При метастатическом раке простаты заканчивается эра одного подавления гормонов

Новые данные, представленные на конгрессе ESMO 2021 о лечении мужчин с ранее не леченным метастатическим кастрационно-чувствительным раком простаты, способны изменить нашу клиническую практику.

Вновь диагностированный и гормональной терапией (подавлением андрогенов) ещё не леченный метастатический рак простаты определяется как кастрационно-чувствительный рак простаты. К этой группе относятся пациенты с метастазами в кости и другие органы, а также перенёсшие операцию или местную лучевую терапию по поводу рака простаты без какой-либо предшествующей гормональной терапии, у которых затем выявили метастатический рецидив.

В последние годы в лечении рецидивного или вновь диагностированного метастатического рака простаты без предшествующей гормональной терапии произошли два важных изменения:

• первое — добавление к классической гормональной терапии химиопрепарата доцетаксела,
• второе — добавление к классической гормональной терапии нового гормонального препарата абиратерона ацетата.

Обе эти стратегии лечения у пациентов высокого риска превзошли классическую гормональную терапию, применявшуюся годами. Эти два достижения поставили важный вопрос:

Что произойдёт, если добавить к классической гормональной терапии одновременно абиратерон и доцетаксел? Для ответа провели исследование PEACE-1.

Одно из ключевых исследований ESMO

Новые результаты PEACE-1 показывают, что добавление к стандартному подавлению гормонов абиратерона (Zytiga) и доцетаксела в качестве химиотерапии клинически значимо влияет на выживаемость: существенно улучшает как радиологическую выживаемость без прогрессирования, так и общую выживаемость. Долгосрочные результаты представили на ESMO 2021.

Для тройного сочетания — подавление гормонов, абиратерон и доцетаксел — сообщено о медианном улучшении радиологической выживаемости без прогрессирования на 2,5 года и снижении риска смерти на 25%. Результаты оставались значимыми, несмотря на переход значительной доли пациентов стандартной группы в группу абиратерона во время исследования.

Дизайн PEACE-1

С 2015 года стандартом для мужчин с метастатическим кастрационно-чувствительным раком простаты стало добавление к гормональной терапии либо доцетаксела, либо абиратерона, либо ингибиторов андрогенного сигнала, таких как энзалутамид (Xtandi), или облучение первичной опухоли у мужчин с небольшой метастатической нагрузкой.

До новых результатов PEACE-1 было неясно, улучшит ли исходы ещё больше подавление гормонов вместе с «комбинацией других методов лечения».

Стандарт в исследовании определялся как гормональная терапия с доцетакселом или без него.

Группы исследования:

• только стандартное лечение (296 пациентов),
• абиратерон плюс стандартное лечение (292 пациента),
• лучевая терапия плюс стандартное лечение (293 пациента) и
• лучевая терапия плюс абиратерон плюс стандартное лечение (292 пациента).

Риск прогрессирования рака снизился наполовину

У получавших подавление гормонов, доцетаксел и абиратерон с лучевой терапией или без неё медиана радиологической выживаемости без прогрессирования составила 4,5 года против 2 лет при одном стандартном лечении. Это соответствует снижению риска прогрессирования рака с абиратероном на 50% (HR 0,50; P < 0,0001).

У мужчин с высокой метастатической нагрузкой медиана радиологической выживаемости без прогрессирования была 4,1 года с абиратероном против 1,6 года только со стандартным лечением (HR 0,47; P < 0,0001).

Однако при малом объёме метастазов преимущество было менее очевидным, поскольку среди этих пациентов было относительно мало случаев прогрессирования или смерти. В этой группе медиана радиологической выживаемости без прогрессирования при абиратероне со стандартным лечением не была достигнута, а при одном стандартном лечении составила 2,7 года.

Чаще возникавшие с абиратероном побочные эффекты — токсическое поражение печени, гипертония и гипокалиемия, то есть снижение калия.

Комментарий

Сильные стороны PEACE-1 — объединяющая стратегия, помогающая ответить на прежде нерешённые вопросы, и использование уже доступных методов лечения.

При этом всё ещё неясно, как сочетание подавления гормонов, доцетаксела и абиратерона сравнивается с одним подавлением гормонов и абиратероном.

Итак, последние данные PEACE-1 и других исследований доцетаксела с ингибиторами андрогенного сигнала показывают, что лечение мужчин с метастатическим кастрационно-чувствительным раком простаты только подавлением гормонов больше неприемлемо.

Для этой группы пациентов сейчас оптимальными вариантами лечения являются:

• Подавление гормонов плюс абиратерон, энзалутамид или апалутамид
• Подавление гормонов плюс доцетаксел и
• Тройное сочетание подавления гормонов, docetaxel и абиратерона, особенно при большом объёме болезни.

Нужны дополнительные данные о возможном сочетании подавления гормонов, доцетаксела и апалутамида или энзалутамида.