ما المايلوما المتعددة؟ وما أعراضها؟ وكيف تُعالج؟

المايلوما المتعددة (multiple myeloma) نوع من السرطان يؤثر في الخلايا البلازمية بجهازنا المناعي. تجدون في المقال موضوعات:

• الخلايا البلازمية
• ما المايلوما المتعددة؟
• ما أسباب المايلوما المتعددة؟
• ما أعراض المايلوما المتعددة؟
• ما الفحوص المستخدمة لتشخيص المايلوما المتعددة؟
• ما مراحل المايلوما المتعددة (مراحل انتشار المرض)؟
• كيف تُعالج المايلوما المتعددة؟

هذه هي الموضوعات التي ستجدونها. وقبل تقديم معلومات مفصلة عن المرض، سنوضح الخلايا البلازمية التي ينشأ منها، لتسهيل فهم الموضوع.

الخلايا البلازمية

الخلايا البلازمية نوع من الخلايا المناعية، وهي الشكل الناضج للخلايا اللمفاوية B. فتنشط خلايا B مثلا عند وجود عدوى وتتحول إلى خلايا بلازمية. وللدفاع عن الجسم تنتج الأجسام المضادة وتفرزها.

ما المايلوما المتعددة؟

هي سرطان الخلايا البلازمية. وتُشكل الخلايا المتحولة سرطانياً ورما يسمى الورم البلازمي . وتوجد هذه الأورام عادة في العظم ونادرا في أنسجة أخرى. وإذا ظهر ورم بلازمي واحد فقط لدى الشخص، يسمى المرض الورم البلازمي المنعزل . وإذا تعددت الأورام سُمي المايلوما المتعددة.

تُدرس المايلوما المتعددة في 3 فئات:

• الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة مجهول الأهمية (MGUS): تنتج الخلايا البلازمية غير الطبيعية في هذه الفئة كمية زائدة من الجسم المضاد نفسه، لكنها لا تُشكل ورما ولا تؤثر سلبا في الصحة. ويبقى عدد الخلايا البلازمية في الدم ضمن الطبيعي. وقد تتحول هذه الفئة لاحقا إلى مايلوما متعددة لدى بعض الأفراد.
• المايلوما المبكرة (اللاعرضية): لها فئة فرعية تسمى المايلوما الصامتة الكامنة. وكما يدل الاسم، قد لا تسبب أعراضا، ويمكن لمرضاها العيش سنوات دون علاج.
• المايلوما النشطة (العرضية): هي المرحلة المتقدمة للمايلوما المتعددة وتتطلب العلاج.

تشكل المايلوما المتعددة %1 من السرطانات و%10 من سرطانات الدم (الأورام الخبيثة الدموية). وفي عام 2014 بلغ عدد المشخصين حديثا في تركيا 3677.

ما أسباب المايلوما المتعددة؟

تسمى الأسباب التي تزيد احتمال الإصابة بسرطان عوامل خطورة. وقد حُددت أسباب وعوامل بعض السرطانات جيدا (كالتدخين لسرطان الرئة وأشعة الشمس UV لسرطان الجلد). أما بعضها فيصعب تحديد سبب وحيد أو واضح له، ومنها المايلوما المتعددة، رغم وجود بعض عوامل الخطورة. وعوامل المايلوما المتعددة هي:

• عوامل جينية
• حالة انتشار الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة مجهول الأهمية
• ظروف مهنية
• العمر
• العرق
• الجنس

وجدت بعض الأبحاث احتمالا لارتباط المرض باضطراب المناعة ومهن معينة والتعرض لمواد كيميائية وإشعاع. فمثلا تزداد احتمالية الإصابة لدى العاملين بالزراعة والمنتجات النفطية وصناعة الجلود وخبراء التجميل. لكن ذلك لا يعني أن جميع العاملين فيها سيصابون حتما. وفي معظم الحالات لم يكن لدى المرضى أي من هذه العوامل. أما أهم عامل خطورة قد يسبب المايلوما المتعددة فهو العمر. فقد ظهرت %96 من الحالات لدى أعمار 45 عاما فأكثر، وأكثر من %63 لدى من تجاوزوا 65 عاما. ويُعرف أيضا ارتباط شذوذ عدد الكروموسومات أو بنيتها بالمرض.

ما أعراض المايلوما المتعددة؟

قد لا تسبب المايلوما المتعددة أعراضا حتى مرحلة متقدمة، ولذلك يصعب تشخيصها مبكرا. ومن الأعراض المحتملة:

1. مشكلات العظام:
   • آلام عظمية غالبا في الظهر والوركين والجمجمة
   • ضعف عام بالعظام (هشاشة) أو ضعف في منطقة الورم البلازمي
   • كسور تنجم أحيانا عن إصابة طفيفة فقط
2. انخفاض قيم الدم:
   • وهن وضيق نفس ودوار قد تنتج عن فقر الدم
   • نقص المناعة ضد عدوى كالالتهاب الرئوي بسبب قلة الكريات البيضاء (انخفاض عددها بدرجة كبيرة)
   • نزف شديد حتى مع أصغر الإصابات بسبب قلة الصفائح (انخفاض عددها بدرجة كبيرة)
3. فرط كالسيوم الدم (ارتفاع مستواه): قد تظهر بسببه الأعراض التالية:
   • شرب ماء كثير
   • كثرة التبول
   • العطش
   • مشكلات كلوية قد تصل للفشل الكلوي
   • إمساك شديد
   • ألم البطن
   • فقدان الشهية
   • ضعف
   • نعاس
   • تشوش ذهني
   • غيبوبة (إذا ارتفع الكالسيوم بشدة)
4. مشكلات الجهاز العصبي: إذا أضعفت المايلوما عظام الظهر، فقد تنهار وتضغط على الأعصاب، مما قد يسبب:
   • ألما ظهريا مفاجئا وشديدا
   • خدرا غالبا في الساقين
   • ضعف عضلات غالبا في الساقين
   • إذا ظهرت هذه الأعراض، اطلبوا المساعدة الطبية فورا.
5. تلف الأعصاب: قد تضر بروتينات تنتجها خلايا المايلوما بالأعصاب أحيانا، فيُشعر بالخدر والضعف في مناطق مختلفة من الجسم.
6. فرط اللزوجة (انخفاض السيولة بسبب زيادة الكثافة): لدى بعض المرضى تزيد كثرة بروتينات المايلوما كثافة الدم وتخفض سيولته، وتسمى هذه الزيادة فرط اللزوجة. وتبطئ جريان الدم إلى الدماغ، وقد تسبب التشوش والدوار وأعراض سكتة مثل ضعف أحد جانبي الجسم واضطراب الكلام. ويجب على من تظهر عليهم مراجعة الطبيب فورا. فصادة البلازما تتيح إزالة البروتينات الزائدة المسببة للأعراض وتخفيف الشكاوى.
7. مشكلات الكلى: قد تتلف بروتينات المايلوما الكلى، ويمكن كشف ذلك بتحليل الدم أو البول رغم غياب الأعراض أولا. ولا تستطيع الكلى الفاشلة ترشيح الملح والسوائل والفضلات الاستقلابية الزائدة، مما قد يسبب الضعف وضيق النفس والحكة وتورم الساقين.
8. العدوى: احتمال العدوى لدى مرضى المايلوما أعلى كثيرا من الأصحاء. وأكثرها شيوعا الالتهاب الرئوي (ذات الرئة).
9. أعراض الداء النشواني ذي السلسلة الخفيفة: تتكون أجسام الخلايا البلازمية المضادة من سلاسل خفيفة وثقيلة. وفي هذا الداء، تنتج الخلايا غير الطبيعية سلاسل قصيرة كثيرة تتراكم في الأنسجة وتُشكل الأميلويد ، وهي ترسبات قد تمنع عمل الأعضاء بصورة سليمة إن تراكمت كثيرا، وقد تسبب الفشل الكلوي عند تراكمها في الكلى. ومن مشكلاتها الأخرى:
   • مشكلات القلب
   • تضخم الطحال والكبد
   • تضخم اللسان
   • مشكلات الجلد (سهولة التكدم والكدمات حول العينين)
   • الإسهال
   • متلازمة النفق الرسغي

كيف تُشخص المايلوما المتعددة؟

1. الاختبارات المختبرية

• تعداد الدم
• الغلوبولينات المناعية الكمية: يقيس هذا الاختبار الأجسام المضادة المختلفة في الدم، وقد يكون أحد أنواعها أكثر من غيره في المايلوما المتعددة.
• الرحلان الكهربائي: الرحلان الكهربائي لبروتينات المصل (SPEP) يقيس الأجسام المضادة في الدم ويكشف ما يُنتج منها أكثر من غيره. أما رحلان بروتينات البول (UPEP) فيكشف ما قد يوجد في البول بسبب المرض، وهو بروتين بنس جونز ويحدد وجوده.
• السلسلة الخفيفة الحرة: طريقة لقياس كمية السلسلة الخفيفة في الدم، ويمكن بها كشف الداء النشواني ذي السلاسل القصيرة.
• بيتا-2 ميكروغلوبولين: بروتين تنتجه الخلايا السرطانية، ولا يسبب بنفسه مشكلة، لكنه يفيد في متابعة مسار المرض.
• اختبارات كيمياء الدم: تُفحص قيم نيتروجين يوريا الدم (BUN) والكرياتينين (Cr) والألبومين والكالسيوم والشوارد الأخرى. وتشيع زيادة BUN وCr لدى مرضى المايلوما المتعددة، مما يدل على الفشل الكلوي. وقد يشير انخفاض الألبومين وارتفاع الكالسيوم إلى مراحل متقدمة.
• خزعة نخاع العظم: تُخدر الناحية الخلفية من عظم الحوض موضعيا، وتُسحب بالمحقنة كمية صغيرة من سائل النخاع. ويُفحص مجهريا لتحديد وجود خلايا المايلوما، وقد يخضع أيضا للكيمياء المناعية النسيجية أو قياس التدفق الخلوي أو تحليل الكروموسومات.
• الكيمياء المناعية النسيجية: تُعرض عينة الخزعة لأجسام مضادة خاصة. وإذا حمل سطح خلاياها بروتينات خاصة ترتبط بها، يتغير لون العينة، ويُكشف ذلك مجهريا. ويساعد الاختبار في العثور على خلايا المايلوما.
• قياس التدفق الخلوي: يحدد، مثل الكيمياء المناعية النسيجية، بروتينات مختلفة على سطح الخلايا، لكنه يفحص عددا أكبر وأنواعا أكثر من الخلايا في الوقت نفسه، ويمكنه فحص أنواع مختلفة موسومة بأجسام مضادة مختلفة معا.
• الوراثة الخلوية: تفحص هذه الطريقة مجهريا شذوذ بنية الكروموسومات وعددها، وقد يظهر مثلها في خلايا المايلوما.
• التهجين الموضعي المتألق (FISH): بخلاف الوراثة الخلوية، تُصبغ الكروموسومات هنا بأصبغة متألقة خاصة لكشف شذوذاتها.

2. اختبارات خزعة الأميلويد

قد يتراكم الأميلويد في أي نسيج، ويمكن تشخيص المرض بأي خزعة منه.

3. اختبارات خزعة أخرى

إذا أظهرت الأشعة منطقة غير طبيعية، فقد تلزم خزعة لتحديد ما إذا كانت ورما بلازميا:

• خزعة الشفط بالإبرة الرفيعة: تُستخدم محقنة عادية متصلة بإبرة رفيعة جدا لسحب مقدار من عينة النسيج غير الطبيعي.
• خزعة الإبرة الأسطوانية (trucut): تُسحب عينة نسيج أكبر بإبرة أكثر سماكة مقارنة بالطريقة السابقة.

4. اختبارات التصوير - الأشعة

• أشعة العظام
• التصوير المقطعي
• MR
• تصوير PET
• تخطيط صدى القلب: قد يُطلب عند الاشتباه بتأثير ترسب الأميلويد في عمل القلب.

ما درجات المايلوما المتعددة (مراحلها)؟

المايلوما المتعددة، نظام Durie-Salmon يمكن تصنيفها باستخدامه. لكن مع تطوير طرق تشخيص جديدة، بدأ هذا الأسلوب يفقد قيمته. وفي وقت قريب طُور النظام الدولي لتحديد مراحل المايلوما المتعددة ، ويعتمد عموما على الألبومين وبيتا-2 ميكروغلوبولين في الدم. وسنتناول الطريقتين.

1. نظام Durie-Salmon

يعتمد هذا النظام على أربعة عوامل:

• كمية الأجسام المضادة وحيدة النسيلة غير الطبيعية في الدم أو البول: وجود كمية كبيرة من الأجسام المضادة وحيدة النسيلة في الدم يدل على وجود عدد كبير من الخلايا البلازمية التي تنتج هذه الأجسام المضادة.
• كمية الكالسيوم في الدم: يكون مستوى الكالسيوم في الدم مرتفعا، وتنجم هذه الحالة عن الضرر الذي يلحقه المرض بالعظام.
• مستوى تلف العظام: تشير الأضرار العظمية المتعددة في الأشعة إلى تقدم المايلوما المتعددة.
• كمية الهيموغلوبين في الدم: تنخفض لأن خلايا المايلوما تشغل حيزا كبيرا في النخاع، فلا يبقى للخلايا الطبيعية حيز كاف لإنتاج الكريات الحمراء.

يقسم النظام المايلوما المتعددة إلى ثلاث مراحل:

1. 1. المرحلة: خلايا المايلوما قليلة، وتظهر جميع العلامات التالية:
   • الهيموغلوبين أدنى من الطبيعي قليلا جدا.
   • أشعة العظام طبيعية أو تظهر تلفا في منطقة واحدة.
   • الكالسيوم طبيعي.
   • أجسام مضادة وحيدة النسيلة قليلة جدا في الدم أو البول.
2. 2. المرحلة: خلايا المايلوما بمستوى متوسط، والخصائص بين المرحلة 1. و3.
3. 3. المرحلة: خلايا المايلوما كثيرة جدا، وتظهر واحدة أو أكثر من العلامات التالية:
   • هيموغلوبين منخفض (أقل من 8,5 g/dL)
   • كالسيوم مرتفع (أكثر من 12 mg/dL)
   • تلف عظمي في ثلاث مناطق أو أكثر
   • أجسام مضادة وحيدة النسيلة بكثرة في الدم أو البول

2. النظام الدولي لتحديد المراحل

• 1. المرحلة: بيتا-2 ميكروغلوبولين في المصل أقل من 3,5 mg/L، والألبومين المصلي 3,5 g/dL أو أكثر.
• 2. المرحلة: بيتا-2 ميكروغلوبولين المصلي بين 3,5 و5,5 mg/L، والألبومين بأي مستوى. أو يكون الألبومين أدنى من 3,5 g/dL
، وفي الوقت نفسه بيتا-2 ميكروغلوبولين أقل من 3,5 mg/L.
• 3. المرحلة: بيتا-2 ميكروغلوبولين المصلي 5,5 mg/L أو أكثر.

كيف تُعالج المايلوما المتعددة؟

تُستخدم الطرق التالية لعلاج المايلوما المتعددة:

• العلاج الكيميائي وأدوية أخرى
• البيسفوسفونات
• العلاج الإشعاعي
• التدخل الجراحي
• زرع الخلايا الجذعية
• فصادة البلازما

قد تختلف هذه الطرق بحسب مرحلة المايلوما المتعددة.

1. علاج الأورام البلازمية المنفردة: تُعالج عادة بالإشعاع، ويمكن استئصالها جراحيا إذا لم تكن داخل العظم. ولا يُعطى الكيميائي إلا إذا تحول المرض إلى مايلوما متعددة.
2. علاج المايلوما المبكرة: قد لا يحتاج هؤلاء المرضى علاجا لسنوات. وتكون المتابعة الوثيقة عادة دون علاج. ويمكن بدء البيسفوسفونات عند حدوث مشكلات عظمية.
   بحسب مدى شذوذ الخلايا البلازمية مجهريا أو مستويات الأجسام المضادة، يكون بعض مرضى هذه المرحلة معرضين للمايلوما النشطة، ويجب بدء علاجهم فورا.
3. علاج المايلوما النشطة (العرضية): يُعطى عادة علاج دوائي لمرضى المرحلة 2. أو الأكثر تقدما، أو المصابين بالداء النشواني ذي السلسلة الخفيفة.

غالبا يُستخدم مزيج كيميائي يضم بورتيزوميب (Velcade®) وثاليدوميد أو ليناليدوميد وديكساميثازون. وينتمي ثاليدوميد وليناليدوميد إلى معدلات المناعة. ورغم عدم الفهم الكامل لتأثيرها في الجهاز المناعي، تُستخدم مع الأسبرين أو مميعات الدم لخطرها الشديد بإحداث الصمات. أما Bortezemib فمن مثبطات البروتيازوم. وتوجد في الخلية بروتينات مهمة لضبط الانقسام، وتحطمها البروتيازومات في السرطان فيخرج الانقسام عن السيطرة. وتمنع المثبطات هذا التحطيم. وتفيد تركيبات هذا الدواء خصوصا من يعانون مشكلات كلوية وشذوذات كروموسومية معينة في خلايا المايلوما. وينتمي ديكساميثازون للكورتيكوستيرويدات، المشابهة في بنيتها لكورتيزول الجسم، وله تأثير مضاد للالتهاب ومعدل للمناعة. وإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، في 26 سبتمبر 2019، اعتمدت علاجا جديدا للمايلوما المتعددة. واعتمدت داراتوموماب (Darzalex)، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة، مع بورتيزوميب وثاليدوميد وديكساميثازون للبالغين المشخصين حديثا والمناسبين لزرع خلايا جذعية ذاتي. وكان Darzalex قد اعتُمد أولا في 2015 لمن سبق أن تلقوا مثبط بروتيازوم ومعدلات مناعة، وهو أول جسم مضاد وحيد النسيلة معتمد لهذا المرض. وتحمل خلايا مايلوما كثيرة على سطحها بكثافة جزيء CD38، ولجزيء CD38 وظائف كثيرة كالإشارة والالتصاق بنسيج. ويرتبط داراتوموماب بـ CD38 ويمنع عمله، فيُحلل الخلية الورمية ويدمرها. ويمكن النظر في تركيبات أخرى تضم فينكريستين (Oncovin®) ودوكسوروبيسين (Adriamycin®) وديكساميثازون. ويخل فينكريستين ببنية الأنيبيبات الدقيقة المشكلة لهيكل الخلية، بينما يخل دوكسوروبيسين بمراحل مختلفة من دورتها. وتُعطى البيسفوسفونات إضافة للكيميائي لتقوية العظام ومنع الكسور المرتبطة بالمرض. ومنها باميدرونات (Aredia®) وحمض الزوليدرونيك (Zometa®). وأكثر الأنواع استخداما في المايلوما أو الورم البلازمي المنفرد من العلاج الإشعاعي , العلاج الإشعاعي بالحزمة الخارجية، أي الإشعاع الخارجي الأكثر شيوعا. وطريقة أخرى زرع الخلايا الجذعية؛ يُعطى المريض أولا كيميائيا عالي الجرعة (وأحيانا إشعاعا لكامل الجسم)، فيقتل جميع خلايا النخاع، بما فيها المايلوما. ثم تُعطى خلايا جذعية سليمة جديدة مكونة للدم، من المريض نفسه أو من شخص آخر. وقد تُعطى دورات علاجية إضافية لبعض المرضى بعد الزرع، وتسمى العلاج التوطيدي ، وتزيد احتمال اختفاء كل علامات المرض. وبغض النظر عن الزرع، قد يُعطى لبعض المرضى علاج طويل بثاليدوميد أو ليناليدوميد أو بورتيزوميب، ويُسمى العلاج المداوم . ورغم أنه قد يؤخر عودة المايلوما، فقد يسبب آثارا جانبية خطيرة. وتُستخدم تركيبات دوائية كثيرة؛ فإذا لم يفد دواء أو توقف عن العمل، يمكن تجربة غيره. الخلاصة المايلوما المتعددة سرطان الخلايا البلازمية، وهي نوع من الخلايا المناعية. ورغم صعوبة اكتشافها مبكرا، فهي مرض تتاح معالجته عند اكتشافه. وسنبحث ونشارككم علاجات المايلوما المتعددة في مقالاتنا المقبلة.