مثبت بودن حاشیه جراحی (R0 / R1 / R2) در گزارش پاتولوژی به چه معناست؟ چرا پاک بودن حاشیه‌ها (Clear Margins) ضروری است؟
در این مقاله
آیا جراحی موفق بوده است؟ راهنمایی برای فهم سطر «حاشیه» در گزارش پاتولوژی
یکی از سطرهایی که در گزارش پاتولوژی پس از جراحی سرطان بیش از همه کنجکاوی برمی‌انگیزد، سطر «حاشیه‌های جراحی» است. این سطر نشان می‌دهد که آیا در لبه‌ی بافت برداشته‌شده سلول توموری وجود دارد یا نه؛ به بیان دیگر، آیا تومور همراه با بافت سالم پیرامونش به‌طور کامل برداشته شده است. در طبقه‌بندی بین‌المللی R، رده‌ی R0 یعنی حتی زیر میکروسکوپ نیز توموری باقی نمانده است، R1 یعنی حاشیه با چشم پاک به نظر می‌رسد اما زیر میکروسکوپ تومور در حاشیه دیده می‌شود، و R2 یعنی توموری که با چشم دیده می‌شود باقی مانده است. حاشیه‌ی پاک (R0) در بسیاری از سرطان‌ها مهم‌ترین هدف جراحی است، زیرا خطر عود را کاهش و شانس بهبودی را افزایش می‌دهد؛ با این حال «حاشیه‌ی مثبت» همیشه به معنای بازگشت تومور نیست و اینکه چه فاصله‌ای «کافی» به شمار می‌آید، به نوع سرطان بستگی دارد. در این راهنما توضیح می‌دهیم که R0/R1/R2 چه معنایی دارند، پاتولوژیست حاشیه را چگونه ارزیابی می‌کند، تفاوت‌ها بر حسب اندام چیست و پس از حاشیه‌ی مثبت چه می‌توان کرد. مفاهیم دیگر گزارش‌های پاتولوژی را در نوشته‌ی دیسپلازی، متاپلازی و هیپرپلازی و روش‌های نمونه‌برداری از بافت را در نوشته‌ی بیوپسی بررسی کرده بودیم.
- رده‌های R0، R1 و R2 چه هستند؟ R0: توموری باقی نمانده و حاشیه‌ها زیر میکروسکوپ نیز پاک‌اند. R1: حاشیه با چشم پاک است اما زیر میکروسکوپ تومور در حاشیه هست. R2: توموری که جراح می‌بیند برداشته نشده است. RX: ارزیابی‌پذیر نیست.
- چرا مهم است؟ حاشیه‌ی مثبت در بسیاری از سرطان‌ها خطر عود در همان ناحیه را بالا می‌برد؛ برای نمونه در جراحی حفظ پستان، حاشیه‌ی مثبت خطر عود درون پستان را دست‌کم 2 برابر می‌کند. در سرطان‌های رکتوم، پانکراس، سر و گردن و مری، رده‌ی R1 با سیر بدتری همراه است.
- «پاک» یعنی چقدر؟ بسته به اندام فرق می‌کند: در سرطان مهاجم پستان «نبودن تومور روی جوهر» کافی است، در DCIS فاصله‌ی 2 میلی‌متر، در رکتوم حاشیه‌ی محیطی بیش از 1 میلی‌متر، و در سر و گردن 5 میلی‌متر و بیشتر.
- اگر حاشیه مثبت باشد چه می‌شود؟ گزینه‌ها عبارت‌اند از جراحی دوباره، پرتودرمانی، شیمی‌پرتودرمانی، درمان دارویی یا پیگیری نزدیک. تصمیم بر پایه‌ی نوع تومور، اینکه کدام حاشیه و به چه میزان درگیر است و وضعیت بیمار، در کمیته‌ی تومور گرفته می‌شود.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
در بیشتر تومورهای جامد، پایه‌ی بهبودی برداشتن کامل تومور است. جراح تومور را همراه با مقداری بافت سالم پیرامونش برمی‌دارد؛ به این لبه‌ی بافت سالم «حاشیه‌ی جراحی» گفته می‌شود. توموری که با چشم به‌طور کامل برداشته‌شده به نظر می‌رسد، ممکن است امتدادهای میکروسکوپی‌اش تا حاشیه رسیده باشد. در این حالت چند سلول باقی‌مانده می‌توانند ماه‌ها یا سال‌ها بعد در همان ناحیه به عود بینجامند. از این رو وضعیت حاشیه اغلب در تصمیم‌گیری درباره‌ی نیاز به درمان‌های تکمیلی پس از جراحی، مانند پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی، تعیین‌کننده است.
از سوی دیگر، گسترده گرفتن حاشیه «به هر قیمتی» نیز درست نیست. برداشتن بافت بیش از اندازه‌ی لازم در جراحی حفظ پستان نتیجه‌ی زیبایی را خراب می‌کند و در سر و گردن بر گفتار و بلع، و در رکتوم بر کارکرد روده اثر می‌گذارد. هدف در انکولوژی امروز، دستیابی به حاشیه‌ی «کافی» است که شواهد آن را تعیین کرده‌اند، و در صورت نیاز کوچک کردن تومور با درمان‌های پیش از جراحی تا شانس حاشیه‌ی پاک بیشتر شود. فهمیدن گزارش پاتولوژی نخستین گام برای مشارکت آگاهانه در تصمیم‌های درمانی و در صورت لزوم درخواست نظر دوم است.
حاشیه‌ی جراحی مثبت به چه معناست؟
حاشیه‌ی جراحی مثبت یعنی زیر میکروسکوپ، روی سطح بیرونی رنگ‌شده (حاشیه‌ی) بافتی که با جراحی برداشته شده، سلول توموری دیده شود؛ این یافته نشان می‌دهد که ممکن است توموری در بدن باقی مانده باشد. این وضعیت در رده‌ی R1 قرار می‌گیرد. رده‌ی R0 یعنی حاشیه‌ها پاک‌اند و R2 یعنی توموری که با چشم دیده می‌شود برداشته نشده است. حاشیه‌ی مثبت در بیشتر سرطان‌ها خطر عود را بالا می‌برد و ممکن است به درمان تکمیلی نیاز داشته باشد.
رده‌های R0، R1 و R2: طبقه‌بندی تومور باقی‌مانده
طبقه‌بندی R نشان می‌دهد که آیا پس از جراحی توموری در بدن بیمار باقی مانده است یا نه، و بخش مکمل مرحله‌بندی TNM به شمار می‌آید. ارزیابی پاتولوژیست از حاشیه و مشاهده‌ی جراح در حین عمل با هم سنجیده می‌شوند. اگر یک متاستاز دوردست بر جا گذاشته شده باشد، حتی اگر حاشیه‌های تومور اصلی پاک باشند، نتیجه R2 به شمار می‌آید (متاستاز چیست؟).
شکل 1 · طبقه‌بندی تومور باقی‌مانده (R)
رده‌های R0، R1، R2 و RX
شکل 2 · پس از جراحی چه چیزی در بدن باقی ماند؟
معنای R0، R1 و R2 در بدن بیمار
| عبارتی که در گزارش می‌بینید | به چه معناست؟ |
|---|---|
| «حاشیه‌های جراحی عاری از تومور / پاک / منفی» | روی سطح جوهرخورده توموری نیست؛ معمولاً نزدیک‌ترین فاصله نیز نوشته می‌شود |
| «نزدیک‌ترین حاشیه 3 میلی‌متر (حاشیه‌ی عمقی)» | فاصله‌ی تومور تا نزدیک‌ترین حاشیه 3 میلی‌متر است؛ کافی بودن آن به اندام بستگی دارد |
| «حاشیه‌ی نزدیک» | تومور در حاشیه نیست، اما از فاصله‌ی ایمنِ ویژه‌ی آن اندام نزدیک‌تر است |
| «حاشیه مثبت / تومور روی جوهر / تومور در حاشیه» | رده‌ی R1؛ اینکه کدام حاشیه (برای نمونه عمقی، محیطی، انتهایی) درگیر است اهمیت دارد |
| «کارسینوم درجا / دیسپلازی در حاشیه» | در حاشیه سلول‌های مهاجم نیست، بلکه سلول‌های پیش‌ساز هست؛ اهمیت آن به اندام بستگی دارد |
| «مثبت کانونی / گسترده» | اینکه تومور حاشیه را در یک نقطه‌ی کوچک درگیر کرده یا در ناحیه‌ای گسترده |
| «حاشیه ارزیابی‌پذیر نبود» | رده‌ی RX؛ نمونه چندتکه رسیده یا جهت آن معلوم نیست |
پاتولوژیست حاشیه را چگونه ارزیابی می‌کند؟
ارزیابی حاشیه در اتاق عمل آغاز می‌شود. جراح جهت قطعه‌ای را که برداشته است با نخ‌هایی مشخص می‌کند، برای نمونه «نخ کوتاه بالا، نخ بلند کنار». در آزمایشگاه پاتولوژی هر سطح قطعه با جوهری به رنگ جداگانه رنگ‌آمیزی می‌شود؛ به این ترتیب زیر میکروسکوپ از روی رنگ دیده‌شده معلوم می‌شود که کدام حاشیه بررسی می‌شود. قطعه مانند برش‌های نان به تکه‌های نازک بریده می‌شود، از نزدیک‌ترین نقطه‌ها نمونه برداشته می‌شود و زیر میکروسکوپ کوتاه‌ترین فاصله‌ی تومور تا جوهر اندازه‌گیری می‌شود.
شکل 3 · پاتولوژیست حاشیه را چگونه می‌بیند؟
جوهر، حاشیه‌ی پاک، نزدیک و مثبت
شکل 4 · ارزیابی حاشیه در آزمایشگاه پاتولوژی
نخ‌های جهت‌نما، جوهر، برش‌زنی و میکروسکوپ
- برش منجمد (فروزن سکشن): در برخی جراحی‌ها (برای نمونه سر و گردن، پانکراس، ریه) جراح در حین عمل تکه‌ی کوچکی از حاشیه را برای پاتولوژیست می‌فرستد. اگر این نمونه که در چند دقیقه منجمد و بررسی می‌شود مثبت باشد، می‌توان در همان جراحی بافت بیشتری برداشت.
- برداشت لایه‌ای از دیواره‌ی حفره (cavity shave): در جراحی حفظ پستان، برداشتن برش‌های نازک اضافی از دیواره‌های حفره پس از خارج کردن تومور می‌تواند میزان جراحی دوباره را کاهش دهد.
- فناوری‌های نو: روش‌هایی مانند رادیوگرافی و سونوگرافی نمونه در حین جراحی، رنگ‌های فلورسانس (برای نمونه پگولیسیانین که در 2024 تأیید شد) و طیف‌سنجی بافت، می‌کوشند تومور باقی‌مانده را پیش از پایان جراحی نشان دهند. در پژوهش تأییدی، در 7.6% از 357 بیمار، در بافت اضافی‌ای که با راهنمایی فلورسانس برداشته شد تومور یافت شد.
- جراحی موس (Mohs): در سرطان‌های پوست، تومور لایه‌به‌لایه برداشته می‌شود و همه‌ی حاشیه‌ها در حین جراحی زیر میکروسکوپ بررسی می‌شوند؛ به این ترتیب با کمترین از دست رفتن بافت سالم، میزان بالایی از حاشیه‌ی پاک به دست می‌آید.
«حاشیه‌ی پاک» بر حسب اندام یعنی چه؟
یک «فاصله‌ی درست» واحد وجود ندارد. حاشیه‌ی کافی در هر نوع سرطان، جداگانه و بر پایه‌ی شیوه‌ی گسترش تومور، درمان‌هایی که پس از جراحی داده خواهد شد و شواهد به‌دست‌آمده از کارآزمایی‌های بالینی تعیین شده است.
شکل 5 · تعریف حاشیه‌ی پاک بر حسب اندام
پستان، رکتوم، پانکراس، سر و گردن و ملانوم
سرطان پستان
در جراحی حفظ پستان، حاشیه‌ی مثبت خطر عود درون پستان را دست‌کم 2 برابر می‌کند. با این حال رهنمود مشترکی که در 2014 منتشر شد نشان داد که در سرطان‌های مهاجمی که پس از جراحی به کل پستان پرتو داده می‌شود، «نبودن تومور روی جوهر» کافی است و حاشیه‌های گسترده‌تر عود را به‌طور معناداری کم نمی‌کنند. اما در DCIS فاصله‌ی 2 میلی‌متر توصیه می‌شود (آیا در DCIS حاشیه‌ی 2 میلی‌متری لازم است؟). این رویکرد جراحی‌های دوباره‌ی غیرضروری را کاهش داد. در حاشیه‌ی مثبت معمولاً برداشتن مجدد (re-excision) انجام می‌شود؛ گاهی ممکن است ماستکتومی لازم شود (درمان سرطان پستان).
سرطان رکتوم
در رکتوم مهم‌ترین حاشیه، فاصله‌ی تومور تا فاسیایی است که بافت چربی به نام مزورکتوم را در بر می‌گیرد، یعنی حاشیه‌ی برش محیطی (CRM). اگر تومور 1 میلی‌متر یا کمتر با این فاسیا فاصله داشته باشد، حاشیه مثبت به شمار می‌آید و خطر عود موضعی آشکارا افزایش می‌یابد. این خطر را می‌توان پیش از جراحی با MRI دید؛ در این صورت تومور با شیمی‌پرتودرمانی پیش از جراحی یا درمان نئوادجوانت کامل کوچک می‌شود (شیمی‌پرتودرمانی در سرطان رکتوم). در سرطان رکتوم با نقص ترمیم ناجورجفتی (dMMR) حتی پیگیری بدون جراحی با درمان ایمنی ممکن شده است (دوستارلیماب).
شکل 6 · حاشیه‌ی محیطی در سرطان رکتوم (CRM)
مزورکتوم، فاسیای مزورکتال و قاعده‌ی 1 میلی‌متر
سرطان پانکراس
در سرطان پانکراس میزان R1 بسیار به شیوه‌ی بررسی و تعریف حاشیه وابسته است. هنگامی که همه‌ی سطوح به‌طور نظام‌مند نمونه‌برداری شدند و «تومور در فاصله‌ی 1 میلی‌متری» R1 به شمار آمد، روشن شد که بیشتر جراحی‌هایی که پیش‌تر R0 دانسته می‌شدند در واقع R1 بوده‌اند. از این رو میزان R0 مراکز گوناگون را تا زمانی که تعریف یکسانی به کار نبرند نمی‌توان با هم مقایسه کرد. شیمی‌درمانی و پرتودرمانی پیش از جراحی می‌توانند میزان R0 را افزایش دهند (پرتودرمانی SBRT پیش از جراحی در سرطان پانکراس، پاسخ کامل پاتولوژیک).
با تغییر تعریف، میزان «حاشیه‌ی مثبت» نیز تغییر می‌کند
سرطان سر پانکراس؛ میزان R1، درصد (اسپوزیتو، 2008). مقایسه‌ی بررسی غیراستاندارد با قاعده‌ی 1 میلی‌متر و پروتکل استاندارد در یک بیمارستان.
هنگامی که حاشیه در همه‌ی سطوح به‌طور نظام‌مند نمونه‌برداری شد و «تومور در فاصله‌ی 1 میلی‌متری» R1 به شمار آمد، روشن شد که بسیاری از جراحی‌هایی که پیش‌تر R0 دانسته می‌شدند در واقع R1 بوده‌اند. از این رو میزان R0 مراکز گوناگون را تا زمانی که تعریف یکسانی به کار نبرند نمی‌توان با هم مقایسه کرد.
سرطان مری و معده
در این سرطان‌ها برداشت R1 با بقای کوتاه‌تر همراه است. در کارآزمایی CROSS، شیمی‌پرتودرمانی پیش از جراحی میزان R0 را از 69% به 92% رساند و بقا را طولانی‌تر کرد. امروزه در سرطان‌های پیشرفته‌ی موضعی مری و معده، درمان پیش از جراحی استاندارد است (رهنمود ESMO 2026 برای سرطان معده و مری).
درمان پیش از جراحی می‌تواند میزان حاشیه‌ی پاک را افزایش دهد
سرطان مری و محل اتصال مری به معده، کارآزمایی فاز 3 CROSS: میزان برداشت R0، درصد.
شیمی‌پرتودرمانی پیش از جراحی با کوچک کردن تومور، احتمال برداشت کامل آن را افزایش داد؛ در این کارآزمایی بقا نیز طولانی‌تر شد (میانه از 24.0 ماه به 49.4 ماه). اثر بسته به نوع تومور و درمان فرق می‌کند.
سرطان‌های سر و گردن
فاصله‌ی 5 میلی‌متر و بیشتر میان تومور و حاشیه پاک، 1 تا 5 میلی‌متر نزدیک، و تومور یا کارسینوم درجا در حاشیه مثبت به شمار می‌آید. حاشیه‌ی مثبت، همراه با گسترش به بیرون از کپسول گره لنفاوی، علت اصلی افزودن سیس‌پلاتین به پرتودرمانی پس از جراحی است؛ در کارآزمایی‌های EORTC 22931 و RTOG 9501، شیمی‌پرتودرمانی در این بیماران کنترل موضعی و بقا را بهبود بخشید (درمان سرطان سر و گردن).
سرطان پروستات
پس از پروستاتکتومی رادیکال، حاشیه‌ی مثبت شایع است، اما هر حاشیه‌ی مثبتی به معنای عود نیست. امروزه در بیشتر بیماران به جای پرتودرمانی فوری، پیگیری نزدیک با PSA انجام می‌شود و هنگامی که PSA شروع به افزایش کند، پرتودرمانی نجات‌بخش زودهنگام داده می‌شود (عود بیوشیمیایی، پرتودرمانی پس از جراحی).
سرطان‌های پوست، ملانوم و سارکوم‌ها
در ملانوم، حاشیه‌ی جراحی از پیش و بر پایه‌ی ضخامت تومور برنامه‌ریزی می‌شود: در ملانوم درجا 0.5 تا 1 سانتی‌متر، در ضخامت تا 1 میلی‌متر 1 سانتی‌متر، در 1 تا 2 میلی‌متر 1 تا 2 سانتی‌متر و در ضخامت بیش از 2 میلی‌متر 2 سانتی‌متر پوست سالم برداشته می‌شود (ملانوم). در سارکوم‌های بافت نرم، افزون بر فاصله، وجود یک سد بافتی مانند فاسیا میان تومور و حاشیه نیز اهمیت دارد؛ در تومورهایی که به رگ یا عصب چسبیده‌اند، گاهی R1 به‌طور برنامه‌ریزی‌شده پذیرفته و با پرتودرمانی تکمیل می‌شود.
سرطان ریه
در سرطان ریه حاشیه‌های برونش، رگ‌ها و دیواره‌ی قفسه‌ی سینه ارزیابی می‌شوند. انجمن بین‌المللی پژوهش سرطان ریه (IASLC) پیشنهاد می‌کند که اگر حاشیه‌ها پاک باشند ولی نمونه‌برداری از گره‌های لنفاوی ناکافی باشد، تعریف «برداشت نامطمئن» (R-uncertain) به کار رود. شیمی‌ایمنی‌درمانی پیش از جراحی میزان R0 و پاسخ کامل پاتولوژیک را افزایش می‌دهد (درمان پیش از جراحی در سرطان ریه).
اگر حاشیه مثبت باشد چه می‌شود؟
حاشیه‌ی مثبت یا نزدیک لزوماً به این معنا نیست که تومور باقی مانده است: سلول‌های لبه ممکن است در حین جراحی سوزانده شده باشند یا دستگاه ایمنی آن‌ها را پاک کند. با این همه، چون در بیشتر سرطان‌ها خطر عود را افزایش می‌دهد، به گامی تکمیلی نیاز دارد. اینکه کدام گام برگزیده شود به نوع تومور، اینکه کدام حاشیه درگیر است (برای نمونه در جراحی حفظ پستان، حاشیه‌ی جلویی با حاشیه‌ی عمقیِ رو به دیواره‌ی قفسه‌ی سینه فرق دارد)، گستردگی درگیری، امکان‌پذیری جراحی دوباره و وضعیت کلی بیمار بستگی دارد.
شکل 7 · گزینه‌ها پس از حاشیه‌ی مثبت
جراحی دوباره، پرتودرمانی، شیمی‌پرتودرمانی و پیگیری
- برای نشان دادن بیماری باقی‌مانده: تصویربرداری پس از جراحی (MRI، PET-CT) و در برخی سرطان‌ها آزمون‌های DNA توموری در گردش خون (ctDNA) می‌توانند درباره‌ی باقی ماندن تومور در بدن اطلاعات بیشتری بدهند (آزمون‌های ctDNA پس از جراحی).
- درمان پیش از جراحی: در تومورهایی که شانس حاشیه‌ی پاک در آن‌ها پایین به نظر می‌رسد، می‌توان با شیمی‌درمانی، پرتودرمانی یا درمان ایمنی پیش از جراحی تومور را کوچک کرد (ایمنی‌درمانی پیش از جراحی).
- در سرطان‌های پوست: در حاشیه‌ی مثبت معمولاً برداشتن مجدد یا جراحی موس انجام می‌شود (انواع سرطان پوست).
پرسش‌هایی که می‌توانید از پزشکتان بپرسید
- آیا در گزارش من حاشیه‌ها پاک‌اند؟ رده‌ی R0 است، R1 یا R2؟
- نزدیک‌ترین حاشیه به تومور کدام است و چند میلی‌متر فاصله دارد؟ آیا این فاصله در نوع سرطان من کافی است؟
- در حاشیه‌ی مثبت تومور مهاجم هست یا ضایعه‌ی درجا (پیش‌ساز)؟ کانونی است یا گسترده؟
- آیا به جراحی دوباره، پرتودرمانی یا درمان تکمیلی دیگری نیاز است؟ سود و خطر هر گزینه چیست؟
- اگر پیش از جراحی درمان می‌گرفتم، آیا نتیجه فرق می‌کرد؟ آیا در آینده در وضعیتی مشابه باید درباره‌ی آن گفت‌وگو کرد؟
- آیا گرفتن نظر دوم درباره‌ی اسلایدهای پاتولوژی‌ام سودمند است؟
- «اگر حاشیه مثبت باشد، سرطان حتماً برمی‌گردد.» نه. حاشیه‌ی مثبت خطر عود را افزایش می‌دهد، اما در بسیاری از بیماران، با درمان تکمیلی یا حتی بدون آن، عودی رخ نمی‌دهد؛ در سرطان پروستات بخش قابل‌توجهی از بیماران با حاشیه‌ی مثبت هرگز عود را تجربه نمی‌کنند.
- «اگر حاشیه پاک باشد، سرطان به‌کلی تمام شده است.» نه همیشه. حاشیه‌ی پاک کنترل موضعی را نشان می‌دهد؛ سلول‌هایی که از راه گره‌های لنفاوی یا خون پخش شده‌اند می‌توانند در جاهای دیگر عود کنند. تصمیم درباره‌ی درمان تکمیلی به مرحله و زیست‌شناسی تومور نیز بستگی دارد.
- «هرچه گسترده‌تر برداشته شود، بهتر است.» جراحی گسترده‌تر از حاشیه‌ی کافیِ اثبات‌شده، در بیشتر سرطان‌ها بی‌آنکه عود را کم کند، از دست رفتن کارکرد و آسیب ظاهری را بیشتر می‌کند.
- «حاشیه‌ی نزدیک همان حاشیه‌ی مثبت است.» نیست. اهمیت حاشیه‌ی نزدیک به اندام بستگی دارد؛ در سرطان پستان، اگر تومور روی جوهر نباشد، اغلب به جراحی دوباره نیازی نیست.
- «جراح اشتباه کرده است.» حاشیه‌ی مثبت همیشه نتیجه‌ی خطای جراحی نیست. امتدادهای میکروسکوپی با چشم دیده نمی‌شوند و در تومورهایی که به ساختارهای حیاتی چسبیده‌اند، برداشت گسترده‌تر ممکن است شدنی نباشد.
- در ترکیه وضعیت حاشیه در گزارش‌های پاتولوژی جراحی‌های سرطان به‌طور استاندارد گزارش می‌شود؛ اما شیوه‌ی گزارش‌دهی و اینکه نزدیک‌ترین فاصله نوشته شود یا نه، ممکن است از مرکزی به مرکز دیگر فرق کند. اگر در گزارش شما فاصله نیامده است، می‌توانید آن را از پزشکتان بخواهید.
- بررسی برش منجمد در حین جراحی در بسیاری از مراکز امکان‌پذیر است؛ روش‌های نو مانند ارزیابی حاشیه با راهنمایی فلورسانس در شمار محدودی از مراکز به کار می‌روند.
- اسلایدها و بلوک‌های پاتولوژی را می‌توان برای نظر دوم از بیمارستان درخواست کرد و به مرکز پاتولوژی دیگری فرستاد.
- در تومورهایی که ممکن است به درمان پیش از جراحی نیاز داشته باشند (رکتوم، مری، معده، پانکراس، برخی سرطان‌های پستان و ریه)، مهم است که تصمیم پیش از جراحی در کمیته‌ی چندتخصصی تومور گرفته شود (سرطان کولون و رکتوم، سرطان پانکراس).
پرسش‌های پرتکرار
- رده‌های R0، R1 و R2 در گزارش پاتولوژی چه معنایی دارند؟
- رده‌ی R0 نشان می‌دهد که پس از جراحی حتی زیر میکروسکوپ نیز توموری باقی نمانده، یعنی حاشیه‌ها پاک‌اند. R1 یعنی حاشیه‌ها با چشم پاک به نظر می‌رسند اما زیر میکروسکوپ تومور در حاشیه هست، و R2 یعنی توموری که با چشم دیده می‌شود برداشته نشده است. RX وضعیتی است که در آن حاشیه ارزیابی‌پذیر نیست.
- آیا حاشیه‌ی جراحی مثبت خطرناک است؟
- حاشیه‌ی مثبت در بیشتر سرطان‌ها خطر عود در همان ناحیه را افزایش می‌دهد؛ برای نمونه در جراحی حفظ پستان این خطر دست‌کم 2 برابر می‌شود. اما به این معنا نیست که تومور حتماً برمی‌گردد. با درمان‌های تکمیلی مانند جراحی دوباره، پرتودرمانی یا شیمی‌پرتودرمانی می‌توان خطر را تا حد زیادی کاهش داد.
- حاشیه‌ی جراحی پاک باید چند میلی‌متر باشد؟
- بسته به نوع سرطان فرق می‌کند. در سرطان مهاجم پستان نبودن تومور روی جوهر کافی است و در DCIS فاصله‌ی 2 میلی‌متر توصیه می‌شود. در سرطان رکتوم حاشیه‌ی محیطی باید بیش از 1 میلی‌متر و در سرطان‌های سر و گردن 5 میلی‌متر یا بیشتر باشد. در پانکراس بیشتر مراکز قاعده‌ی 1 میلی‌متر را به کار می‌برند.
- اگر حاشیه مثبت باشد، آیا جراحی دوباره لازم است؟
- نه همیشه. در پستان، پوست و سارکوم اغلب جراحی دوباره انجام می‌شود؛ در سرطان‌های سر و گردن ممکن است شیمی‌پرتودرمانی و در سرطان پروستات پیگیری نزدیک با PSA ترجیح داده شود. تصمیم بر پایه‌ی نوع تومور، اینکه کدام حاشیه درگیر است و وضعیت بیمار، در کمیته‌ی تومور گرفته می‌شود.
واژه‌نامه
- حاشیه‌ی جراحی
- سطح بیرونی بافتی که با جراحی برداشته می‌شود؛ لبه‌ی بافت سالمی که پیرامون تومور گذاشته می‌شود.
- طبقه‌بندی R
- طبقه‌بندی‌ای که نشان می‌دهد آیا پس از جراحی توموری در بدن باقی مانده است یا نه (R0، R1، R2، RX).
- حاشیه‌ی مثبت
- وجود تومور روی سطح جوهرخورده یا در فاصله‌ای که برای هر اندام تعیین شده است.
- حاشیه‌ی نزدیک
- وضعیتی که در آن تومور در حاشیه نیست، اما از فاصله‌ای که ایمن پذیرفته شده نزدیک‌تر است.
- جوهرزنی
- رنگ کردن سطح قطعه‌ی برداشته‌شده با جوهر رنگی تا حاشیه زیر میکروسکوپ شناخته شود.
- برش منجمد
- منجمد کردن نمونه‌ی بافت در حین جراحی و بررسی آن زیر میکروسکوپ در عرض چند دقیقه.
- حاشیه‌ی برش محیطی (CRM)
- فاصله‌ی تومور تا فاسیای مزورکتال در سرطان رکتوم.
- برداشت کامل مزورکتوم (TME)
- جراحی‌ای که در آن رکتوم همراه با چربی و گره‌های لنفاوی پیرامونش، از صفحه‌ی فاسیا و به‌صورت یکپارچه برداشته می‌شود.
- درمان نئوادجوانت
- درمانی که پیش از جراحی برای کوچک کردن تومور و افزایش شانس حاشیه‌ی پاک داده می‌شود.
- جراحی موس
- روش جراحی لایه‌به‌لایه در سرطان‌های پوست که در آن همه‌ی حاشیه‌ها در حین جراحی با میکروسکوپ بررسی می‌شوند.
دیدگاه آکادمی DROZDOGAN
سطر «حاشیه» در گزارش پاتولوژی یکی از ملموس‌ترین نشانه‌های موفقیت انکولوژیک جراحی است. اما به‌تنهایی یک نمره نیست: معنای آن بر پایه‌ی اندام، زیست‌شناسی تومور و درمان‌های بعدی شکل می‌گیرد.
⚡ چرا مهم است
برداشت R0 در بسیاری از سرطان‌ها پیش‌شرط بهبودی است؛ و R1 اغلب تصمیم درباره‌ی درمان تکمیلی را تعیین می‌کند. فهم درست گزارش از سوی بیمار، مشارکت او در برنامه‌ی درمان را بیشتر و نگرانی‌های بی‌مورد را کمتر می‌کند.
✅ نقاط قوت
تعریف حاشیه در سرطان‌های پستان، رکتوم، سر و گردن و مری با پژوهش‌های بزرگ و متاآنالیزها تعیین شده است؛ و افزایش میزان R0 با درمان‌های پیش از جراحی در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده نشان داده شده است.
⚠️ محدودیت‌ها
تعریف‌ها از اندامی به اندام دیگر و حتی از مرکزی به مرکز دیگر فرق می‌کنند؛ به‌ویژه در پانکراس، میزان R1 بسیار به روش بررسی وابسته است. اینکه حاشیه‌ی مثبت همیشه به معنای تومور باقی‌مانده نیست، می‌تواند تصمیم‌گیری را دشوار کند.
🩺 در عمل
در تومورهایی که احتمال حاشیه‌ی پاک در آن‌ها پایین است، درمان پیش از جراحی را در کمیته‌ی تومور برنامه‌ریزی می‌کنیم؛ و در حاشیه‌ی مثبت یا نزدیک، گزینه‌های جراحی دوباره، پرتودرمانی، شیمی‌پرتودرمانی و پیگیری را همراه با بیمارمان بررسی می‌کنیم. برای ما مهم است که نزدیک‌ترین فاصله و حاشیه‌ی درگیر به‌روشنی در گزارش نوشته شود.
❓ پرسش‌های باز
ارزیابی حاشیه در حین جراحی با کمک فلورسانس و هوش مصنوعی تا چه اندازه جراحی‌های دوباره را کاهش خواهد داد؟ آیا ctDNA می‌تواند مشخص کند که کدام بیمار با حاشیه‌ی مثبت به درمان تکمیلی نیاز دارد؟
جمع‌بندی: رده‌ی R0 حاشیه‌ی پاک، R1 تومور باقی‌مانده‌ی میکروسکوپی و R2 تومور باقی‌مانده‌ی قابل‌مشاهده با چشم را نشان می‌دهد. حاشیه‌ی پاک در بیشتر سرطان‌ها پایه‌ی کاهش خطر عود است؛ اما فاصله‌ی «کافی» بسته به اندام فرق می‌کند و حاشیه‌ی مثبت به معنای عود قطعی نیست. گزارش خود را بر پایه‌ی تعریف ویژه‌ی نوع سرطانتان و همراه با پزشکتان ارزیابی کنید.
- این نوشته در اکتبر 2026 تهیه شده است.
- طبقه‌بندی R بر نظام TNM سازمان‌های UICC/AJCC، تعریف‌های حاشیه در سرطان پستان بر رهنمودهای SSO-ASTRO (2014) و SSO-ASTRO-ASCO (2016)، داده‌های مری بر کارآزمایی CROSS، داده‌های پانکراس بر پژوهش 2008 اسپوزیتو و همکاران، و داده‌ی تصویربرداری فلورسانس بر خبر مربوط به تأیید FDA تکیه دارند.
- فاصله‌هایی که برای هر اندام آمده، مقادیر کلی رهنمودها هستند؛ ممکن است میان مراکز و رهنمودهای به‌روز تفاوت وجود داشته باشد.
- تصویرها ساده‌سازی شده‌اند و مقیاس‌دار نیستند. دیدگاه آکادمی از آنِ ماست.
- این نوشته توصیه‌ی پزشکی نیست؛ گزارش پاتولوژی خود را همراه با گروه درمانتان ارزیابی کنید.
منابع
- Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol 2014;32:1507-1515. doi:10.1200/JCO.2013.53.3935
- Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology–American Society of Clinical Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 2016;34:4040-4046. doi:10.1200/JCO.2016.68.3573
- van Hagen P, Hulshof MCCM, van Lanschot JJB, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012;366:2074-2084. doi:10.1056/NEJMoa1112088
- Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection: histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986;2:996-999. doi:10.1016/S0140-6736(86)92612-7
- Esposito I, Kleeff J, Bergmann F, et al. Most pancreatic cancer resections are R1 resections. Ann Surg Oncol 2008;15:1651-1660. doi:10.1245/s10434-008-9839-8
- Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850. doi:10.1002/hed.20279
- Wittekind C, Compton CC, Greene FL, Sobin LH. TNM residual tumor classification revisited. Cancer 2002;94:2511-2516. doi:10.1002/cncr.10492
- The ASCO Post. Imaging drug to assist in detection of cancerous tissue following lumpectomy approved. آوریل 2024. ascopost.com
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
