Что означает наличие опухолевых клеток по краю резекции (R0 / R1 / R2) в патологоанатомическом заключении? Почему так важно отсутствие опухолевых клеток по краям резекции?

Успешна ли операция? Руководство, которое поможет понять строку о «крае резекции» в гистологическом заключении

В гистологическом заключении после операции по поводу рака одна из самых волнующих строк — «края резекции». Эта строка показывает, есть ли опухолевые клетки на краю удалённой ткани, то есть удалось ли убрать опухоль полностью вместе с окружающей её здоровой тканью. В международной R-классификации R0 означает, что опухоли не осталось даже на микроскопическом уровне, R1 — что край выглядит чистым на глаз, но под микроскопом на нём обнаруживается опухоль, а R2 — что осталась видимая глазом опухоль. Чистый край (R0) — важнейшая хирургическая цель, которая при многих видах рака снижает риск рецидива и повышает шансы на излечение. Однако «положительный край» не всегда означает, что опухоль вернётся, а то, какое расстояние считается «достаточным», зависит от вида рака. В этом руководстве мы рассказываем, что означают R0/R1/R2, как патолог оценивает край, чем различаются требования для разных органов и что можно сделать после положительного края резекции. Другие понятия из гистологических заключений мы разбирали в статье о дисплазии, метаплазии и гиперплазии, а способы взятия образцов ткани — в статье о биопсии.

Почему эта тема важна?

При большинстве солидных опухолей основа излечения — полное удаление опухоли. Хирург удаляет опухоль вместе с некоторым количеством окружающей здоровой ткани; этот край здоровой ткани называют «хирургическим краем», или краем резекции. У опухоли, которая на глаз удалена полностью, микроскопические отростки могут доходить до самого края. В таком случае несколько оставшихся клеток через месяцы или годы могут привести к рецидиву в той же области. Поэтому состояние края часто становится решающим при выборе дополнительного лечения после операции, например лучевой или химиотерапии.

С другой стороны, делать край широким «любой ценой» тоже неправильно. Удаление лишней ткани ухудшает косметический результат органосохраняющей операции на молочной железе, может нарушить речь и глотание при опухолях головы и шеи, а при раке прямой кишки — функцию кишечника. Цель современной онкологии — обеспечить «достаточный» край, определённый на основе доказательств, а при необходимости уменьшить опухоль с помощью предоперационного лечения и тем самым повысить шансы на чистый край. Понимание гистологического заключения — первый шаг к осознанному участию в решениях о лечении и, если нужно, к получению второго мнения.

Что означает положительный край резекции?

Положительный край резекции означает, что на окрашенной наружной поверхности (крае) удалённой во время операции ткани под микроскопом видны опухолевые клетки; это позволяет предположить, что в организме могла остаться опухоль. Такую ситуацию обозначают как R1. R0 означает, что края чистые, а R2 — что видимую глазом опухоль удалить не удалось. При большинстве видов рака положительный край повышает риск рецидива и может потребовать дополнительного лечения.

R0, R1, R2: классификация резидуальной опухоли

R-классификация описывает, осталась ли опухоль в организме пациента после операции, и дополняет стадирование по TNM. При этом учитывают и оценку края патологом, и то, что хирург видел во время операции. Если остался отдалённый метастаз, результат считается R2, даже если края основной опухоли чистые (что такое метастаз?).

Как патолог оценивает край резекции?

Оценка края начинается ещё в операционной. Хирург маркирует ориентацию удалённого препарата нитями, например «короткая нить — верх, длинная — латеральный край». В патологоанатомической лаборатории каждую поверхность препарата окрашивают тушью своего цвета; так под микроскопом по цвету можно понять, какой край рассматривается. Препарат разрезают на тонкие пластины, как хлеб на ломтики, берут образцы из участков, ближайших к опухоли, и под микроскопом измеряют наименьшее расстояние между опухолью и тушью.

• Срочное интраоперационное исследование (замороженные срезы): во время некоторых операций (например, на голове и шее, поджелудочной железе, лёгком) хирург прямо по ходу вмешательства отправляет патологу небольшой фрагмент края. Образец замораживают и исследуют за несколько минут; если он положительный, дополнительную ткань можно удалить в ходе той же операции.
• Дополнительное иссечение стенок полости (cavity shave): при органосохраняющей операции на молочной железе после удаления опухоли со стенок полости снимают тонкие дополнительные пластины ткани, что может снизить частоту повторных операций.
• Новые технологии: интраоперационная рентгенография и УЗИ препарата, флуоресцентные красители (например, одобренный в 2024 году пегулисианин) и тканевая спектроскопия призваны показать оставшуюся опухоль ещё до окончания операции. В регистрационном исследовании у 7,6% из 357 пациентов в дополнительной ткани, удалённой под флуоресцентным контролем, была обнаружена опухоль.
• Операция Мооса (Mohs): при раке кожи опухоль удаляют слой за слоем и все края исследуют под микроскопом прямо во время операции; так достигается высокая частота чистых краёв при минимальной потере здоровой ткани.

Что такое «чистый край» для разных органов?

Единственно «правильного расстояния» не существует. Для каждого вида рака достаточный край определён отдельно — с учётом того, как распространяется опухоль, какое лечение будет проводиться после операции, и данных клинических исследований.

Рак молочной железы

При органосохраняющей операции на молочной железе положительный край как минимум вдвое повышает риск рецидива в оперированной железе. Однако совместное руководство 2014 года показало, что при инвазивном раке, когда после операции проводится облучение всей молочной железы, достаточно того, чтобы «опухоль не касалась туши», а более широкие края не снижают частоту рецидивов значимо. При DCIS же рекомендуется 2 мм (нужен ли край 2 мм при DCIS?). Такой подход уменьшил число ненужных повторных операций. При положительном крае обычно выполняют повторное иссечение; иногда может потребоваться мастэктомия (лечение рака молочной железы).

Рак прямой кишки

При раке прямой кишки важнейший край — расстояние от опухоли до фасции, окружающей жировую клетчатку, которую называют мезоректумом, то есть циркулярный край резекции (CRM). Если опухоль находится на расстоянии 1 мм от этой фасции или ближе, край считается положительным, и риск местного рецидива заметно возрастает. Этот риск можно увидеть до операции на МРТ (MRI); в таком случае опухоль уменьшают с помощью предоперационной химиолучевой терапии или тотальной неоадъювантной терапии (химиолучевая терапия при раке прямой кишки). А при dMMR-раке прямой кишки благодаря иммунотерапии стало возможным даже наблюдение без операции (достарлимаб).

Рак поджелудочной железы

При раке поджелудочной железы частота R1 сильно зависит от того, как исследуется край и как он определяется. Когда все поверхности стали систематически исследовать и считать R1 «опухоль в пределах 1 мм», оказалось, что большинство операций, которые раньше считались R0, на самом деле были R1. Поэтому частоту R0 в разных центрах нельзя сравнивать, если они не используют одно и то же определение. Предоперационная химиотерапия и лучевая терапия могут повысить частоту R0 (предоперационная SBRT при раке поджелудочной железы, полный патоморфологический ответ).

Рак пищевода и желудка

При этих видах рака резекция R1 связана с меньшей выживаемостью. В исследовании CROSS предоперационная химиолучевая терапия повысила частоту R0 с 69% до 92% и увеличила выживаемость. Сегодня при местнораспространённом раке пищевода и желудка предоперационное лечение является стандартом (руководство ESMO 2026 по раку желудка и пищевода).

Рак головы и шеи

Расстояние от опухоли до края 5 мм и более считается чистым краем, 1–5 мм — близким, а опухоль или карцинома in situ в крае — положительным. Положительный край наряду с выходом опухоли за капсулу лимфатического узла — основная причина добавлять цисплатин к послеоперационной лучевой терапии; в исследованиях EORTC 22931 и RTOG 9501 химиолучевая терапия у таких пациентов улучшила местный контроль и выживаемость (лечение рака головы и шеи).

Рак предстательной железы

После радикальной простатэктомии положительный край встречается часто, но не каждый положительный край означает рецидив. Сегодня у большинства пациентов вместо немедленного облучения проводят тщательное наблюдение с контролем PSA; когда PSA начинает расти, назначают раннюю спасительную лучевую терапию (биохимический рецидив, послеоперационная лучевая терапия).

Рак кожи, меланома и саркомы

При меланоме край иссечения планируют заранее в зависимости от толщины опухоли: при меланоме in situ удаляют 0,5–1 см здоровой кожи, при толщине до 1 мм — 1 см, при 1–2 мм — 1–2 см, при толщине более 2 мм — 2 см (меланома). При саркомах мягких тканей важно не только расстояние, но и наличие между опухолью и краем тканевого барьера, например фасции; при опухолях, прилежащих к сосуду или нерву, иногда заранее планово допускают R1 и дополняют лечение облучением.

Рак лёгкого

При раке лёгкого оценивают бронхиальный и сосудистый края, а также край грудной стенки. Международная ассоциация по изучению рака лёгкого (IASLC) предлагает термин «неопределённая резекция» (R-uncertain) для случаев, когда края чистые, но исследование лимфатических узлов недостаточно. Предоперационная химиоиммунотерапия повышает частоту R0 и полного патоморфологического ответа (предоперационное лечение рака лёгкого).

Что будет, если край положительный?

Положительный или близкий край не обязательно означает, что опухоль осталась: клетки на краю могли быть разрушены электрокоагуляцией во время операции или уничтожены иммунной системой. Тем не менее, поскольку при большинстве видов рака такой край повышает риск рецидива, он требует дополнительного шага. Выбор этого шага зависит от вида опухоли, от того, какой край вовлечён (например, при органосохраняющей операции на молочной железе передний край и глубокий край, обращённый к грудной стенке, имеют разное значение), от протяжённости вовлечения, от выполнимости повторной операции и от общего состояния пациента.

• Чтобы выявить остаточную болезнь: послеоперационная визуализация (МРТ, ПЭТ-КТ), а при некоторых видах рака тесты на циркулирующую опухолевую ДНК в крови (ctDNA) могут дать дополнительную информацию о том, осталась ли опухоль в организме (послеоперационные тесты ctDNA).
• Лечение до операции: если шансы на чистый край кажутся низкими, опухоль можно уменьшить с помощью химиотерапии, облучения или иммунотерапии до операции (предоперационная иммунотерапия).
• При раке кожи: при положительном крае обычно выполняют повторное иссечение или операцию Мооса (виды рака кожи).

Вопросы, которые можно задать врачу

• Чистые ли края в моём заключении? Это R0, R1 или R2?
• Какой край ближе всего к опухоли и сколько это миллиметров? Достаточно ли такого расстояния при моём виде рака?
• В положительном крае инвазивная опухоль или изменения in situ (предраковые)? Вовлечение фокальное или распространённое?
• Нужна ли повторная операция, лучевая терапия или другое дополнительное лечение? Каковы польза и риски каждого варианта?
• Был бы результат другим, если бы я получил(а) лечение до операции? Стоит ли обсуждать это в похожей ситуации в будущем?
• Будет ли полезно получить второе мнение по моим гистологическим препаратам?

Часто задаваемые вопросы

Что означают R0, R1, R2 в гистологическом заключении?

R0 означает, что после операции опухоли не осталось даже на микроскопическом уровне, то есть края чистые. R1 означает, что края на глаз выглядят чистыми, но под микроскопом на краю есть опухоль, а R2 — что видимую глазом опухоль удалить не удалось. RX — ситуация, когда край оценить невозможно.

Опасен ли положительный край резекции?

При большинстве видов рака положительный край повышает риск рецидива в той же области; например, при органосохраняющей операции на молочной железе этот риск возрастает как минимум вдвое. Однако это не значит, что опухоль обязательно вернётся. С помощью дополнительного лечения — повторной операции, лучевой или химиолучевой терапии — риск можно значительно снизить.

Сколько миллиметров должен составлять чистый край резекции?

Это зависит от вида рака. При инвазивном раке молочной железы достаточно, чтобы опухоль не касалась туши, при DCIS рекомендуется 2 мм. При раке прямой кишки циркулярный край должен быть больше 1 мм, при раке головы и шеи — 5 мм и более. Для поджелудочной железы большинство центров используют правило 1 мм.

Нужна ли повторная операция, если край положительный?

Не всегда. При раке молочной железы, кожи и саркомах повторную операцию выполняют часто; при раке головы и шеи может быть предпочтительна химиолучевая терапия, при раке предстательной железы — тщательное наблюдение с контролем PSA. Решение принимает онкологический консилиум с учётом вида опухоли, того, какой край вовлечён, и состояния пациента.

Словарь

Хирургический край (край резекции)

Наружная поверхность удалённой во время операции ткани; край здоровой ткани, оставленный вокруг опухоли.

R-классификация

Классификация, показывающая, осталась ли опухоль в организме после операции (R0, R1, R2, RX).

Положительный край

Наличие опухоли на окрашенной тушью поверхности или в пределах расстояния, установленного для данного органа.

Близкий край

Ситуация, когда опухоль не находится на краю, но расположена ближе расстояния, считающегося безопасным.

Маркировка тушью

Окрашивание поверхности удалённого препарата цветной тушью, чтобы распознать край под микроскопом.

Срочное интраоперационное исследование

Замораживание образца ткани во время операции и его исследование под микроскопом в течение нескольких минут (замороженные срезы).

Циркулярный край резекции (CRM)

При раке прямой кишки — расстояние от опухоли до мезоректальной фасции.

Тотальная мезоректумэктомия (TME)

Операция, при которой прямую кишку удаляют единым блоком вместе с окружающей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами в плоскости фасции.

Неоадъювантная терапия

Лечение, проводимое до операции, чтобы уменьшить опухоль и повысить шансы на чистый край.

Операция Мооса (Mohs)

Послойное хирургическое удаление рака кожи, при котором все края исследуют под микроскопом во время операции.