать ли её в монорежиме или вместе с химиотерапией. Однако PD-L1 — не безупречный тест: какой показатель используется и какой порог действует, зависит от вида рака, препарата и страны. В этом руководстве мы расскажем, как рассчитываются оба показателя, какой порог применяется при каком раке и что может изменить ваш результат. Основы иммунотерапии мы разбирали в статье о пембролизумабе (Keytruda), а ещё один биомаркер, используемый в иммунотерапии, — в руководстве по мутационной нагрузке опухоли (TMB).

Почему это важно?

Ингибиторы иммунных контрольных точек, действующие на PD-1 и PD-L1, за последнее десятилетие изменили лечение многих видов рака — лёгкого, желудка, пищевода, головы и шеи, молочной железы, шейки матки, мочевого пузыря. Однако эти препараты помогают не всем пациентам одинаково, а у части из них могут вызывать серьёзные побочные эффекты, связанные с иммунной системой (побочные эффекты иммунотерапии). Самый распространённый тест, позволяющий заранее предположить, кому лечение принесёт больше пользы, — окрашивание на PD-L1.

При многих видах рака результат PD-L1 сегодня напрямую определяет выбор лечения: назначать ли иммунотерапию в монорежиме, вместе с химиотерапией или не назначать вовсе; входит ли случай в рамки одобрения препарата и выполняются ли в Турции условия возмещения стоимости. То, что одна и та же строка заключения при одном раке считается «высокой», а при другом — «недостаточной», может сбивать с толку пациентов и их близких. Понимая, что означают цифры в вашем заключении, вам будет проще осознанно обсуждать варианты лечения с врачом и при необходимости запросить второе мнение.

Что означают CPS и TPS в тесте на PD-L1?

TPS — это доля окрашенных на PD-L1 опухолевых клеток среди всех живых опухолевых клеток, выраженная в процентах. CPS получают, разделив сумму окрашенных опухолевых клеток, лимфоцитов и макрофагов на число живых опухолевых клеток и умножив на 100; его максимальное значение — 100. Чем выше значение, тем, как правило, выше вероятность пользы от иммунотерапии.

Что такое PD-L1 и зачем его определяют?

T-клетки нашей иммунной системы способны распознавать и уничтожать аномальные клетки. Чтобы эта атака не повреждала здоровые ткани, в организме есть контрольные точки, работающие как «тормоз». Одна из них — рецептор PD-1 на поверхности T-клетки. Некоторые опухолевые клетки и окружающие их иммунные клетки несут на своей поверхности белок PD-L1. Когда PD-L1 связывается с PD-1, T-клетка останавливается, и опухоль может скрыться от иммунной системы.

Пембролизумаб, ниволумаб, тислелизумаб, синтилимаб, цемиплимаб и достарлимаб связываются с PD-1, а атезолизумаб, дурвалумаб и авелумаб — с PD-L1 и тем самым снимают этот тормоз (ниволумаб (Opdivo), иммунотерапия и противоопухолевые вакцины). Тест PD-L1 пытается оценить, насколько этот тормоз «установлен» в опухоли. Для этого на тонкие срезы ткани, полученной при биопсии или операции, наносят антитело, специфичное к PD-L1; такой метод называется иммуногистохимией (IHC). Под микроскопом мембрана клеток, несущих PD-L1, выглядит коричневой.

Как рассчитывается TPS?

При расчёте TPS (tumour proportion score, показатель доли опухолевых клеток) патолог оценивает только живые опухолевые клетки. «Положительными» считаются опухолевые клетки с частичным или полным коричневым окрашиванием мембраны любой интенсивности. Число положительных опухолевых клеток делят на число всех живых опухолевых клеток и умножают на 100. Например, если из 1000 опухолевых клеток окрашены 300, TPS равен 30%. Иммунные клетки, соединительная ткань и участки некроза в расчёт не входят. Для надёжного результата в образце должно быть не менее 100 живых опухолевых клеток.

Как рассчитывается CPS?

CPS (combined positive score, комбинированный показатель позитивности) учитывает и иммунное окружение опухоли. В числитель вместе записывают окрашенные на PD-L1 опухолевые клетки, лимфоциты и макрофаги; знаменатель — по-прежнему только живые опухолевые клетки. Результат умножают на 100. Поскольку в числителе есть и иммунные клетки, расчётное значение может превысить 100; в таком случае результат указывают как 100. CPS — не процент, а безразмерный балл. Поэтому правильно писать «CPS 10», а не «CPS 10%».

В одном и том же образце CPS никогда не бывает ниже TPS: если окрашены иммунные клетки, CPS может быть заметно выше TPS. При раке желудка, пищевода, головы и шеи значительная часть PD-L1 находится не в опухолевых, а в окружающих иммунных клетках; именно поэтому при этих видах рака предпочитают CPS.

Какой показатель и какой порог при каком раке?

Пороги PD-L1 устанавливаются в зависимости от того, в какой группе пациентов каждый препарат показал пользу в своём исследовании 3-й фазы. Поэтому даже при одном и том же раке для разных препаратов могут использоваться разные показатели и пороги; одобрения в США (FDA), Европе (Европейское агентство по лекарственным средствам, EMA) и Турции тоже могут различаться. Схема и таблица ниже обобщают наиболее частые ситуации.

Сведения в таблице актуальны на октябрь 2026 года; одобрения со временем могут меняться. Условия регистрации и возмещения стоимости в Турции приведены ниже в блоке «Ситуация в Турции».

Рак лёгкого: TPS и порог 50%

При немелкоклеточном раке лёгкого (НМРЛ) PD-L1 определяют при постановке диагноза вместе с молекулярными тестами (рак лёгкого). В исследовании KEYNOTE-024 у пациентов с TPS ≥50% пембролизумаб в монорежиме в первой линии по сравнению с химиотерапией повысил частоту ответа с 27,8% до 44,8% и заметно увеличил продолжительность жизни. Через пять лет были живы 31,9% пациентов в группе пембролизумаба и 16,3% в группе химиотерапии. Цемиплимаб и атезолизумаб — тоже препараты, которые можно применять в монорежиме при высоком PD-L1 (планирование иммунотерапии при раке лёгкого).

В исследовании KEYNOTE-042 попытались снизить порог до 1%. Во всей группе TPS ≥1% пембролизумаб увеличил продолжительность жизни; однако подробный анализ показал, что польза в основном обеспечивалась пациентами с TPS ≥50%. У пациентов с TPS от 1 до 49% преимущество пембролизумаба в монорежиме перед химиотерапией было неочевидным. Сегодня таким пациентам иммунотерапию чаще всего назначают вместе с химиотерапией; при отрицательном PD-L1 также возможны химиоиммунотерапия или двойная иммунотерапия (ниволумаб + ипилимумаб).

При раке лёгкого есть ещё одно важное предупреждение: если обнаружено драйверное генетическое изменение, например EGFR, ALK или ROS1, то даже при высоком PD-L1 в первую очередь выбирают таргетные препараты. У таких пациентов иммунотерапия менее эффективна, а при последовательном применении с некоторыми таргетными препаратами может возрастать риск побочных эффектов. Поэтому результат PD-L1 оценивают вместе с результатами секвенирования нового поколения (NGS).

Рак головы и шеи

При рецидивирующем или распространённом раке полости рта, глотки и гортани CPS вошёл в практику благодаря исследованию KEYNOTE-048. У пациентов с CPS ≥20 пембролизумаб в монорежиме увеличил медиану продолжительности жизни с 10,7 до 14,9 месяца, у пациентов с CPS ≥1 — с 10,3 до 12,3 месяца. В небольшой группе с CPS ниже 1 польза пембролизумаба в монорежиме не была показана. Поэтому чем выше CPS, тем весомее вариант иммунотерапии в монорежиме, а при низком CPS предпочтительно сочетать её с химиотерапией (лечение рака головы и шеи, новые подходы при PD-L1-отрицательном раке головы и шеи).

Рак желудка и пищевода

При HER2-негативном распространённом раке желудка в исследованиях CheckMate 649 (ниволумаб), KEYNOTE-859 (пембролизумаб) и RATIONALE-305 (тислелизумаб) добавление иммунотерапии к химиотерапии увеличило продолжительность жизни. Однако польза становилась заметнее по мере роста PD-L1; у пациентов с PD-L1 ниже 1 значимой пользы показать не удалось. Консультативный комитет FDA в сентябре 2024 года пришёл к выводу, что в этой группе соотношение пользы и риска неблагоприятно, и в 2025 году одобрения ограничили пациентами с PD-L1 ≥1. Такое же ограничение ввели и для плоскоклеточного рака пищевода. Поскольку примерно в 80–90% случаев рака желудка PD-L1 ≥1, большинству пациентов иммунотерапия по-прежнему подходит (иммунотерапия при распространённом раке желудка и пищевода, рекомендации ESMO 2026 по раку желудка и пищевода).

Тройной негативный рак молочной железы

При метастатическом тройном негативном раке молочной железы исследование KEYNOTE-355 — один из самых наглядных примеров того, насколько важен порог CPS. У пациентов с CPS ≥10 добавление пембролизумаба к химиотерапии увеличило медиану продолжительности жизни с 16,1 до 23,0 месяца; во всей группе CPS ≥1 разница ограничилась 1,6 месяца и не была значимой. Поэтому одобрение распространяется только на пациентов с CPS ≥10. Напротив, при раннем (до операции) тройном негативном раке молочной железы пембролизумаб применяют независимо от PD-L1 (ранний тройной негативный рак молочной железы, сацитузумаб говитекан).

Рак шейки матки, мочевого пузыря и другие виды рака

При распространённом раке шейки матки по итогам исследования KEYNOTE-826 пембролизумаб добавляют к химиотерапии (с бевацизумабом или без него) у пациенток с CPS ≥1 (бевацизумаб при раке шейки матки). При раке мочевого пузыря раньше у пациентов, которым не подходил цисплатин, требовался порог PD-L1, а сегодня в первой линии комбинацию энфортумаба ведотина с пембролизумабом применяют независимо от PD-L1 (рак мочевого пузыря). При меланоме, раке почки и опухолях MSI-H/dMMR решение об иммунотерапии принимают без учёта PD-L1.

Одна опухоль, разные тесты: антитела и платформы

Тесты PD-L1 не одинаковы. Каждый препарат разрабатывался в своём клиническом исследовании с определённым антителом и определённым аппаратом для окрашивания. Поэтому в вашем заключении указан «клон» теста (например, 22C3, 28-8, SP263, SP142). Сравнительные исследования (проект Blueprint) показали, что 22C3, 28-8 и SP263 окрашивают опухолевые клетки в близкой степени, а SP142 окрашивает их заметно слабее. Поэтому результат, «низкий» при SP142, при другом тесте может оказаться «высоким».

Некоторые лаборатории вместо одобренного набора используют собственные разработанные и валидированные тесты (лабораторные тесты собственной разработки). При правильной валидации такие тесты могут давать надёжный результат; однако в заключении должно быть чётко указано, какой метод использовался.

Что меняет доля окрашенных клеток?

PD-L1 — это не тест по принципу «есть или нет», а непрерывное измерение. Общее правило таково: чем выше доля окрашенных клеток, тем выше вероятность ответа на иммунотерапию и её вклад в продолжительность жизни. Однако эта связь не абсолютна:

• Высокий PD-L1 — не гарантия: примерно половина пациентов с раком лёгкого и TPS ≥50% не отвечает на иммунотерапию в монорежиме.
• Низкий или отрицательный PD-L1 — не повод терять надежду: часть пациентов с отрицательным PD-L1 тоже получает пользу, особенно при сочетании с химиотерапией или при наличии других особенностей, таких как MSI-H или высокая TMB.
• По обе стороны порога разница невелика: между TPS 49% и 51% нет биологической пропасти. Пороги — это граничные значения, выбранные для разделения групп пациентов в клинических исследованиях.
• Вид рака имеет значение: одно и то же значение CPS при одном раке достаточно для одобрения, а при другом может оказаться недостаточным.

Что влияет на результат?

PD-L1 распределяется в опухоли неравномерно. В одном участке окрашивание может быть интенсивным, а в нескольких миллиметрах от него — полностью отсутствовать. Небольшая игольная биопсия может не отражать всю опухоль. Кроме того, PD-L1 может меняться со временем и под влиянием лечения: химиотерапия, лучевая терапия и таргетные препараты способны усиливать или ослаблять окрашивание. Различия возможны и между первичной опухолью и метастазами (виды биопсии).

На результат может повлиять и оценивающий патолог. Для TPS, особенно у порогов 1% и 50%, согласованность между патологами обычно хорошая. Для CPS же, поскольку распознавать иммунные клетки сложнее, согласованность при низких значениях (около CPS 1) может заметно снижаться. Поэтому при пограничных результатах, способных изменить решение о лечении, разумно запросить повторную оценку в опытной патологоанатомической лаборатории. Для уменьшения этих расхождений разрабатываются и методы анализа изображений с использованием искусственного интеллекта (прогнозирование ответа на иммунотерапию с помощью искусственного интеллекта).

Как читать заключение PD-L1?

Хорошее заключение PD-L1 сообщает не только число, но и то, как оно было получено. Проверьте, есть ли в вашем заключении следующие сведения:

Если в заключении написано только «PD-L1 положительный», важно уточнить, какой показатель и какой порог использовались. Поскольку в одной и той же ткани TPS может быть 5%, а CPS — 20, без знания типа показателя результат невозможно правильно истолковать. О других понятиях из патологоанатомических заключений читайте в наших руководствах о Ki-67 и крае резекции.

Достаточно ли одного PD-L1? Другие биомаркеры

PD-L1 — лишь один из биомаркеров, позволяющих предсказать ответ на иммунотерапию. При принятии решения учитывают и другие маркеры:

• MSI-H / dMMR: опухоли с нарушенной системой репарации ДНК могут очень хорошо отвечать на иммунотерапию независимо от PD-L1 (достарлимаб при dMMR-раке желудка и пищевода).
• Мутационная нагрузка опухоли (TMB): опухоли с большим числом мутаций легче распознаются иммунной системой; TMB и PD-L1 в значительной мере не зависят друг от друга (пембролизумаб при опухолях с высокой TMB).
• Драйверные генетические изменения: при раке лёгкого такие изменения, как EGFR и ALK, имеют приоритет перед иммунотерапией (заключение генетического теста и ESCAT).
• Опухоли, связанные с вирусами: при некоторых опухолях, связанных с HPV или EBV, иммунное окружение иное.
• Новые подходы: изучаются плотность иммунных клеток вокруг опухоли, сигнатуры экспрессии генов и модели на основе искусственного интеллекта.

Вопросы, которые можно задать врачу

• Был ли мне сделан тест PD-L1? С каким антителом (22C3, 28-8, SP263, SP142) и по какому показателю (TPS, CPS, TAP) его оценивали?
• Выше или ниже какого порога мой результат — для моего вида рака и рекомендуемого препарата?
• Меняет ли этот результат то, будет ли иммунотерапия назначена в монорежиме или вместе с химиотерапией?
• На каком образце выполнен тест (первичная опухоль или метастаз)? Был ли образец достаточным?
• Если мой результат близок к порогу, имеет ли смысл повторить тест на другом блоке или на новом образце?
• Сделаны ли мне тесты на MSI, TMB и генетические тесты? Как они влияют на решение?

Часто задаваемые вопросы

Чем TPS отличается от CPS в тесте PD-L1?

TPS — это только доля окрашенных на PD-L1 опухолевых клеток среди всех живых опухолевых клеток, она выражается в процентах. CPS добавляет к окрашенным опухолевым клеткам лимфоциты и макрофаги, делит сумму на число живых опухолевых клеток и умножает на 100. CPS безразмерен, его максимальное значение — 100; в одной и той же ткани он может быть выше TPS.

При каком проценте PD-L1 назначают иммунотерапию?

Это зависит от вида рака и препарата. При раке лёгкого TPS ≥50% достаточно для иммунотерапии в монорежиме; при более низких значениях иммунотерапию обычно назначают вместе с химиотерапией. При раке желудка, пищевода, головы и шеи и шейки матки требуется CPS ≥1, при метастатическом тройном негативном раке молочной железы — CPS ≥10.

Можно ли получать иммунотерапию при отрицательном PD-L1?

В некоторых случаях да. При раке лёгкого иммунотерапию вместе с химиотерапией можно применять независимо от PD-L1; при опухолях MSI-H/dMMR и меланоме на PD-L1 не смотрят. Однако при некоторых видах рака, например при раке желудка и пищевода, если PD-L1 ниже 1, польза ограничена, и такой случай может не входить в рамки одобрения.

Нужно ли повторять тест PD-L1?

Не всегда. Однако если образец недостаточен, результат очень близок к порогу, тест был сделан много лет назад или на другом участке опухоли либо результат не согласуется с клинической картиной, повтор теста на новой биопсии или другом блоке можно обсудить с врачом.

Словарь

PD-1

Рецептор контрольной точки на поверхности T-клеток; при связывании тормозит T-клетку.

PD-L1

Белок, который может находиться на опухолевых и иммунных клетках; связываясь с PD-1, подавляет иммунный ответ.

Иммуногистохимия (IHC)

Выявление белка в срезе ткани под микроскопом с помощью окрашивания специальными антителами.

TPS (показатель доли опухолевых клеток)

Доля окрашенных на PD-L1 опухолевых клеток среди всех живых опухолевых клеток в процентах.

CPS (комбинированный показатель позитивности)

Сумма окрашенных опухолевых клеток, лимфоцитов и макрофагов, делённая на число живых опухолевых клеток и умноженная на 100; максимум — 100.

Показатель TAP

Отношение площади, занимаемой окрашенными опухолевыми и иммунными клетками, к площади опухоли; используется для тислелизумаба.

Сопутствующий диагностический тест

Тест, одобренный вместе с препаратом, чтобы определить, каким пациентам этот препарат следует назначать.

Клон

Название антитела, используемого в тесте PD-L1 (например, 22C3, 28-8, SP263, SP142).

Ингибитор иммунных контрольных точек

Препарат, который блокирует такие тормоза, как PD-1, PD-L1 или CTLA-4, и тем самым усиливает ответ иммунной системы на опухоль.

Внутриопухолевая неоднородность (гетерогенность)

Различие свойств клеток и окрашивания в разных участках одной и той же опухоли.