نهاية عهد كبح الهرمونات وحده في علاج سرطان البروستاتا النقيلي

من شأن البيانات الجديدة المعروضة في مؤتمر ESMO 2021 بشأن علاج الرجال المصابين بسرطان البروستاتا النقيلي الحساس للإخصاء (كبح الهرمونات)، الذين لم يتلقوا علاجًا سابقًا، أن تغيّر ممارستنا السريرية.

يُعرّف سرطان البروستاتا المشخّص حديثًا، الذي لم يتلقَّ علاجًا هرمونيًا (كبح الأندروجين)، وهو نقيلي، بأنه سرطان البروستاتا الحساس للإخصاء. وتشمل هذه الفئة المرضى الذين انتشر مرضهم إلى العظام وأعضاء أخرى، والمرضى النقيليين الذين خضعوا سابقًا لجراحة أو علاج إشعاعي موضعي بسبب سرطان البروستاتا دون أي علاج هرموني، ثم ظهر لديهم نكس (عودة المرض).

شهدت السنوات الأخيرة تطورين مهمين في علاج سرطان البروستاتا النقيلي الناكس أو المشخّص حديثًا، لدى من لم يتلقوا علاجًا هرمونيًا:

• الأول إضافة دوسيتاكسيل، وهو علاج كيميائي، إلى العلاج الهرموني التقليدي،
• والآخر إضافة أسيتات أبيراتيرون، وهو علاج هرموني من الجيل الجديد، إلى العلاج الهرموني التقليدي.

ثبت أن هاتين الاستراتيجيتين تتفوقان، لدى المرضى عاليي الخطورة، على العلاج الهرموني التقليدي المستخدم منذ سنوات. وأثار هذان التطوران سؤالًا مهمًا:

ماذا ستكون النتائج إذا أضفنا أبيراتيرون ودوسيتاكسيل معًا إلى العلاج الهرموني التقليدي؟ أُجريت دراسة PEACE-1 للإجابة عن هذا السؤال.

الدراسة البارزة في ESMO

تُظهر النتائج الجديدة للتجربة السريرية PEACE-1 أن إضافة أبيراتيرون (Zytiga) مع دوسيتاكسيل الكيميائي إلى علاج كبح الهرمونات المعياري تُحدث أثرًا مهمًا سريريًا في البقاء (تحسنًا مهمًا في كل من البقاء دون تقدم شعاعي للمرض والبقاء الكلي). وعُرضت النتائج الطويلة الأمد لهذه الدراسة في ESMO 2021.

مع هذا المزيج الثلاثي (كبح الهرمونات + أبيراتيرون + دوسيتاكسيل)، سُجّل في البقاء دون تقدم المرض شعاعيًا تحسن في الوسيط بمقدار 2,5 سنة و انخفاض خطر الوفاة بنسبة 25%. وكانت هذه النتائج ذات دلالة رغم انتقال نسبة كبيرة من المرضى في ذراع العلاج المعياري إلى ذراع أبيراتيرون أثناء الدراسة.

تصميم دراسة PEACE-1

منذ عام 2015، أصبح العلاج المعياري للرجال المصابين بسرطان البروستاتا النقيلي الحساس للإخصاء هو إضافة دوسيتاكسيل أو مثبّطات إشارات الأندروجين، مثل أبيراتيرون أو إنزالوتاميد (Xtandi)، إلى العلاج الهرموني، أو إعطاء علاج إشعاعي للورم الأولي لدى الرجال ذوي العبء النقيلي المنخفض.

قبل هذه النتائج الجديدة من تجربة PEACE-1، لم يكن واضحًا ما إذا كان كبح الهرمونات مع «مزيج من العلاجات الأخرى» يمكن أن يحسن النتائج أكثر.

عُرّف العلاج المعياري في الدراسة بأنه علاج هرموني مع دوسيتاكسيل أو بدونه.

أذرع الدراسة:

• العلاج المعياري وحده (296 مريضًا)،
• أبيراتيرون مع العلاج المعياري (292 مريضًا)،
• العلاج الإشعاعي مع العلاج المعياري (293 مريضًا)، و
• العلاج الإشعاعي مع أبيراتيرون والعلاج المعياري (292 مريضًا).

خفض خطر تقدم السرطان إلى النصف

لدى المرضى الذين تلقوا كبح الهرمونات مع دوسيتاكسيل وأبيراتيرون، مع العلاج الإشعاعي أو بدونه، بلغ وسيط البقاء دون تقدم المرض شعاعيًا 4,5 سنوات، مقابل 2 سنة لدى من تلقوا الرعاية المعيارية وحدها. وهذا يعادل خفض أبيراتيرون لخطر تقدم السرطان بنسبة 50% (HR: 0.50؛ P < .0001).

لدى الرجال ذوي العبء النقيلي المرتفع، بلغ وسيط البقاء دون تقدم المرض شعاعيًا 4,1 سنوات مع أبيراتيرون، مقابل 1,6 سنة مع الرعاية المعيارية وحدها (HR، 0.47؛ P < .0001).

لكن الفائدة كانت أقل وضوحًا لدى الرجال ذوي النقائل منخفضة الحجم، لوجود عدد أقل نسبيًا من حالات تقدم المرض أو الوفاة بينهم. ولم يُتوصل إلى وسيط البقاء دون تقدم المرض شعاعيًا لدى رجال هذه المجموعة الذين تلقوا أبيراتيرون مع الرعاية المعيارية؛ بينما بلغ 2.7 سنة لدى من عولجوا بالرعاية المعيارية وحدها.

الآثار الجانبية التي حدثت بوتيرة أعلى مع أبيراتيرون هي السمية الكبدية، وارتفاع ضغط الدم، ونقص بوتاسيوم الدم (انخفاض البوتاسيوم).

تعليق

من نقاط قوة دراسة PEACE-1 اتباعها استراتيجية تجميعية تساعد في تناول أسئلة لم تُجب عنها الدراسات سابقًا، واستخدام علاجات متاحة بالفعل.

ومع ذلك، لا تزال مقارنة مزيج كبح الهرمونات مع دوسيتاكسيل وأبيراتيرون بكبح الهرمونات مع أبيراتيرون وحدهما غير واضحة.

خلاصة القول، تشير أحدث بيانات PEACE-1 والدراسات الأخرى التي استخدمت دوسيتاكسيل ومثبّطات إشارات الأندروجين إلى أن علاج الرجال المصابين بسرطان البروستاتا النقيلي الحساس للإخصاء بكبح الهرمونات وحده لم يعد مقبولًا.

تتمثل حاليًا الخيارات العلاجية المثلى لهذه الفئة من المرضى فيما يلي:

• كبح الهرمونات مع أبيراتيرون أو إنزالوتاميد أو أبالوتاميد
• كبح الهرمونات مع دوسيتاكسيل، و
• المزيج الثلاثي لكبح الهرمونات مع docetaxel وأبيراتيرون، لا سيما لدى المرضى ذوي العبء المرضي المرتفع.

هناك حاجة إلى مزيد من البيانات حول المزيج المحتمل لكبح الهرمونات مع دوسيتاكسيل وأبالوتاميد أو إنزالوتاميد.