Что такое множественная миелома? Каковы симптомы и лечение?

Множественная миелома (multiple myeloma) — рак, поражающий плазматические клетки иммунной системы. В статье:

• Плазматические клетки;
• Что такое множественная миелома?
• Каковы причины множественной миеломы?
• Каковы симптомы множественной миеломы?
• Какие тесты проводят для диагностики множественной миеломы?
• Каковы стадии, этапы распространения, множественной миеломы?
• Как лечат множественную миелому?

Эти темы вы найдёте далее. До подробностей расскажем о плазматических клетках, источнике болезни, чтобы облегчить понимание.

Плазматические клетки

Это вид иммунных клеток — зрелые B-лимфоциты. Например, при инфекции B-клетки активируются и превращаются в плазматические клетки, вырабатывающие для защиты организма антитела .

Что такое множественная миелома?

Это рак плазматических клеток. Став раковыми, они образуют опухоль — плазмоцитому . Такие опухоли обычно находятся в костях, редко в других тканях. Если опухоль плазматических клеток одна, болезнь называют изолированной плазмоцитомой . Если опухолей несколько — множественной миеломой.

Множественную миелому рассматривают в 3 категориях:

• Моноклональная гаммапатия неопределённого значения (MGUS): аномальные плазматические клетки производят слишком много одного антитела, но не образуют опухоль и не вредят здоровью. Число плазматических клеток в крови также в норме. У некоторых эта категория позже переходит в миелому.
• Ранняя, бессимптомная миелома: имеет подкатегорию тлеющей, скрытой миеломы. Как следует из названия, симптомов может не быть, и пациенты могут годами жить без лечения.
• Активная, симптомная миелома: поздняя стадия множественной миеломы, требующая лечения.

Множественная миелома составляет %1 всех раков и %10 рака крови, гематологических злокачественных болезней. В 2014 году в Турции было 3677 новых пациентов.

Каковы причины множественной миеломы?

Повышающие вероятность рака причины называют факторами риска. Для некоторых раков они хорошо определены, например курение при раке лёгких, солнечный UV при раке кожи. Для других, включая миелому, трудно назвать единственную или ясную причину, но некоторые факторы риска есть. При множественной миеломе это:

• Генетические факторы;
• Распространение моноклональной гаммапатии неопределённого значения;
• Профессиональные условия;
• Возраст;
• Раса;
• Пол.

Некоторые исследования связали болезнь с нарушением иммунитета, профессиями, воздействием химических веществ и радиации. Например, чаще болеют работники сельского хозяйства, нефтепродуктов, кожевенной промышленности и косметологи. Но это не значит, что каждый работник этих отраслей обязательно заболеет. Большинство пациентов не имеет ни одного такого фактора. Важнейший способный вызвать миелому фактор риска — возраст. Из случаев %96 наблюдают у людей 45 лет и старше, более %63 — старше 65 лет. Известна и связь с аномалиями числа или структуры хромосом.

Каковы симптомы множественной миеломы?

Обычно симптомов может не быть до поздней стадии, поэтому ранняя диагностика трудна. Возможные признаки:

1. Проблемы костей:
   • Боли, обычно в спине, бёдрах и черепе;
   • Общая слабость костей, остеопороз, или слабость в области плазмоцитомы;
   • Переломы иногда даже после небольшой травмы.
2. Низкие показатели крови:
   • Слабость, одышка и головокружение из-за анемии;
   • Снижение защиты от инфекций, например пневмонии, вследствие лейкопении, сильного уменьшения белых клеток;
   • Серьёзные кровотечения даже от малейших травм вследствие тромбоцитопении, сильного уменьшения тромбоцитов.
3. Гиперкальциемия, повышение кальция крови: может вызывать следующие симптомы:
   • Потребление большого количества воды;
   • Частое мочеиспускание;
   • Жажда;
   • Проблемы почек вплоть до недостаточности;
   • Сильный запор;
   • Боль в животе;
   • Отсутствие аппетита;
   • Слабость;
   • Сонливость;
   • Спутанность сознания;
   • Кома, если кальций чрезмерно повысится.
4. Проблемы нервной системы: если миелома ослабит кости спины, они могут просесть и сдавить нервы, вызывая:
   • Внезапную сильную боль в спине;
   • Онемение, обычно ног;
   • Мышечную слабость, обычно ног.
   • При этих симптомах немедленно обращайтесь за медицинской помощью.
5. Повреждение нервов: белки миеломных клеток иногда вредны для нервов. В разных областях тела могут ощущаться онемение и слабость.
6. Гипервязкость, уменьшение текучести из-за роста плотности: избыток миеломных белков у некоторых повышает плотность крови и уменьшает текучесть — это гипервязкость. Замедляется кровоток мозга, возможны спутанность, головокружение и признаки инсульта, например односторонняя слабость и нарушение речи. При них немедленно обращайтесь к врачу. Плазмаферез позволяет удалить избыток вызывающих симптомы белков и уменьшить жалобы.
7. Проблемы почек: миеломные белки повреждают почки. Сначала симптомов может не быть, но анализы крови и мочи выявят проблему. При недостаточности почки не фильтруют лишние соль, жидкость и продукты обмена, вызывая слабость, одышку, зуд и отёки ног.
8. Инфекции: у больных миеломой вероятность инфекций намного выше, чем у здоровых. Самая частая — пневмония.
9. Симптомы амилоидоза лёгких цепей: антитела плазматических клеток состоят из лёгких и тяжёлых цепей. При амилоидозе аномальные клетки производят избыток коротких цепей, накапливающихся в тканях и образующих амилоид . Избыток накоплений мешает работе органов; в почках может вызвать недостаточность. Другие проблемы:
   • Проблемы сердца;
   • Увеличение селезёнки и печени;
   • Увеличение языка;
   • Кожные проблемы, например лёгкое образование синяков и синяки вокруг глаз;
   • Диарея;
   • Синдром запястного канала.

Как диагностируют множественную миелому?

1. Лабораторные тесты

• Анализ клеток крови
• Количественные иммуноглобулины: тест измеряет различные антитела крови. При миеломе одного вида может быть больше, чем другого.
• Электрофорез: электрофорез белков сыворотки (SPEP) измеряет антитела и выявляет производимое в избытке. Электрофорез белков мочи (UPEP) выявляет встречающийся при этой болезни белок Bence Jones.
• Свободные лёгкие цепи: метод измеряет их количество в крови, позволяя выявлять амилоидоз коротких цепей.
• Бета-2-микроглобулин: белок раковых клеток сам не вызывает проблемы, но полезен для наблюдения за течением болезни.
• Биохимия крови: исследуют азот мочевины (BUN), креатинин (Cr), альбумин, кальций и другие электролиты. Высокие BUN и Cr часто встречаются при миеломе и указывают на почечную недостаточность. Низкий альбумин и высокий кальций могут указывать на позднюю стадию.
• Биопсия костного мозга: заднюю часть тазовой кости обезболивают местно и шприцем извлекают немного жидкости костного мозга. Под микроскопом проверяют наличие миеломных клеток. Также возможны иммуногистохимия, проточная цитометрия и анализ хромосом.
• Иммуногистохимия: образец биопсии подвергают действию специальных антител. При наличии на клетках соответствующих белков образец меняет цвет, что видно в микроскоп. Тест помогает находить миеломные клетки.
• Проточная цитометрия: как иммуногистохимия, выявляет белки клеточной поверхности, но позволяет одновременно изучить больше клеток и их видов. Разные клетки, маркированные разными антителами, рассматриваются одновременно.
• Цитогенетика: под микроскопом изучают структурные и числовые хромосомные аномалии, возможные в миеломных клетках.
• Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH): в отличие от цитогенетики, хромосомы окрашивают специальными флуоресцентными красителями для выявления аномалий.

2. Биопсийные тесты на амилоид

Амилоид накапливается в любой ткани, и биопсия любой из них может установить диагноз.

3. Другие биопсийные тесты

При аномальной области на рентгене может понадобиться биопсия, чтобы узнать, плазмоцитома ли это:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия: обычным шприцем с очень тонкой иглой берут образец аномальной ткани.
• Толстоигольная, trucut, биопсия: более толстой, чем выше, иглой извлекают больше ткани.

4. Визуализация — радиология

• Рентген костей;
• Томография;
• MR
• PET-сканирование
• Эхокардиограмма: назначается при подозрении на влияние амилоида на работу сердца.

Каковы степени, стадии, множественной миеломы?

Множественную миелому можно классифицировать системой Durie-Salmon , но с новыми диагностическими методами она теряет значение. Недавно разработана Международная система стадирования множественной миеломы , основанная главным образом на альбумине и бета-2-микроглобулине крови. Расскажем об обеих.

1. Система Durie-Salmon

Основана на четырёх факторах:

• Количество аномальных моноклональных антител в крови или моче: избыток антител крови указывает на большое число производящих их плазматических клеток.
• Кальций крови: высокий уровень обусловлен повреждением костей болезнью.
• Степень повреждения костей: множественные повреждения на рентгене указывают на позднюю миелому.
• Гемоглобин крови: его снижение связано с тем, что миеломные клетки занимают много места в костном мозге и нормальным клеткам недостаточно места для производства эритроцитов.

Система делит миелому на три стадии:

1. 1. Стадия: миеломных клеток мало. Присутствуют все следующие признаки:
   • Гемоглобин чуть ниже нормы;
   • Нормальный рентген костей или повреждение одного участка;
   • Нормальный кальций;
   • Очень мало моноклональных антител в крови или моче.
2. 2. Стадия: среднее количество клеток, признаки между 1. и 3. стадиями.
3. 3. Стадия: очень много миеломных клеток. Один или несколько признаков:
   • Низкий гемоглобин, ниже 8,5 g/dL;
   • Высокий кальций, выше 12 mg/dL;
   • Повреждение трёх или более костных участков;
   • Много моноклональных антител в крови или моче.

2. Международная система стадирования

• 1. Стадия: сывороточный бета-2-микроглобулин меньше 3,5 mg/L, сывороточный альбумин 3,5 g/dL или выше.
• 2. Стадия: сывороточный бета-2-микроглобулин от 3,5 до 5,5 mg/L при любом альбумине. Либо альбумин ниже 3,5 g/dL
при одновременном бета-2-микроглобулине меньше 3,5 mg/L.
• 3. Стадия: сывороточный бета-2-микроглобулин 5,5 mg/L или выше.

Как лечат множественную миелому?

Используются методы:

• Химиотерапия и другие лекарства;
• Бисфосфонаты;
• Лучевая терапия;
• Хирургическое вмешательство;
• Пересадка стволовых клеток;
• Плазмаферез.

Методы могут меняться по стадии миеломы.

1. Лечение одиночных плазмоцитом: обычно лучевая терапия. Если опухоль плазматических клеток не внутри кости, её можно удалить хирургически. Химиотерапия только при переходе в множественную миелому.
2. Лечение ранней миеломы: пациенты могут годами не нуждаться в лечении; обычно их внимательно наблюдают без вмешательства. При проблемах костей могут начать бисфосфонаты.
   По степени микроскопической аномальности плазматических клеток или уровню антител некоторые имеют риск активной миеломы и должны немедленно начать лечение.
3. Лечение активной, симптомной миеломы: на 2. стадии или позднее либо при амилоидозе лёгких цепей обычно применяют лекарства.

Обычно используют комбинацию bortezomib (Velcade®), thalidomid или lenalidomid и дексаметазона. Thalidomid и lenalidomid — иммуномодуляторы. Их точное влияние на иммунитет неизвестно, но из-за серьёзного риска эмболии их применяют с аспирином или антикоагулянтами. Bortezemib — ингибитор протеасом. В клетке есть белки, контролирующие деление. В раковых клетках протеасомы разрушают их и выводят деление из-под контроля; ингибиторы предотвращают разрушение. Комбинации особенно полезны при проблемах почек и определённых хромосомных аномалиях миеломных клеток. Дексаметазон — кортикостероид; препараты этой группы сходны с производимым организмом кортизолом. Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) 26 сентября 2019 года одобрило новое лечение миеломы. FDA одобрило моноклональное антитело daratumumab (Darzalex) с бортезомибом, талидомидом и дексаметазоном у недавно диагностированных взрослых, подходящих для аутологичной пересадки стволовых клеток. Darzalex впервые одобрили в 2015 году после ингибитора протеасом и иммуномодуляторов; это первое одобренное антитело при болезни. Многие миеломные клетки обильно несут CD38; у CD38 много функций, включая передачу сигналов и прикрепление к ткани. Daratumumab связывает CD38, блокирует работу и обеспечивает разрушение опухолевой клетки. Возможны другие комбинации, например винкристин (Oncovin®), доксорубицин (Adriamycin®), дексаметазон. Винкристин нарушает микротрубочки клеточного скелета, доксорубицин — разные этапы клеточного цикла. Дополнительно применяют бисфосфонаты для укрепления костей и предотвращения переломов: памидронат (Aredia®) и золедроновую кислоту (Zometa®). Самая частая при миеломе или одиночной плазмоцитоме лучевая терапия , Дистанционная лучевая терапия, External Beam,то есть наиболее распространённое внешнее облучение. Другой метод — пересадка стволовых клеток. Сначала дают высокодозную химиотерапию, иногда с облучением всего тела; она убивает все клетки костного мозга, включая миеломные. Затем вводят здоровые кроветворные стволовые клетки пациента или другого человека. После пересадки некоторые получают дополнительные циклы, называемые консолидирующим лечением , повышающим вероятность исчезновения всех признаков болезни. Независимо от пересадки некоторые длительно получают талидомид, леналидомид или бортезомиб. Это поддерживающее лечение . Оно может задержать рецидив, но вызвать серьёзные побочные эффекты. При миеломе применимы многие комбинации. Если препарат не помогает или перестаёт действовать, можно пробовать другие. Вывод Множественная миелома — рак плазматических, иммунных клеток. Хотя выявить её рано трудно, при обнаружении она поддаётся лечению. В следующих статьях мы изучим и представим методы лечения.