Die Ära der alleinigen Hormonunterdrückung bei metastatischem Prostatakrebs geht zu Ende

Neue Daten zur Behandlung von Männern mit bisher unbehandeltem metastatischem, kastrationssensitivem (auf Hormonunterdrückung ansprechendem) Prostatakrebs, die auf dem ESMO-Kongress 2021 vorgestellt wurden, sind geeignet, unsere klinische Praxis zu verändern.

Neu diagnostizierter, mit Hormontherapie (Androgenunterdrückung) noch unbehandelter metastatischer Prostatakrebs wird als kastrationssensitiver Prostatakrebs bezeichnet. Zu dieser Patientengruppe gehören Patienten mit Metastasen in Knochen und anderen Organen sowie metastasierte Patienten, die zuvor wegen Prostatakrebs ohne jegliche Hormontherapie operiert wurden oder eine regionale Strahlentherapie erhielten und später einen Rückfall (ein Rezidiv) entwickelten.

In den vergangenen Jahren gab es zwei wichtige Entwicklungen bei der Behandlung von rezidiviertem oder neu diagnostiziertem metastatischem Prostatakrebs ohne vorausgegangene Hormontherapie:

• zum einen die Ergänzung der klassischen Hormontherapie um das Chemotherapeutikum Dosetaksel,
• zum anderen die Ergänzung der klassischen Hormontherapie um die Hormonbehandlung der neuen Generation Abirateronacetat.

Diese beiden Behandlungsstrategien erwiesen sich bei Hochrisikopatienten der seit Jahren eingesetzten klassischen Hormontherapie als überlegen. Diese beiden Entwicklungen warfen auch eine wichtige Frage auf:

Wie wären die Ergebnisse, wenn wir der klassischen Hormontherapie sowohl Abirateron als auch Dosetaksel hinzufügen? Um diese Frage zu beantworten, wurde die PEACE-1-Studie durchgeführt.

Eine herausragende ESMO-Studie

Diese neuen Ergebnisse der klinischen PEACE-1-Studie zeigen, dass die Ergänzung der standardmäßigen Hormonunterdrückung um Abirateron (Zytiga) plus Dosetaksel als Chemotherapie einen klinisch bedeutsamen Einfluss auf das Überleben hat, mit deutlichen Verbesserungen sowohl des radiologischen progressionsfreien Überlebens als auch des Gesamtüberlebens. Auf dem ESMO 2021 wurden die Langzeitergebnisse dieser Studie vorgestellt.

Mit dieser Dreifachkombination (Hormonunterdrückung + Abirateron + Dosetaksel) wurden beim radiologischen progressionsfreien Überleben im Median eine Verbesserung um 2,5 Jahre und eine Verringerung des Sterberisikos um 25% berichtet. Diese Ergebnisse waren signifikant, obwohl ein hoher Anteil der Patienten im Standardbehandlungsarm während der Studie in den Abirateronarm wechselte.

Design der PEACE-1-Studie

Seit 2015 besteht die Standardbehandlung für Männer mit metastatischem kastrationssensitivem Prostatakrebs darin, der Hormontherapie entweder Dosetaksel, Abirateron oder Androgensignalhemmer wie Enzalutamid (Xtandi) hinzuzufügen oder bei Männern mit geringer Metastasenlast den Primärtumor zu bestrahlen.

Bis zu diesen neuen Ergebnissen der PEACE-1-Studie war unklar, ob Hormonunterdrückung plus "eine Kombination anderer Behandlungen" die Ergebnisse weiter verbessern könnte.

In der Studie wurde die Standardbehandlung als Hormontherapie mit oder ohne Dosetaksel definiert.

Die Studienarme;

• Standardbehandlung allein (296 Patienten),
• Abirateron plus Standardbehandlung (292 Patienten),
• Strahlentherapie plus Standardbehandlung (293 Patienten) und
• Strahlentherapie plus Abirateron plus Standardbehandlung (292 Patienten).

Das Risiko eines Fortschreitens des Krebses wurde halbiert

Bei Patienten, die mit oder ohne Strahlentherapie Hormonunterdrückung plus Dosetaksel plus Abirateron erhielten, betrug das mediane radiologische progressionsfreie Überleben 4,5 Jahre, während es bei den Patienten unter alleiniger Standardversorgung 2 Jahre betrug. Dies entspricht einer Verringerung des Risikos eines Fortschreitens der Krebserkrankung durch Abirateron um 50% (HR: 0,50; P < 0,0001).

Bei Männern mit hoher Metastasenlast betrug das mediane radiologische progressionsfreie Überleben unter Abirateron 4,1 Jahre gegenüber 1,6 Jahren unter alleiniger Standardversorgung (HR, 0,47; P < 0,0001).

Bei Männern mit Metastasen von geringem Volumen war der Nutzen dagegen weniger deutlich, da in dieser Gruppe relativ weniger Progressions- oder Todesfälle auftraten. Bei den Männern dieser Gruppe unter Abirateron plus Standardversorgung war das mediane radiologische progressionsfreie Überleben noch nicht erreicht; bei den mit alleiniger Standardversorgung behandelten Männern betrug es 2,7 Jahre.

Unter Abirateron häufiger auftretende Nebenwirkungen sind Lebertoxizität, Bluthochdruck und Hypokaliämie (niedriger Kaliumspiegel).

Kommentar

Die Stärken der PEACE-1-Studie liegen in einer kombinierenden Strategie, die hilft, bisher unbeantwortete Fragen zu klären, und im Einsatz bereits verfügbarer Behandlungen.

Unklar bleibt allerdings weiterhin, wie die Kombination aus Hormonunterdrückung plus Dosetaksel plus Abirateron im Vergleich zu Hormonunterdrückung plus Abirateron allein abschneidet.

Zusammenfassend zeigen diese neuesten Daten aus PEACE-1 und anderen Studien mit Dosetaksel und Androgensignalhemmern, dass eine alleinige Hormonunterdrückung zur Behandlung von Männern mit metastatischem kastrationssensitivem Prostatakrebs nicht mehr akzeptabel ist.

Für diese Patientengruppe sind derzeit die idealen Behandlungsoptionen folgende:

• Hormonunterdrückung plus entweder Abirateron, Enzalutamid oder Apalutamid
• Hormonunterdrückung plus Dosetaksel und
• Die Dreifachkombination aus Hormonunterdrückung plus docetaxel plus Abirateron, insbesondere für Patienten mit Erkrankung von hohem Volumen.

Zur möglichen Kombination aus Hormonunterdrückung plus Dosetaksel und Apalutamid oder Enzalutamid werden weitere Daten benötigt.