Что такое муцинозные (коллоидные) раки? Характеристики муцинозных опухолей в молочной железе, толстой кишке и яичниках.

Опухоли, выделяющие желеобразный секрет: что означает муцинозный рак в разных органах

Слово «муцинозный» (или, по старому названию, «коллоидный»), которое часто встречается в заключениях патологов, означает, что опухоль вырабатывает желеобразный секрет — муцин. Однако смысл этого термина сильно зависит от органа: в молочной железе муцинозная карцинома обычно относится к подтипам с благоприятным течением, в толстой и прямой кишке это находка, которая может влиять на ответ на лечение, а в яичнике она прежде всего требует проверить, не распространилась ли опухоль из другого органа. В этой статье мы рассматриваем муцинозные опухоли молочной железы, толстой и прямой кишки и яичника, состояние «желеобразного живота», связанное с аппендиксом, а также муцинозный рак других органов — с опорой на актуальные источники и крупные серии пациентов (например, обзор по колоректальной муцинозной аденокарциноме). Основные понятия, которые часто встречаются в заключении патолога, показатель Ki-67 и ещё один особый тип рака молочной железы — инвазивную микропапиллярную карциному — мы ранее разбирали в отдельных статьях.

Почему эта тема важна?

Муцин — скользкое желеобразное вещество, которое выделяют многие железы организма; он защищает пищеварительный тракт и дыхательные пути. Некоторые опухоли вырабатывают этот секрет в избытке, и под микроскопом опухолевые клетки как бы плавают в «озёрах» муцина. Патологи называют такие опухоли «муцинозной карциномой»; в старых источниках и в некоторых заключениях используется также термин «коллоидная карцинома».

Хотя муцинозное строение везде называется одинаково, в каждом органе оно имеет своё значение. Поэтому слово «муцинозный» может сбивать пациентов с толку: в молочной железе оно может успокаивать, а при раке толстой кишки — означать, что план лечения требует большего внимания. Кроме того, муцин может менять вид опухоли при визуализации и влиять на интерпретацию некоторых исследований (что такое ПЭТ-КТ).

Что такое муцинозный (коллоидный) рак?

Муцинозный (коллоидный) рак — это тип рака, при котором опухолевые клетки вырабатывают большое количество желеобразного секрета (муцина) и как бы плавают в его «озёрах». Он может встречаться в молочной железе, толстой и прямой кишке, яичнике, аппендиксе, поджелудочной железе, желудке и лёгких. Его значение зависит от органа: в молочной железе течение обычно благоприятное; в толстой и прямой кишке он может влиять на ответ на лечение; в яичнике необходимо исключить распространение из органов пищеварительной системы.

Муцинозные опухоли в разных органах: общий обзор

Показатели собраны из разных серий; они различаются в зависимости от региона и диагностических критериев.

Муцинозная карцинома молочной железы

Муцинозный рак молочной железы — один из «особых типов» рака молочной железы. При чистом типе более 90% инвазивной части опухоли составляет муцинозный компонент; опухоли с меньшей долей муцинозных участков называют «смешанным» типом, и они ведут себя ближе к классическому раку молочной железы (стадии и лечение рака молочной железы).

• У кого встречается: Обычно в пожилом возрасте; по данным ракового регистра США, медианный возраст на момент диагноза — 71 год.
• Биологические особенности: Чаще гормон-рецептор-положительный и HER2-отрицательный; опухоли растут медленно.
• Распространение: У 86% пациенток на момент диагноза болезнь ограничена молочной железой; поражение регионарных лимфатических узлов — 12%, отдалённое распространение — 2%.
• Визуализация: Поскольку опухоль может выглядеть мягкой и с ровными краями, при маммографии и УЗИ её можно спутать с доброкачественным образованием; поэтому при подозрительных образованиях важна биопсия.

Лечение, как и при классическом раке молочной железы, планируют с учётом размера опухоли, состояния лимфатических узлов, гормональных рецепторов и HER2. Основа лечения — гормональная терапия; поскольку при чистых муцинозных опухолях поражение лимфатических узлов встречается редко, химиотерапия требуется реже. Если лимфатические узлы поражены или опухоль относится к смешанному типу, лечение строится так же, как при классическом раке молочной железы (лечение гормон-положительного рака молочной железы, пациентки, которым не нужна химиотерапия).

Муцинозная аденокарцинома толстой и прямой кишки

Если не менее 50% опухоли толстой или прямой кишки состоит из внеклеточного муцина, говорят о «муцинозной аденокарциноме», а если 10–50% — об «аденокарциноме с муцинозными признаками». Частота зависит от региона: в Японии около 3%, в США и Европе — 10–15% (рак толстой и прямой кишки).

• Локализация: Чаще в правых отделах толстой кишки, реже в прямой кишке.
• Молекулярные особенности: Тесно связана с микросателлитной нестабильностью (MSI-высокий статус), мутацией BRAF и CIMP (подавлением активности генов). Поскольку при MSI-высоких опухолях иммунотерапия — важный вариант лечения, эти тесты особенно важны при муцинозных опухолях (иммунотерапия при dMMR-раке толстой кишки, энкорафениб при мутации BRAF).
• Распространение: Чаще распространяется по брюшине.
• Течение: При раке толстой кишки ранней стадии результаты в большинстве исследований сходны с классической аденокарциномой; при распространённой болезни и в прямой кишке течение менее благоприятное.

Муцинозные опухоли яичника

Муцинозные опухоли яичника бывают доброкачественными (цистаденома), пограничными (borderline) и злокачественными (карцинома). Когда речь идёт о муцинозной карциноме яичника, первый вопрос такой: действительно ли опухоль исходит из яичника или она распространилась в яичник из органа пищеварительной системы — аппендикса, толстой кишки, желудка или поджелудочной железы? В исследовании, опубликованном в 2010 году, около 61% опухолей, расценённых как муцинозная карцинома яичника поздней стадии, на самом деле оказались распространением из других органов (рак яичника).

• Частота и возраст: Истинная муцинозная карцинома яичника составляет 3–5% эпителиальных раков яичника; это самый частый тип рака яичника у женщин младше 40 лет.
• Стадия: У 70–80% пациенток диагноз ставят на I–II стадии; на ранней стадии 5-летняя общая выживаемость превышает 90%.
• Тип роста: «Экспансивный» (оттесняющий) тип протекает благоприятнее, чем «инфильтративный» (прорастающий): частота рецидивов 6,9% против 24,5%.
• Молекулярные особенности: Мутация KRAS встречается примерно в 66%, амплификация HER2 — примерно в 27% случаев; в отличие от серозного рака яичника, связь с BRCA и польза от ингибиторов PARP не выражены.
• Лечение: Основа лечения — хирургия. При экспансивном типе и стадии IA возможна операция с сохранением фертильности; лимфодиссекцию выполняют с учётом риска. На поздней стадии ответ на стандартную платиновую химиотерапию слабее; некоторые центры предпочитают схемы, применяемые при раке органов пищеварения. При HER2-положительных опухолях изучается трастузумаб (лечение рака яичника, кому помогают ингибиторы PARP).

Аппендикс и «желеобразный живот» (псевдомиксома брюшины)

Муцинозные опухоли аппендикса при его разрыве могут приводить к распространению муцина и опухолевых клеток в брюшную полость. Состояние, при котором в брюшной полости постепенно накапливается это желеобразное вещество, называют псевдомиксомой брюшины («желеобразный живот»). Пациенты могут обращаться с увеличением живота, изменением массы тела или жалобами, похожими на грыжу; у женщин заболевание может впервые проявиться как образование яичника. Поэтому пациенткам, у которых в яичнике обнаружена муцинозная опухоль, рекомендуется также оценить аппендикс.

Псевдомиксому брюшины подразделяют на формы низкой и высокой степени злокачественности. Стандартный подход — выполняемые в опытных центрах циторедуктивная операция (удаление всей видимой опухоли) и введение нагретой химиотерапии в брюшную полость (HIPEC); при болезни низкой степени злокачественности такое лечение позволяет достичь большой продолжительности жизни (рак аппендикса и риск рецидива).

Муцинозный рак других органов

• Поджелудочная железа: Коллоидная карцинома поджелудочной железы обычно развивается из муцинозного кистозного образования (IPMN) и протекает благоприятнее классического рака поджелудочной железы (рак поджелудочной железы).
• Желудок: Встречаются муцинозный и перстневидноклеточный типы; перстневидноклеточный тип протекает агрессивнее (рак желудка).
• Лёгкое: Инвазивная муцинозная аденокарцинома может давать распространённое поражение лёгкого, похожее на пневмонию; часто встречаются мутации KRAS (рак лёгкого).
• Другие органы: Изредка муцинозный рак встречается также в предстательной железе, мочевом пузыре и слюнных железах.

Визуализация и онкомаркеры

• МРТ: На T2-взвешенных изображениях МРТ муцин выглядит отчётливо ярким; эта особенность помогает в диагностике, особенно в прямой кишке.
• ПЭТ-КТ: В муцинозных опухолях мало клеток и много муцина, поэтому накопление на ПЭТ может быть низким; из-за этого опухоль может выглядеть меньше, чем на самом деле, или не быть видна совсем (обманчивые результаты ПЭТ-КТ).
• Онкомаркеры: CEA и CA 19-9 могут повышаться при муцинозных опухолях толстой кишки и аппендикса, а CA 125 — при опухолях яичника; однако сами по себе они не позволяют поставить диагноз (анализ на CEA, анализ на CA 125).

Вопросы, которые можно задать врачу

• Моя опухоль чисто муцинозная или содержит муцинозный компонент? Какова его доля?
• Есть ли перстневидные клетки? Если да, какова их доля?
• При раке толстой или прямой кишки: Проводились ли тесты MSI/MMR, RAS и BRAF?
• При опухоли яичника: Исключено ли распространение из пищеварительной системы? Проводились ли эндоскопия и оценка аппендикса? Проверяли ли HER2?
• Какой метод визуализации будет использоваться при наблюдении? Учтены ли ограничения ПЭТ-КТ?

О скрининге и ранней диагностике рака толстой кишки можно прочитать в нашем руководстве по ранней диагностике.

Часто задаваемые вопросы

Что означает муцинозный (коллоидный) рак?

Это тип рака, при котором опухолевые клетки вырабатывают желеобразный секрет (муцин) и плавают в его «озёрах». «Коллоидный рак» — устаревшее название. Он может встречаться в молочной железе, толстой и прямой кишке, яичнике, аппендиксе, поджелудочной железе, желудке и лёгких; его значение зависит от органа.

Муцинозный рак молочной железы — доброкачественная опухоль?

Нет, это злокачественная опухоль; однако чистый муцинозный рак молочной железы обычно растёт медленно, чаще бывает гормон-рецептор-положительным и редко распространяется в лимфатические узлы. В крупной серии из США 10-летняя выживаемость, связанная с раком молочной железы, составила 89%, тогда как при классическом раке молочной железы — 72%.

Муцинозный тип рака толстой кишки протекает хуже?

На ранней стадии результаты в большинстве исследований сходны с классическим типом. Однако муцинозные опухоли чаще распространяются по брюшине и на поздней стадии могут хуже отвечать на химиотерапию, а в прямой кишке — на химиолучевую терапию. Поскольку у них выше вероятность MSI-высокого статуса и мутации BRAF, эти тесты важны для выбора лечения.

Что делают, если в яичнике обнаружена муцинозная опухоль?

Сначала выясняют, действительно ли опухоль исходит из яичника или она распространилась из аппендикса, толстой кишки, желудка или поджелудочной железы. Большинство истинных муцинозных карцином яичника выявляют на ранней стадии, и хирургическое лечение даёт хорошие результаты; на поздней стадии лечение сложнее.

Глоссарий

Муцин

Скользкое желеобразное вещество, которое выделяют железы.

Муцинозная карцинома

Злокачественная опухоль, вырабатывающая много муцина вне клеток; старое название — коллоидная карцинома.

Перстневидноклеточная карцинома

Тип опухоли, при котором муцин накапливается внутри клетки и оттесняет ядро к краю; обычно протекает агрессивнее.

Псевдомиксома брюшины

Состояние «желеобразного живота», возникающее при распространении муцинозной опухоли аппендикса в брюшную полость.

HIPEC

Введение нагретой химиотерапии в брюшную полость во время операции.

MSI-высокий статус

Накопление в опухоли большого числа мутаций из-за нарушения системы репарации ДНК; связан с ответом на иммунотерапию.

Пограничная (borderline) опухоль

Опухоль яичника, которая по своему поведению занимает промежуточное положение между доброкачественной и злокачественной.

Экспансивный / инфильтративный тип роста

Рост муцинозной карциномы яичника с оттеснением окружающих тканей или с прорастанием в них; влияет на прогноз.