میلوم متعدد چیست؟ چه علائمی دارد و چگونه درمان می‌شود؟

میلوم متعدد (multiple myeloma) نوعی سرطان است که سلول‌های پلاسمایی سیستم ایمنی ما را درگیر می‌کند. در محتوای این نوشته:

• سلول‌های پلاسمایی
• میلوم متعدد چیست؟
• علت‌های میلوم متعدد چیست؟
• میلوم متعدد چه علائمی دارد؟
• برای تشخیص میلوم متعدد چه آزمایش‌هایی انجام می‌شود؟
• مراحل میلوم متعدد (مراحل گسترش بیماری) چیست؟
• میلوم متعدد چگونه درمان می‌شود؟

را می‌توانید بیابید. پیش از ارائه اطلاعات مفصل درباره میلوم متعدد، برای درک بهتر موضوع، درباره سلول‌های پلاسمایی که نقطه شروع این بیماری هستند توضیح می‌دهیم.

سلول‌های پلاسمایی

سلول‌های پلاسمایی نوعی سلول سیستم ایمنی‌اند و شکل بالغ لنفوسیت‌های B هستند. سلول‌های B مثلاً هنگام عفونت فعال و به سلول‌های پلاسمایی تبدیل می‌شوند. سلول‌های پلاسمایی برای دفاع بدن، آنتی‌بادی تولید می‌کنند.

میلوم متعدد چیست؟

میلوم متعدد، سرطان سلول‌های پلاسمایی است. سلول‌های پلاسمایی سرطانی‌شده توموری به نام پلاسماسیتوما ایجاد می‌کنند. این تومورها معمولاً در استخوان و به‌ندرت در بافت‌های دیگر قرار دارند. اگر فقط یک تومور سلول پلاسمایی در فرد دیده شود، بیماری پلاسماسیتومای منفرد نام دارد. اگر تومورها بیش از یکی باشند، بیماری میلوم مولتیپل (متعدد) نامیده می‌شود.

میلوم متعدد در 3 دسته بررسی می‌شود:

• گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت نامشخص (MGUS): در این دسته از بیماری، سلول‌های پلاسمایی غیرطبیعی مقدار بیش‌ازحدی از یک آنتی‌بادی یکسان تولید می‌کنند. اما این سلول‌ها تومور نمی‌سازند و بر سلامت فرد اثر نامطلوب ندارند. تعداد سلول‌های پلاسمایی خون نیز در محدوده طبیعی است. این دسته بیماری ممکن است در برخی افراد بعدها به میلوم متعدد تبدیل شود.
• میلوم زودرس (بدون علامت، آسیمپتوماتیک): زیرگروهی به نام میلوم خاموش و پنهان دارد. همان‌طور که از نامش پیداست ممکن است علامت نداشته باشد و بیماران این دسته می‌توانند سال‌ها بدون درمان زندگی کنند.
• میلوم فعال (علامت‌دار): مرحله پیشرفته میلوم متعدد است و به درمان نیاز دارد.

میلوم متعدد %1 همه سرطان‌ها و %10 سرطان‌های خون (بدخیمی‌های هماتولوژیک) را تشکیل می‌دهد. شمار بیماران تازه‌تشخیص‌داده‌شده در ترکیه در سال 2014 برابر 3677 بود.

علت‌های میلوم متعدد چیست؟

عواملی که احتمال ابتلا به یک سرطان را افزایش می‌دهند، عوامل خطر نام دارند. علت‌ها و عوامل خطر برخی سرطان‌ها به‌خوبی تعریف شده‌اند (مانند سیگار برای سرطان ریه و پرتوهای UV خورشید برای سرطان پوست). اما تعریف یک علت واحد یا روشن برای برخی سرطان‌ها دشوار است؛ میلوم متعدد نیز از آن‌هاست، با این حال عوامل خطری وجود دارند. این عوامل برای میلوم متعدد عبارت‌اند از:

• عوامل ژنتیکی
• وضعیت گسترش گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت نامشخص
• شرایط مرتبط با شغل
• سن
• نژاد
• جنس

برخی پژوهش‌ها ارتباط احتمالی بیماری با اختلال سیستم ایمنی، برخی مشاغل و مواجهه با مواد شیمیایی مشخص و پرتو را یافته‌اند. مثلاً شاغلان کشاورزی، فرآورده‌های نفتی، صنایع چرم و متخصصان آرایشی احتمال بیشتری برای ابتلا به میلوم متعدد دارند. اما این به معنای بیمار شدن قطعی همه کارکنان این حوزه‌ها نیست. در بیشتر موارد میلوم متعدد، مشخص شده بیماران هیچ‌یک از این عوامل خطر را نداشته‌اند. در ایجاد میلوم متعدد، مهم‌ترین عامل خطر سن است. %96 موارد در افراد 45 ساله و بالاتر، و بیش از %63 در افراد بالای 65 سال دیده شده است. می‌دانیم ناهنجاری‌های تعداد یا ساختار کروموزوم نیز با میلوم متعدد ارتباط دارند.

میلوم متعدد چه علائمی دارد؟

میلوم متعدد عموماً ممکن است تا رسیدن به مرحله پیشرفته علامت ندهد؛ به همین دلیل تشخیص زودهنگام آن دشوار است. با این حال، علائم احتمالی عبارت‌اند از:

1. مشکلات استخوانی:
   • دردهای استخوانی که معمولاً در پشت، لگن و جمجمه دیده می‌شوند
   • ضعف عمومی استخوان (پوکی استخوان) یا ضعف استخوان در محل پلاسماسیتوما
   • شکستگی استخوان که گاهی فقط با آسیب کوچکی رخ می‌دهد
2. پایین بودن مقادیر خونی:
   • خستگی، تنگی نفس و سرگیجه ناشی از کم‌خونی
   • کاهش ایمنی در برابر عفونت‌هایی مانند ذات‌الریه به‌علت لکوپنی (کاهش شدید تعداد گلبول سفید)
   • خونریزی جدی حتی پس از کوچک‌ترین آسیب، به‌علت ترومبوسیتوپنی (کاهش شدید شمار پلاکت)
3. هیپرکلسمی (افزایش کلسیم خون): در نتیجه این وضعیت ممکن است علائم زیر دیده شوند:
   • نوشیدن آب زیاد
   • ادرار مکرر
   • تشنگی
   • مشکلات کلیوی که می‌توانند به نارسایی کلیه برسند
   • یبوست شدید
   • درد شکم
   • بی‌اشتهایی
   • ضعف
   • خواب‌آلودگی
   • گیجی
   • کما (اگر کلسیم بیش‌ازحد بالا برود)
4. مشکلات سیستم عصبی: اگر میلوم متعدد استخوان‌های پشت را ضعیف کند، ممکن است استخوان‌ها فروریزند و به عصب‌های این ناحیه فشار بیاورند. این موضوع می‌تواند علائم زیر را ایجاد کند:
   • درد ناگهانی و شدید پشت
   • بی‌حسی که معمولاً در پاها دیده می‌شود
   • ضعف عضلانی که معمولاً در پاها دیده می‌شود
   • اگر این علائم را دارید باید فوراً کمک پزشکی بگیرید.
5. آسیب عصبی: در برخی موارد، پروتئین‌های ساخته‌شده توسط سلول‌های میلوم برای عصب‌ها مضرند. در نتیجه، بی‌حسی و ضعف در بخش‌های مختلف بدن ممکن است احساس شود.
6. هیپرویسکوزیته (کاهش روانی خون بر اثر افزایش غلظت): در برخی بیماران، مقدار زیاد پروتئین‌های میلوم در خون باعث افزایش غلظت و کاهش روانی آن می‌شود. این افزایش غلظت، هیپرویسکوزیته نام دارد. این وضعیت جریان خون مغز را کند می‌کند و ممکن است گیجی، سرگیجه و برخی نشانه‌های سکته (مانند ضعف یک سمت بدن و اختلال گفتار) ایجاد کند. بیماران دارای این علائم باید فوراً به پزشک مراجعه کنند. پلاسمافرز روشی است که با پاک کردن پروتئین‌های اضافی ایجادکننده این علائم، می‌تواند مشکلات را کاهش دهد.
7. مشکلات کلیوی: پروتئین‌های میلوم می‌توانند به کلیه‌ها آسیب بزنند. اگرچه در ابتدا علامت ندهند، با آزمایش خون یا ادرار قابل تشخیص‌اند. کلیه‌های دچار نارسایی نمی‌توانند نمک، مایع و پسماندهای متابولیک اضافی را تصفیه کنند. این وضعیت می‌تواند ضعف، تنگی نفس، خارش و ورم پاها ایجاد کند.
8. عفونت‌ها: احتمال ابتلا به عفونت در بیماران میلوم بسیار بیشتر از افراد سالم است. شایع‌ترین عفونت در این بیماران، ذات‌الریه (پنومونی) است.
9. علائم آمیلوئیدوز زنجیره سبک: آنتی‌بادی‌های ساخته‌شده توسط سلول‌های پلاسمایی، از زنجیره‌های سبک و سنگین تشکیل می‌شوند. در آمیلوئیدوز زنجیره سبک، سلول‌های پلاسمایی غیرطبیعی زنجیره‌های کوتاه زیادی می‌سازند که با تجمع در بافت‌ها، ساختارهایی به نام آمیلوئید ایجاد می‌کنند. اگر این ساختارها در اندام‌ها زیاد جمع شوند، می‌توانند مانع عملکرد درست آن‌ها شوند. تجمع در کلیه‌ها نیز می‌تواند نارسایی کلیه ایجاد کند. مشکلات دیگر این وضعیت عبارت‌اند از:
   • مشکلات قلبی
   • بزرگ شدن طحال و کبد
   • بزرگ شدن زبان
   • مشکلات پوستی (مانند کبودی آسان و کبودی اطراف چشم)
   • اسهال
   • سندرم تونل کارپال

میلوم متعدد چگونه تشخیص داده می‌شود؟

1. آزمایش‌های آزمایشگاهی

• شمارش سلول‌های خون
• اندازه‌گیری کمی ایمونوگلوبولین‌ها: این آزمایش، آنتی‌بادی‌های مختلف خون را اندازه می‌گیرد. در میلوم متعدد، یکی از این انواع ممکن است بیشتر از دیگری باشد.
• الکتروفورز: الکتروفورز پروتئین سرم (SPEP)، روشی برای اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌های خون است و می‌تواند آنتی‌بادی بیش‌تولیدشده را شناسایی کند. الکتروفورز پروتئین ادرار (UPEP) نیز پروتئین بنس جونزرا که ممکن است در نتیجه این بیماری در ادرار یافت شود شناسایی می‌کند.
• زنجیره سبک آزاد: روشی برای اندازه‌گیری مقدار زنجیره سبک خون است. از این راه می‌توان آمیلوئیدوز زنجیره کوتاه را شناسایی کرد.
• بتا-2 میکروگلوبولین: این پروتئین را سلول‌های سرطانی تولید می‌کنند. خود پروتئین مشکلی ایجاد نمی‌کند، اما برای پیگیری سیر بیماری مؤثر است.
• آزمایش‌های بیوشیمی خون: نیتروژن اوره خون (BUN)، کراتینین (Cr)، آلبومین، کلسیم و دیگر الکترولیت‌ها بررسی می‌شوند. سطح بالای BUN و Cr در بیماران میلوم متعدد شایع است و نارسایی کلیه را نشان می‌دهد. آلبومین پایین و کلسیم بالا می‌توانند به مراحل پیشرفته بیماری اشاره کنند.
• نمونه‌برداری مغز استخوان: در این روش، بخش پشتی استخوان لگن با بی‌حسی موضعی بی‌حس می‌شود و با سرنگ، مقدار کمی مایع مغز استخوان از استخوان بیرون کشیده می‌شود. با بررسی مایع زیر میکروسکوپ مشخص می‌شود سلول میلوم دارد یا نه. همچنین می‌توان آزمایش‌هایی مانند ایمونوهیستوشیمی، فلوسایتومتری یا تحلیل کروموزومی روی آن انجام داد.
• ایمونوهیستوشیمی: در این آزمایش، نمونه بافت‌برداری در معرض آنتی‌بادی‌های اختصاصی قرار می‌گیرد. اگر روی سطح سلول‌های نمونه، پروتئین‌های ویژه محل اتصال این آنتی‌بادی‌ها وجود داشته باشد، نمونه تغییر رنگ می‌دهد و زیر میکروسکوپ شناسایی می‌شود. این آزمایش به یافتن سلول‌های میلوم کمک می‌کند.
• فلوسایتومتری: این آزمایش نیز مانند ایمونوهیستوشیمی، وجود پروتئین‌های مختلف سطح سلول را تعیین می‌کند. اما نسبت به ایمونوهیستوشیمی می‌توان هم‌زمان سلول‌های بیشتر و متنوع‌تری را بررسی کرد. با این آزمایش، انواع مختلف سلول‌های نشان‌گذاری‌شده با آنتی‌بادی‌های متفاوت هم‌زمان بررسی می‌شوند.
• سیتوژنتیک: در این روش، ناهنجاری‌های ساختاری و عددی کروموزوم‌ها با میکروسکوپ بررسی می‌شوند. این نوع ناهنجاری‌ها در سلول‌های میلوم دیده می‌شوند.
• هیبریداسیون درجا با فلورسانس (FISH): در این روش، برخلاف سیتوژنتیک، برای شناسایی ناهنجاری‌های کروموزومی، کروموزوم‌ها با رنگ‌های فلورسنت اختصاصی رنگ‌آمیزی می‌شوند.

2. آزمایش‌های نمونه‌برداری آمیلوئید

آمیلوئید می‌تواند در هر بافتی تجمع پیدا کند و با هر نمونه‌برداری از این بافت‌ها، تشخیص بیماری ممکن است.

3. دیگر آزمایش‌های نمونه‌برداری

اگر در عکس رادیولوژی ناحیه‌ای غیرطبیعی دیده شود، ممکن است برای تعیین اینکه پلاسماسیتوماست یا نه، نمونه‌برداری لازم باشد:

• نمونه‌برداری آسپیراسیون با سوزن ظریف: در این روش، با سرنگ معمولی متصل به سوزنی بسیار ظریف، مقداری نمونه از بافت غیرطبیعی گرفته می‌شود.
• نمونه‌برداری با سوزن ضخیم (trucut): در این روش نسبت به روش بالا، با سوزنی ضخیم‌تر مقدار بیشتری نمونه بافتی گرفته می‌شود.

4. آزمایش‌های تصویربرداری - رادیولوژی

• رادیوگرافی استخوان
• توموگرافی
• MRI
• اسکن PET
• اکوکاردیوگرام: اگر به اثر تجمع آمیلوئید بر عملکرد قلب شک باشد، ممکن است این آزمایش درخواست شود.

درجه‌ها (مراحل) میلوم متعدد چیست؟

میلوم متعدد را می‌توان با سیستم Durie-Salmon طبقه‌بندی کرد. اما با توسعه روش‌های تشخیصی جدید، ارزش این روش رو به کاهش گذاشته است. اخیراً سیستم مرحله‌بندی بین‌المللی میلوم متعدد توسعه یافته است. این سیستم عموماً بر سطح آلبومین و بتا-2-میکروگلوبولین خون متکی است. درباره هر دو روش توضیح خواهیم داد.

1. سیستم Durie-Salmon

این سیستم بر چهار عامل استوار است:

• مقدار آنتی‌بادی مونوکلونال غیرطبیعی خون یا ادرار: وجود مقدار زیاد آنتی‌بادی مونوکلونال در خون، نشان می‌دهد سلول‌های پلاسمایی تولیدکننده آن فراوان‌اند.
• مقدار کلسیم خون: بالا بودن سطح کلسیم خون. این وضعیت ناشی از آسیب بیماری به استخوان‌هاست.
• میزان آسیب استخوان: آسیب‌های متعدد استخوانی در رادیوگرافی به پیشرفته بودن میلوم متعدد اشاره دارند.
• مقدار هموگلوبین خون: کاهش هموگلوبین خون ناشی از اشغال فضای زیاد مغز استخوان توسط سلول‌های میلوم است، به‌طوری‌که برای سلول‌های طبیعی مغز استخوان فضای کافی جهت تولید گلبول قرمز باقی نمی‌ماند.

این سیستم میلوم متعدد را به سه مرحله تقسیم می‌کند. این مراحل عبارت‌اند از:

1. مرحله 1: تعداد سلول‌های میلوم کم است. همه نشانه‌های زیر دیده می‌شوند:
   • سطح هموگلوبین اندکی کمتر از طبیعی است.
   • رادیوگرافی‌های استخوان طبیعی‌اند یا در یک ناحیه آسیب نشان می‌دهند.
   • سطح کلسیم طبیعی است.
   • آنتی‌بادی مونوکلونال بسیار کمی در خون یا ادرار دیده می‌شود.
2. مرحله 2: سلول‌های میلوم در حد متوسط‌اند و ویژگی‌هایی بین مرحله 1 و 3 نشان می‌دهند.
3. مرحله 3: شمار سلول‌های میلوم بسیار زیاد است. یک یا چند مورد از نشانه‌های زیر دیده می‌شود:
   • هموگلوبین پایین (کمتر از 8,5 g/dL)
   • کلسیم بالا (بیشتر از 12 mg/dL)
   • آسیب استخوان در سه ناحیه یا بیشتر
   • مقدار زیاد آنتی‌بادی مونوکلونال در خون یا ادرار

2. سیستم مرحله‌بندی بین‌المللی

• مرحله 1: مقدار بتا-2 میکروگلوبولین سرم کمتر از 3,5 mg/L است. آلبومین سرم نیز 3,5 g/dL یا بیشتر است.
• مرحله 2: مقدار بتا-2 میکروگلوبولین سرم بین 3,5 تا 5,5 mg/L و آلبومین در هر سطحی است. یا آلبومین از 3,5 g/dL
کمتر است و هم‌زمان بتا-2 میکروگلوبولین نیز کمتر از 3,5 mg/L است.
• مرحله 3: سطح بتا-2 میکروگلوبولین سرم 5,5 mg/L یا بیشتر است.

میلوم متعدد چگونه درمان می‌شود؟

روش‌های زیر در درمان میلوم متعدد استفاده می‌شوند:

• شیمی‌درمانی و داروهای دیگر
• بیس‌فسفونات‌ها
• رادیوتراپی
• جراحی
• پیوند سلول بنیادی
• پلاسمافرز

این روش‌های درمان می‌توانند بر اساس مرحله میلوم متعدد متفاوت باشند.

1. درمان پلاسماسیتومای منفرد: این ضایعات معمولاً با رادیوتراپی درمان می‌شوند. اگر تومور سلول پلاسمایی داخل استخوان نباشد، می‌توان با جراحی آن را برداشت. شیمی‌درمانی فقط وقتی انجام می‌شود که بیماری به میلوم متعدد تبدیل شود.
2. درمان میلوم زودرس: بیماران این مرحله ممکن است سال‌ها به درمان نیاز نداشته باشند. این افراد معمولاً بدون هیچ درمانی تحت پیگیری نزدیک قرار می‌گیرند. اگر مشکل استخوانی پیدا کنند، می‌توان درمان بیس‌فسفونات را آغاز کرد.
   بر اساس میزان ظاهر غیرطبیعی سلول‌های پلاسمایی زیر میکروسکوپ یا سطح آنتی‌بادی‌ها، برخی بیماران این مرحله در معرض میلوم فعال هستند و باید درمانشان فوراً شروع شود.
3. درمان میلوم فعال (علامت‌دار): بیماران مرحله 2 یا بالاتر و بیماران دارای آمیلوئیدوز زنجیره سبک، معمولاً درمان دارویی دریافت می‌کنند.

معمولاً یک ترکیب شیمی‌درمانی حاوی بورتزومیب (Velcade®)، تالیدومید یا لنالیدومید و دگزامتازون استفاده می‌شود. تالیدومید و لنالیدومید از گروه داروهای تعدیل‌کننده ایمنی هستند. اگرچه دقیقاً نمی‌دانیم این داروها چگونه بر سیستم ایمنی اثر می‌گذارند، چون خطر جدی آمبولی ایجاد می‌کنند، همراه آسپرین یا داروهای رقیق‌کننده خون استفاده می‌شوند. بورتزومیب از گروه مهارکننده‌های پروتئازوم است. در سلول، پروتئین‌هایی وجود دارند که برای کنترل تقسیم سلولی مهم‌اند. در سلول سرطانی، پروتئازوم‌ها این پروتئین‌ها را تجزیه می‌کنند و باعث می‌شوند تقسیم سلولی از کنترل خارج شود. مهارکننده‌های پروتئازوم، مانع تجزیه این پروتئین‌ها توسط پروتئازوم می‌شوند. ترکیب‌های این دارو به‌ویژه برای بیماران دارای مشکلات کلیوی و ناهنجاری‌های کروموزومی مشخص در سلول‌های میلوم سودمندند. دگزامتازون از گروه کورتیکواستروئیدهاست. داروهای این گروه ساختاری مشابه کورتیزول تولیدشده در بدن دارند و اثر ضدالتهابی و تعدیل‌کننده ایمنی دارند. سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در 26 سپتامبر 2019 درمان جدیدی برای میلوم متعدد تأیید کرد. FDA داروی آنتی‌بادی مونوکلونال داراتوموماب (Darzalex) را همراه بورتزومیب، تالیدومید و دگزامتازون برای بزرگسالان تازه‌تشخیص‌داده‌شده مبتلا به میلوم متعدد که مناسب پیوند سلول بنیادی اتولوگ هستند تأیید کرد. Darzalex نخست در 2015 برای بیماران میلوم متعدد که قبلاً مهارکننده پروتئازوم و داروهای تعدیل‌کننده ایمنی گرفته بودند تأیید شده بود و نخستین آنتی‌بادی مونوکلونال تأییدشده در این بیماری است. بسیاری از سلول‌های میلوم روی سطح خود مولکول CD38 زیادی دارند و CD38 کارکردهای فراوانی مانند تولید پیام و اتصال به بافت دارد. داراتوموماب با اتصال به CD38، عملکرد آن را مهار و باعث تجزیه و نابودی سلول تومور می‌شود. ترکیب‌های دارویی دیگری نیز قابل بررسی‌اند. این ترکیب‌ها ممکن است شامل وین‌کریستین (Oncovin®)، دوکسوروبیسین (Adriamycin®) و دگزامتازون باشند. وین‌کریستین ساختار میکروتوبولی اسکلت سلول را مختل می‌کند. دوکسوروبیسین مراحل مختلف چرخه سلولی را برهم می‌زند. علاوه بر شیمی‌درمانی، بیس‌فسفونات داده می‌شود؛ هدف آن تقویت استخوان و جلوگیری از شکستگی ناشی از بیماری است. بیس‌فسفونات‌های افزوده‌شده به درمان میلوم، پامیدرونات (Aredia®) و زولدرونیک اسید (Zometa®) هستند. شایع‌ترین نوع رادیوتراپی , رادیوتراپی با پرتوی خارجی، یعنی همان رادیوتراپی بیرونی پرکاربرد است که در درمان میلوم متعدد یا پلاسماسیتومای منفرد استفاده می‌شود. روش درمانی دیگر، پیوند سلول بنیادی است. در این درمان، ابتدا شیمی‌درمانی با دوز بالا به بیمار داده می‌شود (گاهی همراه پرتودرمانی کل بدن). شیمی‌درمانی همه سلول‌های مغز استخوان، از جمله سلول‌های میلوم، را می‌کشد. سپس سلول‌های بنیادیِ سازنده سلول‌های خونی جدید و سالم به بیمار داده می‌شوند. این سلول‌ها ممکن است از خود بیمار یا فرد دیگری گرفته شوند. برخی بیماران پس از پیوند سلول بنیادی دوره‌های درمانی بیشتری دریافت می‌کنند که درمان تحکیمی نام دارد و احتمال ناپدید شدن همه نشانه‌های بیماری را افزایش می‌دهد. مستقل از پیوند سلول بنیادی، ممکن است به برخی بیماران درمان طولانی‌مدت تالیدومید، لنالیدومید یا بورتزومیب داده شود. این نوع درمان درمان نگهدارنده نام دارد. اگرچه این درمان می‌تواند عود میلوم متعدد را به تأخیر بیندازد، ممکن است عوارض جدی ایجاد کند. ترکیب‌های دارویی فراوانی در درمان میلوم متعدد قابل استفاده‌اند. اگر دارویی مؤثر نباشد یا اثرش را از دست بدهد، می‌توان داروهای دیگری را آزمود. نتیجه میلوم متعدد، سرطان سلول‌های پلاسمایی، نوعی سلول سیستم ایمنی، است. اگرچه شناسایی آن در مرحله نخست دشوار است، در صورت تشخیص بیماری‌ای با امکان درمان است. در نوشته‌های آینده، درمان‌های میلوم متعدد را برای شما بررسی و به اشتراک خواهیم گذاشت.