Was ist ein multiples Myelom? Welche Symptome verursacht es und wie wird es behandelt?

Das multiple Myelom (multiple myeloma) ist eine Krebsart, die die Plasmazellen unseres Immunsystems betrifft. In diesem Beitrag finden Sie:

• Plasmazellen
• Was ist ein multiples Myelom?
• Was sind die Ursachen des multiplen Myeloms?
• Welche Symptome verursacht das multiple Myelom?
• Welche Untersuchungen dienen der Diagnose des multiplen Myeloms?
• Welche Stadien beziehungsweise Ausbreitungsphasen hat das multiple Myelom?
• Wie wird ein multiples Myelom behandelt?

Diese Themen werden erläutert. Bevor wir ausführlich auf das multiple Myelom eingehen, informieren wir zum besseren Verständnis zunächst über die Plasmazellen, von denen diese Erkrankung ausgeht.

Plasmazellen

Plasmazellen gehören zum Immunsystem und sind ausgereifte B-Lymphozyten. Beispielsweise bei einer Infektion werden B-Zellen aktiviert und entwickeln sich zu Plasmazellen. Zur Körperabwehr produzieren diese Antikörper als Abwehrstoffe.

Was ist ein multiples Myelom?

Das multiple Myelom ist Krebs der Plasmazellen. Entartete Plasmazellen bilden einen Tumor, der Plasmozytom genannt wird. Diese Tumoren liegen meist im Knochen, selten in anderen Geweben. Tritt nur ein einzelner Plasmazelltumor auf, heißt die Erkrankung isoliertes Plasmozytom . Bei mehreren Tumoren spricht man von einem multiplen, also mehrfachen Myelom.

Das multiple Myelom wird in 3 Kategorien eingeteilt:

• Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS): In dieser Kategorie bilden abnorme Plasmazellen zu große Mengen desselben Antikörpers. Sie bilden jedoch keine Tumoren und beeinträchtigen die Gesundheit nicht. Auch die Zahl der Plasmazellen im Blut bleibt im Normalbereich. Diese Form kann bei manchen Menschen später in ein multiples Myelom übergehen.
• Frühes, asymptomatisches beziehungsweise symptomloses Myelom: Es besitzt eine Unterkategorie namens schwelendes Myelom. Wie der Name nahelegt, können Beschwerden ausbleiben und die Betroffenen ohne Behandlung jahrelang leben.
• Aktives, symptomatisches Myelom: Dies ist das fortgeschrittene Stadium des multiplen Myeloms und erfordert eine Behandlung.

Das multiple Myelom macht %1 aller Krebserkrankungen und %10 der Blutkrebserkrankungen beziehungsweise hämatologischen Malignome aus. Im Jahr 2014 wurden in der Türkei 3677 neue Fälle diagnostiziert.

Was verursacht ein multiples Myelom?

Umstände, die die Wahrscheinlichkeit einer Krebserkrankung erhöhen, heißen Risikofaktoren. Ursachen und Risikofaktoren mancher Krebsarten sind gut beschrieben, etwa Rauchen bei Lungenkrebs oder die UV-Strahlung der Sonne bei Hautkrebs. Bei anderen lässt sich schwer eine einzelne oder eindeutige Ursache benennen. Dazu gehört das multiple Myelom, für das dennoch einige Risikofaktoren bestehen. Beim multiplen Myelom sind dies:

• Genetische Faktoren
• Ausbreitungszustand einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz
• Berufsbedingte Umstände
• Alter
• Ethnische Herkunft
• Geschlecht

Einige Untersuchungen fanden mögliche Zusammenhänge mit Störungen des Immunsystems, bestimmten Berufen sowie Kontakt mit bestimmten Chemikalien und Strahlung. Beispielsweise ist die Erkrankungswahrscheinlichkeit in Landwirtschaft, Erdölverarbeitung, Lederindustrie und bei kosmetischen Fachkräften höher. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle Beschäftigten dieser Branchen zwangsläufig erkranken. Bei den meisten Myelomfällen wurde keiner dieser Risikofaktoren festgestellt. Der wichtigste Risikofaktor ist das Alter. %96 der Fälle treten ab 45 Jahren auf, mehr als %63 bei Menschen über 65 Jahren. Auch Abweichungen der Chromosomenzahl oder -struktur stehen bekanntermaßen mit dem multiplen Myelom in Verbindung.

Welche Symptome verursacht das multiple Myelom?

Das multiple Myelom kann bis zu einem fortgeschrittenen Stadium symptomlos bleiben. Deshalb ist eine frühe Diagnose schwierig. Folgende Beschwerden sind jedoch möglich:

1. Knochenprobleme:
   • Knochenschmerzen, meist im Rücken, an den Hüften und am Schädel
   • Allgemeine Knochenschwäche beziehungsweise Osteoporose oder Knochenschwäche im Bereich eines Plasmozytoms
   • Knochenbrüche gelegentlich schon nach geringfügigen Verletzungen
2. Niedrige Blutwerte:
   • Schwäche, Atemnot und Schwindel durch Anämie
   • Verminderte Abwehr gegen Infektionen wie Lungenentzündung durch Leukopenie, einen starken Rückgang weißer Blutkörperchen
   • Schwere Blutungen selbst bei kleinsten Verletzungen durch Thrombozytopenie, einen starken Rückgang der Blutplättchenzahl
3. Hyperkalzämie, ein erhöhter Kalziumspiegel im Blut: Daraus können folgende Symptome entstehen:
   • Viel trinken
   • Häufiges Wasserlassen
   • Durst
   • Nierenprobleme bis hin zum Nierenversagen
   • Starke Verstopfung
   • Bauchschmerzen
   • Appetitlosigkeit
   • Schwäche
   • Schläfrigkeit
   • Verwirrtheit
   • Koma bei extrem erhöhtem Kalziumspiegel
4. Probleme des Nervensystems: Wenn das multiple Myelom die Wirbelknochen schwächt, können sie einbrechen und auf die dortigen Nerven drücken. Dadurch sind folgende Beschwerden möglich:
   • Plötzliche starke Rückenschmerzen
   • Taubheitsgefühl, meist in den Beinen
   • Muskelschwäche, meist in den Beinen
   • Bei diesen Beschwerden müssen Sie sofort medizinische Hilfe suchen.
5. Nervenschäden: In manchen Fällen können die von Myelomzellen produzierten Proteine Nerven schädigen. Dadurch entstehen Taubheitsgefühle und Schwäche in verschiedenen Körperbereichen.
6. Hyperviskosität, verminderte Fließfähigkeit durch erhöhte Dichte: Bei manchen Betroffenen erhöhen große Mengen an Myelomproteinen die Dichte des Blutes und verringern seine Fließfähigkeit. Diese Dichtezunahme heißt Hyperviskosität. Sie verlangsamt die Durchblutung des Gehirns und kann Verwirrtheit, Schwindel und Schlaganfallzeichen wie einseitige Schwäche oder Sprachstörungen verursachen. Bei solchen Symptomen ist unverzüglich ärztliche Hilfe erforderlich. Plasmapherese kann durch Entfernung der überschüssigen, beschwerdeverursachenden Proteine die Symptome lindern.
7. Nierenprobleme: Myelomproteine können die Nieren schädigen. Anfangs bleibt dies eventuell symptomlos, lässt sich aber durch Blut- oder Urintests erkennen. Versagende Nieren können überschüssiges Salz, Flüssigkeit und Stoffwechselabfälle nicht mehr herausfiltern. Dadurch können Schwäche, Atemnot, Juckreiz und geschwollene Beine entstehen.
8. Infektionen: Myelomkranke erleiden wesentlich häufiger Infektionen als gesunde Menschen. Die häufigste Infektion bei ihnen ist die Lungenentzündung beziehungsweise Pneumonie.
9. Symptome der Leichtkettenamyloidose: Die von Plasmazellen produzierten Antikörper bestehen aus leichten und schweren Ketten. Bei der Leichtkettenamyloidose bilden abnorme Plasmazellen zu viele kurze Ketten. Diese lagern sich im Gewebe ab und bilden Amyloid . Bei übermäßiger Anreicherung in Organen können diese Ablagerungen deren Funktion beeinträchtigen. In den Nieren können sie Nierenversagen verursachen. Weitere dadurch bedingte Probleme sind:
   • Herzprobleme
   • Vergrößerung von Milz und Leber
   • Vergrößerung der Zunge
   • Hautprobleme wie leichte Blutergüsse und Blutergüsse um die Augen
   • Durchfall
   • Karpaltunnelsyndrom

Wie wird ein multiples Myelom diagnostiziert?

1. Laboruntersuchungen

• Blutbild
• Quantitative Immunglobulinbestimmung: Dieser Test misst verschiedene Antikörper im Blut. Beim multiplen Myelom kann eine Antikörperart stärker vertreten sein als die anderen.
• Elektrophorese: Die Serumproteinelektrophorese (SPEP) misst Antikörper im Blut und erkennt einen gegenüber anderen vermehrt gebildeten Antikörper. Die Urinproteinelektrophorese (UPEP) weist das infolge dieser Erkrankung im Urin vorkommende Bence-Jones-Proteinnach.
• Freie Leichtketten: Dieses Verfahren misst die Leichtkettenmenge im Blut. Dadurch lässt sich eine Kurzkettenamyloidose nachweisen.
• Beta-2-Mikroglobulin: Dieses Protein wird von Krebszellen gebildet. Es selbst verursacht kein Problem, eignet sich jedoch zur Verlaufskontrolle der Erkrankung.
• Blutchemische Untersuchungen: Bestimmt werden Blutharnstoffstickstoff (BUN), Kreatinin (Cr), Albumin, Kalzium und andere Elektrolytwerte. Hohe BUN- und Cr-Werte sind bei Myelomkranken häufig und weisen auf Nierenversagen hin. Niedriges Albumin und hohes Kalzium können fortgeschrittene Krankheitsstadien anzeigen.
• Knochenmarkbiopsie: Dabei wird der hintere Beckenknochen örtlich betäubt und mit einer Spritze etwas Knochenmarkflüssigkeit entnommen. Unter dem Mikroskop wird geprüft, ob Myelomzellen enthalten sind. Die Flüssigkeit kann auch immunhistochemisch, durch Durchflusszytometrie oder mittels Chromosomenanalyse untersucht werden.
• Immunhistochemie: Die Biopsieprobe wird mit speziellen Antikörpern behandelt. Tragen die Zellen bestimmte Proteine, an die diese Antikörper binden, verändert die Probe ihre Farbe. Das wird mikroskopisch erkannt und hilft beim Nachweis von Myelomzellen.
• Durchflusszytometrie: Wie die Immunhistochemie weist dieser Test verschiedene Proteine auf der Zelloberfläche nach. Dabei können jedoch mehr und unterschiedlichere Zellen gleichzeitig untersucht werden. Verschiedene, mit unterschiedlichen Antikörpern markierte Zelltypen lassen sich zugleich betrachten.
• Zytogenetik: Mit diesem Verfahren werden unter dem Mikroskop strukturelle und zahlenmäßige Chromosomenabweichungen untersucht. Solche Veränderungen können in Myelomzellen vorkommen.
• Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH): Anders als bei der Zytogenetik werden hier Chromosomen mit speziellen Fluoreszenzfarbstoffen angefärbt, um Chromosomenanomalien nachzuweisen.

2. Amyloidbiopsien

Amyloid kann sich in jedem Gewebe ablagern. Jede Biopsie aus einem solchen Gewebe kann die Diagnose ermöglichen.

3. Weitere Biopsieuntersuchungen

Zeigt ein Röntgenbild einen auffälligen Bereich, kann eine Biopsie erforderlich sein, um festzustellen, ob es sich um ein Plasmozytom handelt:

• Feinnadelaspirationsbiopsie: Mit einer gewöhnlichen Spritze und einer sehr dünnen Nadel lässt sich dabei eine Probe aus dem auffälligen Gewebe entnehmen.
• Stanzbiopsie beziehungsweise Trucut-Biopsie: Im Vergleich zur obigen Methode wird mit einer dickeren Nadel eine größere Gewebeprobe gewonnen.

4. Bildgebende Untersuchungen – Radiologie

• Knochenröntgen
• Computertomografie
• MR
• PET-Untersuchung
• Echokardiogramm: Dieser Test kann angeordnet werden, wenn der Verdacht besteht, dass Amyloidablagerungen die Herzfunktion beeinträchtigen.

Welche Stadien beziehungsweise Schweregrade hat das multiple Myelom?

Das multiple Myelom kann mithilfe des Durie-Salmon-Systems eingeteilt werden. Mit der Entwicklung neuer Diagnoseverfahren verlor dieses System jedoch an Bedeutung. In jüngerer Zeit wurde das Internationale Stadieneinteilungssystem für das multiple Myelom entwickelt. Es beruht allgemein auf den Albumin- und Beta-2-Mikroglobulinwerten im Blut. Wir stellen beide Verfahren vor.

1. Durie-Salmon-System

Dieses System beruht auf vier Faktoren:

• Menge abnormer monoklonaler Antikörper in Blut oder Urin: Eine große Menge monoklonaler Antikörper im Blut weist auf viele Plasmazellen hin, die diese Antikörper bilden.
• Kalziummenge im Blut: Ein erhöhter Kalziumspiegel entsteht dadurch, dass die Erkrankung die Knochen schädigt.
• Ausmaß der Knochenschäden: Mehrere auf Röntgenbildern sichtbare Knochenschäden weisen auf ein fortgeschrittenes multiples Myelom hin.
• Hämoglobinmenge im Blut: Ein niedriger Hämoglobinwert entsteht, weil Myelomzellen viel Platz im Knochenmark beanspruchen und normalen Knochenmarkzellen nicht genügend Raum zur Bildung roter Blutkörperchen bleibt.

Dieses System unterteilt das multiple Myelom in drei Stadien:

1. 1. Stadium: Die Zahl der Myelomzellen ist gering. Sämtliche folgenden Merkmale liegen vor:
   • Der Hämoglobinwert liegt nur wenig unter dem Normalwert.
   • Knochenröntgenbilder sind normal oder zeigen nur einen geschädigten Bereich.
   • Die Kalziumwerte sind normal.
   • Im Blut oder Urin finden sich nur sehr wenige monoklonale Antikörper.
2. 2. Stadium: Die Zahl der Myelomzellen ist mittelgradig erhöht. Die Merkmale liegen zwischen dem 1. und 3. Stadium.
3. 3. Stadium: Die Zahl der Myelomzellen ist sehr hoch. Eines oder mehrere der folgenden Merkmale liegen vor:
   • Niedriger Hämoglobinwert unter 8,5 g/dL
   • Hoher Kalziumwert über 12 mg/dL
   • Knochenschäden in drei oder mehr Bereichen
   • Hohe Mengen monoklonaler Antikörper in Blut oder Urin

2. Internationales Stadieneinteilungssystem

• 1. Stadium: Das Serum-Beta-2-Mikroglobulin liegt unter 3,5 mg/L. Das Serumalbumin beträgt mindestens 3,5 g/dL.
• 2. Stadium: Das Serum-Beta-2-Mikroglobulin liegt zwischen 3,5 und 5,5 mg/L, bei beliebigem Albuminwert. Oder das Albumin liegt unter 3,5 g/dL,
während gleichzeitig das Beta-2-Mikroglobulin unter 3,5 mg/L liegt.
• 3. Stadium: Das Serum-Beta-2-Mikroglobulin beträgt mindestens 5,5 mg/L.

Wie wird ein multiples Myelom behandelt?

Bei der Behandlung werden folgende Verfahren eingesetzt:

• Chemotherapie und andere Medikamente
• Bisphosphonate
• Strahlentherapie
• Chirurgischer Eingriff
• Stammzelltransplantation
• Plasmapherese

Diese Behandlungsverfahren können je nach Stadium des multiplen Myeloms unterschiedlich eingesetzt werden.

1. Behandlung einzelner Plasmozytome: Solche Veränderungen werden meist mit Strahlentherapie behandelt. Liegt der Plasmazelltumor nicht im Knochen, kann er operativ entfernt werden. Eine Chemotherapie wird erst durchgeführt, wenn die Erkrankung in ein multiples Myelom übergeht.
2. Behandlung des frühen Myeloms: In dieser Phase benötigen Betroffene möglicherweise jahrelang keine Behandlung. Sie werden meist ohne Therapie engmaschig beobachtet. Bei Knochenproblemen kann eine Bisphosphonatbehandlung begonnen werden.
   Je nachdem, wie abnorm die Plasmazellen mikroskopisch erscheinen oder wie hoch die Antikörperwerte sind, besteht bei manchen Betroffenen in dieser Phase ein Risiko für ein aktives Myelom und die Behandlung sollte sofort beginnen.
3. Behandlung des aktiven, symptomatischen Myeloms: Menschen im 2. oder einem höheren Stadium beziehungsweise mit Leichtkettenamyloidose erhalten gewöhnlich eine medikamentöse Behandlung.

Meist wird eine Chemotherapiekombination mit Bortezomib (Velcade®), Thalidomid oder Lenalidomid und Dexamethason verwendet. Thalidomid und Lenalidomid gehören zu den immunmodulierenden Medikamenten. Wie sie das Immunsystem beeinflussen, ist nicht vollständig bekannt. Wegen ihres erheblichen Embolierisikos werden sie zusammen mit Aspirin oder Blutverdünnern eingesetzt. Bortezemib gehört dagegen zu den Proteasomhemmern. In Zellen gibt es Proteine, die für die Kontrolle der Zellteilung wichtig sind. In Krebszellen bauen Proteasomen diese Proteine ab, sodass die Zellteilung außer Kontrolle gerät. Proteasomhemmer verhindern diesen Abbau. Kombinationen mit diesem Medikament sind besonders bei Nierenproblemen und bestimmten Chromosomenabweichungen in Myelomzellen hilfreich. Dexamethason gehört zu den Kortikosteroiden, die dem körpereigenen Kortisol strukturell ähneln. Entzündungshemmend und immunmodulierend wirkt es. Die amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde (FDA) ließ am 26. September 2019 eine neue Myelombehandlung zu: den monoklonalen Antikörper Daratumumab (Darzalex) in Kombination mit Bortezomib, Thalidomid und Dexamethason für neu diagnostizierte Erwachsene, die für eine autologe Stammzelltransplantation geeignet sind. Darzalex war erstmals 2015 bei multiplem Myelom nach vorausgegangenen Proteasomhemmern und immunmodulierenden Medikamenten zugelassen worden und ist der erste für diese Erkrankung zugelassene monoklonale Antikörper. Viele Myelomzellen tragen große Mengen des Moleküls CD38 auf ihrer Oberfläche. CD38 erfüllt unter anderem Aufgaben bei der Signalbildung und Gewebeanhaftung. Daratumumab bindet an CD38, hemmt dessen Funktion und ermöglicht den Abbau und die Zerstörung der Tumorzelle. Auch andere Medikamentenkombinationen kommen infrage, etwa Vincristin (Oncovin®), Doxorubicin (Adriamycin®) und Dexamethason. Vincristin stört die Mikrotubuli des Zellskeletts, Doxorubicin verschiedene Phasen des Zellzyklus. Zusätzlich zur Chemotherapie werden Bisphosphonate gegeben, um die Knochen zu stärken und krankheitsbedingte Brüche zu verhindern. Dazu dienen Pamidronat (Aredia®) und Zoledronsäure (Zometa®). Bei multiplem Myelom oder einzelnen Plasmozytomen ist die häufigste Strahlentherapie , externe Strahlentherapie, External Beam Radiotherapy, also die am häufigsten eingesetzte Bestrahlung von außen. Eine weitere Methode ist die Stammzelltransplantation. Dabei erhalten die Betroffenen zunächst eine hoch dosierte Chemotherapie, manchmal ergänzt durch Ganzkörperbestrahlung. Die Chemotherapie tötet sämtliche Knochenmarkzellen einschließlich der Myelomzellen. Anschließend werden neue gesunde blutbildende Stammzellen übertragen, die von den Betroffenen selbst oder von einer anderen Person stammen können. Manche erhalten nach der Transplantation zusätzliche Behandlungszyklen, die als Konsolidierungstherapie bezeichnet werden und die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass sämtliche Krankheitszeichen verschwinden. Unabhängig von einer Stammzelltransplantation können manche Betroffene langfristig Thalidomid, Lenalidomid oder Bortezomib erhalten. Diese Behandlungsform heißt Erhaltungstherapie . Sie kann das Wiederauftreten des multiplen Myeloms verzögern, aber schwere Nebenwirkungen verursachen. Zahlreiche Medikamentenkombinationen sind möglich. Wenn ein Medikament nicht wirkt oder seine Wirkung verliert, können andere erprobt werden. Fazit Das multiple Myelom ist ein Krebs der Plasmazellen, einer Immunzellart. Obwohl es im frühen Stadium schwer zu erkennen ist, besteht nach seinem Nachweis eine Behandlungsmöglichkeit. In kommenden Beiträgen werden wir weitere Myelombehandlungen für Sie recherchieren und vorstellen.