Ce este mielomul multiplu? Care sunt simptomele? Cum se tratează?

Mielomul multiplu (multiple myeloma) este un cancer care afectează plasmocitele sistemului nostru imunitar. În articol găsiți:

• Plasmocitele
• Ce este mielomul multiplu?
• Care sunt cauzele mielomului multiplu?
• Care sunt simptomele mielomului multiplu?
• Ce teste se efectuează pentru diagnosticul mielomului multiplu?
• Care sunt stadiile (etapele extinderii bolii) mielomului multiplu?
• Cum se tratează mielomul multiplu?

Înainte de informațiile detaliate despre mielomul multiplu, pentru o mai bună înțelegere vom prezenta plasmocitele, celulele din care pornește boala.

Plasmocitele

Plasmocitele sunt un tip de celule imune. Sunt forma matură a limfocitelor B. De exemplu, în timpul unei infecții, celulele B se activează și devin plasmocite. Acestea produc pentru apărarea corpului anticorpi .

Ce este mielomul multiplu?

Mielomul multiplu este cancerul plasmocitelor. Plasmocitele devenite canceroase formează o tumoră numită plasmocitom . Tumorile se află de obicei în os, rar în alte țesuturi. Dacă persoana are o singură tumoră plasmocitară, boala se numește plasmocitom izolat . Dacă tumorile sunt mai multe, se numește mielom multiplu.

Mielomul multiplu este analizat în 3 categorii:

• Gamapatie monoclonală cu semnificație nedeterminată (MGUS): Plasmocitele anormale produc excesiv același anticorp, dar nu formează tumori și nu afectează sănătatea. Numărul plasmocitelor din sânge este în limite normale. La unele persoane, această categorie poate evolua ulterior în mielom multiplu.
• Mielom precoce (asimptomatic, fără simptome): Are o subcategorie numită mielom indolent, silențios. După cum sugerează numele, poate să nu producă simptome, iar pacienții pot trăi ani fără tratament.
• Mielom activ (simptomatic): Este stadiul avansat al mielomului multiplu și necesită tratament.

Mielomul multiplu reprezintă %1 din toate cancerele și %10 din cancerele sanguine (malignitățile hematologice). În 2014, în Turcia au fost diagnosticați 3677 de pacienți noi.

Care sunt cauzele mielomului multiplu?

Cauzele care cresc probabilitatea unui cancer se numesc factori de risc. Pentru unele cancere sunt bine definite (de exemplu, fumatul în cancerul pulmonar și razele UV solare în cancerul cutanat). Pentru altele este greu de identificat o cauză unică sau clară; mielomul multiplu este unul dintre ele, dar există anumiți factori de risc. Pentru mielomul multiplu, aceștia sunt:

• Factori genetici
• Extinderea gamapatiei monoclonale cu semnificație nedeterminată
• Situații profesionale
• Vârsta
• Rasa
• Sexul

Unele cercetări au găsit posibile legături cu perturbări ale imunității, anumite profesii și expunerea la substanțe chimice și radiații. De exemplu, lucrătorii agricoli, cei din industria petrolieră, pielărie și specialiștii în cosmetică au probabilitate mai mare de mielom multiplu. Aceasta nu înseamnă că toți lucrătorii se vor îmbolnăvi. În majoritatea cazurilor, pacienții nu aveau niciunul dintre acești factori. În apariția mielomului multiplu, cel mai important factor de risc este vârsta. %96 dintre cazuri apar la persoane de cel puțin 45 de ani, iar peste %63 la cele de peste 65 de ani. Sunt cunoscute și asocieri cu anomaliile numărului sau structurii cromozomilor.

Care sunt simptomele mielomului multiplu?

Mielomul multiplu poate să nu producă simptome până într-un stadiu avansat, fiind greu de diagnosticat precoce. Simptomele posibile sunt:

1. Probleme osoase:
   • Dureri osoase, de obicei în spate, șolduri și craniu
   • Slăbirea generală a oaselor (osteoporoză) sau slăbirea osului în regiunea plasmocitomului
   • Fracturi produse uneori doar de o leziune minoră
2. Valori sanguine scăzute:
   • Slăbiciune, dispnee și amețeală din cauza anemiei
   • Imunitate redusă la infecții precum pneumonia din cauza leucopeniei (scăderea importantă a globulelor albe)
   • Sângerări grave chiar după cele mai mici leziuni din cauza trombocitopeniei (scăderea importantă a trombocitelor)
3. Hipercalcemie (creșterea calciului sanguin): Poate provoca următoarele simptome:
   • Consum mare de apă
   • Urinare frecventă
   • Sete
   • Probleme renale până la insuficiență renală
   • Constipație severă
   • Durere abdominală
   • Lipsa poftei de mâncare
   • Slăbiciune
   • Somnolență
   • Confuzie
   • Comă (dacă nivelul calciului crește excesiv)
4. Probleme ale sistemului nervos: Dacă mielomul slăbește oasele spatelui, acestea se pot tasa și comprima nervii, provocând:
   • Durere de spate bruscă și severă
   • Amorțeală, de obicei la picioare
   • Slăbiciune musculară, de obicei la picioare
   • Dacă prezentați aceste simptome, solicitați imediat ajutor medical.
5. Leziuni nervoase: Uneori, proteinele produse de celulele mielomului sunt nocive pentru nervi. Pot apărea amorțeală și slăbiciune în diferite regiuni corporale.
6. Hipervâscozitate (reducerea fluidității prin creșterea densității): La unii pacienți, excesul proteinelor mielomului îngroașă sângele și îi reduce fluiditatea. Fenomenul se numește hipervâscozitate. Încetinește fluxul sanguin spre creier și poate provoca confuzie, amețeală și semne de accident vascular, precum slăbiciune unilaterală și tulburări de vorbire. Pacienții cu aceste simptome trebuie să se prezinte imediat la medic. Plasmafereza poate elimina excesul de proteine care provoacă simptomele și le poate reduce.
7. Probleme renale: Proteinele mielomului pot afecta rinichii. Deși inițial fără simptome, pot fi depistate prin analize de sânge sau urină. Rinichii insuficienți nu filtrează excesul de sare, lichide și deșeuri metabolice, provocând slăbiciune, dispnee, mâncărime și umflarea picioarelor.
8. Infecții: Pacienții cu mielom sunt mult mai predispuși la infecții decât persoanele sănătoase. Cea mai frecventă infecție este pneumonia.
9. Simptomele amiloidozei cu lanțuri ușoare: Anticorpii produși de plasmocite sunt alcătuiți din lanțuri ușoare și grele. În amiloidoza cu lanțuri ușoare, plasmocitele anormale produc excesiv lanțuri scurte, care se acumulează în țesuturi și formează amiloid . Dacă se acumulează excesiv în organe, împiedică funcționarea corectă. Acumularea renală poate provoca insuficiență renală. Alte probleme sunt:
   • Probleme cardiace
   • Mărirea splinei și ficatului
   • Mărirea limbii
   • Probleme cutanate (vânătăi ușoare și în jurul ochilor)
   • Diaree
   • Sindrom de tunel carpian

Cum se diagnostichează mielomul multiplu?

1. Teste de laborator

• Hemogramă
• Imunoglobuline cantitative: Testul măsoară diferiți anticorpi din sânge. În mielomul multiplu, un tip poate fi mai abundent decât celelalte.
• Electroforeză: Electroforeza proteinelor serice (SPEP) măsoară anticorpii sanguini și identifică anticorpul produs excesiv. Electroforeza proteinelor urinare (UPEP) detectează în urină proteina Bence Jones, care poate apărea din cauza bolii.
• Lanțuri ușoare libere: Metoda măsoară cantitatea lanțurilor ușoare din sânge și poate detecta amiloidoza cu lanțuri scurte.
• Beta-2 microglobulină: Proteina este produsă de celulele canceroase. Nu provoacă ea însăși probleme, dar este utilă pentru urmărirea evoluției bolii.
• Analize biochimice sanguine: Se măsoară azotul ureic sanguin (BUN), creatinina (Cr), albumina, calciul și alți electroliți. Nivelurile crescute BUN și Cr sunt frecvente în mielom și indică insuficiență renală. Albumina scăzută și calciul crescut pot indica stadii avansate.
• Biopsia măduvei osoase: Partea posterioară a osului pelvian este anesteziată local și se aspiră cu o seringă puțin lichid medular. Acesta este examinat microscopic pentru celule de mielom și poate fi supus imunohistochimiei, citometriei în flux sau analizei cromozomiale.
• Imunohistochimie: Proba biopsică este expusă unor anticorpi speciali. Dacă suprafața celulelor conține proteinele de care se leagă anticorpii, proba își schimbă culoarea, observabilă microscopic. Ajută la identificarea celulelor de mielom.
• Citometrie în flux: Ca imunohistochimia, identifică proteine de la suprafața celulară, dar permite examinarea simultană a mai multor celule și a mai multor tipuri. Pot fi examinate concomitent celule diferite marcate cu anticorpi diferiți.
• Citogenetică: Examinează microscopic anomaliile structurale și numerice ale cromozomilor. Acestea pot apărea în celulele mielomului.
• Hibridizare fluorescentă in situ (FISH): Spre deosebire de citogenetică, cromozomii sunt colorați cu coloranți fluorescenți speciali pentru detectarea anomaliilor.

2. Biopsii pentru amiloid

Amiloidul se poate acumula în orice țesut, iar biopsia oricăruia dintre aceste țesuturi poate stabili diagnosticul.

3. Alte biopsii

Dacă o radiografie arată o regiune anormală, poate fi necesară biopsia pentru a determina dacă este plasmocitom:

• Biopsie prin aspirație cu ac fin: Se folosește o seringă obișnuită cu un ac foarte fin pentru aspirarea unei probe din țesutul anormal.
• Biopsie cu ac gros (trucut): Față de metoda de mai sus, un ac mai gros recoltează o probă tisulară mai mare.

4. Investigații imagistice - radiologie

• Radiografie osoasă
• Tomografie
• MR
• Examinare PET
• Ecocardiogramă: Poate fi solicitată dacă se suspectează afectarea funcției inimii de acumularea amiloidului.

Care sunt gradele (stadiile) mielomului multiplu?

Mielomul multiplu poate fi clasificat prin sistemul Durie-Salmon . Dar dezvoltarea unor noi metode de diagnostic a început să îi reducă valoarea. Recent a fost dezvoltat Sistemul Internațional de Stadializare a Mielomului Multiplu , bazat în general pe albumina și beta-2-microglobulina sanguină. Vom prezenta ambele metode.

1. Sistemul Durie-Salmon

Se bazează pe patru factori:

• Cantitatea anticorpilor monoclonali anormali în sânge sau urină: Mulți anticorpi monoclonali în sânge indică multe plasmocite producătoare.
• Cantitatea de calciu sanguin: Calciul sanguin crescut provine din leziunile osoase provocate de boală.
• Gradul leziunilor osoase: Leziunile osoase multiple pe radiografie indică mielom multiplu avansat.
• Cantitatea de hemoglobină sanguină: Scăderea hemoglobinei rezultă din ocuparea excesivă a măduvei de celulele mielomului, fără spațiu suficient pentru producerea globulelor roșii de către celulele medulare normale.

Sistemul împarte mielomul multiplu în trei stadii:

1. Stadiul 1.: Celulele mielomului sunt puține. Sunt prezente toate următoarele:
   • Hemoglobina este puțin sub normal.
   • Radiografiile osoase sunt normale sau arată o singură regiune lezată.
   • Calciul este normal.
   • Foarte puțini anticorpi monoclonali în sânge sau urină.
2. Stadiul 2.: Cantitatea celulelor mielomului este moderată, cu caracteristici între stadiile 1. și 3.
3. Stadiul 3.: Celulele mielomului sunt foarte numeroase. Există una sau mai multe dintre următoarele:
   • Hemoglobină scăzută (sub 8,5 g/dL)
   • Calciu crescut (peste 12 mg/dL)
   • Leziuni osoase în trei sau mai multe regiuni
   • Cantitate mare de anticorpi monoclonali în sânge sau urină

2. Sistemul Internațional de Stadializare

• Stadiul 1.: Beta-2 microglobulina serică este sub 3,5 mg/L. Albumina serică este 3,5 g/dL sau mai mare.
• Stadiul 2.: Beta-2 microglobulina serică este între 3,5 și 5,5 mg/L, iar albumina poate avea orice nivel. Sau albumina este sub 3,5 g/dL,
iar beta-2 microglobulina este simultan sub 3,5 mg/L.
• Stadiul 3.: Beta-2 microglobulina serică este 5,5 mg/L sau mai mare.

Cum se tratează mielomul multiplu?

Se folosesc următoarele metode:

• Chimioterapie și alte medicamente
• Bisfosfonați
• Radioterapie
• Intervenție chirurgicală
• Transplant de celule stem
• Plasmafereză

Metodele pot varia după stadiul mielomului multiplu.

1. Tratamentul plasmocitoamelor solitare: Sunt tratate de obicei prin radioterapie. Dacă tumora plasmocitară nu este în os, poate fi excizată chirurgical. Chimioterapia se aplică doar când boala devine mielom multiplu.
2. Tratamentul mielomului precoce: Pacienții pot să nu necesite tratament ani întregi. De obicei sunt urmăriți atent fără tratament. Dacă apar probleme osoase, se pot începe bisfosfonați.
   După aspectul anormal al plasmocitelor la microscop sau nivelurile anticorpilor, unii pacienți din această etapă au risc de mielom activ și trebuie să înceapă imediat tratamentul.
3. Tratamentul mielomului activ (simptomatic): Pacienții în stadiul 2. sau mai avansat ori cu amiloidoză cu lanțuri ușoare primesc de obicei medicamente.

Se folosește de obicei o combinație cu bortezomib (Velcade®), talidomidă sau lenalidomidă și dexametazonă. Talidomida și lenalidomida sunt imunomodulatoare. Deși efectul exact asupra imunității nu este complet cunoscut, se folosesc cu aspirină sau anticoagulante din cauza riscului grav de embolie. Bortezemib este inhibitor de proteazom. În celulă există proteine importante pentru controlul diviziunii. În celulele canceroase, proteazomii le degradează, ducând la pierderea controlului diviziunii. Inhibitorii împiedică degradarea lor. Combinațiile sunt utile mai ales în probleme renale și anumite anomalii cromozomiale ale celulelor mielomului. Dexametazona este un corticosteroid, grup cu structură asemănătoare cortizolului produs de corp. Antiinflamator și imunomodulator este efectul său. Administrația Americană pentru Alimente și Medicamente (FDA) a aprobat la 26 septembrie 2019 un tratament nou pentru mielomul multiplu: daratumumab (Darzalex), anticorp monoclonal combinat cu bortezomib, talidomidă și dexametazonă la adulții nou diagnosticați eligibili pentru transplant autolog de celule stem. Darzalex fusese aprobat prima dată în 2015 pentru pacienții tratați anterior cu inhibitori de proteazom și imunomodulatoare și este primul anticorp monoclonal aprobat în boală. Multe celule de mielom prezintă intens CD38 pe suprafață; CD38 are funcții precum semnalizarea și aderarea la țesut. Daratumumab se leagă de CD38, îi blochează funcția și determină distrugerea celulei tumorale. Pot fi luate în considerare alte combinații, cu vincristină (Oncovin®), doxorubicină (Adriamycin®) și dexametazonă. Vincristina alterează microtubulii scheletului celular, iar doxorubicina afectează diferite etape ale ciclului celular. Pe lângă chimioterapie se administrează bisfosfonați pentru întărirea oaselor și prevenirea fracturilor. Cei folosiți în plus în mielom sunt pamidronatul (Aredia®) și acidul zoledronic (Zometa®). În mielom multiplu sau plasmocitom solitar, cea mai folosită radioterapie , radioterapie cu fascicul extern, adică radioterapia externă obișnuită, este utilizată. Altă metodă este transplantul de celule stem. Mai întâi se administrează chimioterapie în doză mare, uneori cu radioterapie corporală totală. Chimioterapia distruge toate celulele medulare, inclusiv mielomul. Apoi se administrează celule stem sănătoase care formează celule sanguine noi. Ele pot proveni de la pacient sau altă persoană. Unii pacienți primesc după transplant cicluri terapeutice suplimentare, numite tratament de consolidare , care sporesc probabilitatea dispariției tuturor semnelor bolii. Independent de transplant, unii primesc tratament îndelungat cu talidomidă, lenalidomidă sau bortezomib, numit tratament de întreținere . Poate întârzia recidiva, dar poate provoca efecte adverse grave. Multe combinații sunt utilizabile în mielom. Dacă un medicament nu funcționează sau nu mai funcționează, pot fi încercate altele. Concluzie Mielomul multiplu este cancerul plasmocitelor, un tip de celulă imună. Deși este greu de depistat la început, este o boală pentru care există tratament când este identificată. În articolele viitoare vom cerceta și împărtăși tratamentele mielomului multiplu.