Eine Idee, die beim muskelinvasiven Blasenkarzinom Gewohntes infrage stellt: BCG nur für frühe Stadien?

Eine neue Immuntherapieidee beim muskelinvasiven Blasenkarzinom: BCG nicht nur für frühe Stadien?

Könnte BCG auch bei muskelinvasiver Erkrankung als Auslöser zur Vorbereitung des Immunsystems dienen?

BCG hat einen besonderen Platz in der Geschichte des Blasenkarzinoms. Beim nichtmuskelinvasiven Blasenkarzinom wird es seit Jahrzehnten als wirksame intravesikale, also in die Blase verabreichte Immuntherapie eingesetzt. Der klassische Einsatzbereich von BCG ist jedoch NMIBC; bei muskelinvasiver Erkrankung sind systemische Chemotherapie und radikale Operation der Standard.

Die Besonderheit von SAKK 06/19 besteht darin, BCG nicht nur als Behandlung des oberflächlichen Blasenkarzinoms zu betrachten, sondern als vorbereitenden Eingriff, der die Tumormikroumgebung bei muskelinvasiver Erkrankung immunologisch aktiver machen könnte. Die Idee ist, dass rekombinantes BCG in der Blase lokale Entzündung und Antigenpräsentation verstärken kann; anschließend könnten systemische Chemotherapie und der PD-L1-Inhibitor Atezolizumab ein stärkeres lokales und systemisches antitumorales Ansprechen ermöglichen.

Offene, einarmige Studie der Phase 2 SAKK 06/19

SAKK 06/19 ist eine offene, einarmige, multizentrische Studie der Phase 2 bei Patienten mit operablem muskelinvasivem Blasenkarzinom. Eingeschlossen wurden Patienten mit klinischem cT2-T4a N0-1 MIBC. Sie erhielten zunächst drei wöchentliche Dosen intravesikales rBCG, anschließend perioperative Chemoimmuntherapie mit Cisplatin + Gemcitabin und Atezolizumab. Danach erfolgte die radikale Zystektomie. Bei Patienten mit pathologisch verbliebenem ypT2 oder höher beziehungsweise ypN+ war adjuvantes Atezolizumab vorgesehen.

pCR %65: Ein sehr starkes Signal des pathologischen Ansprechens bei MIBC

In der Studie wurden 47 Patienten behandelt; bei 40 Patienten war eine zentrale pathologische Beurteilung möglich. Nach zentraler Beurteilung wurde bei 26/40 Patienten eine pathologische Komplettremission festgestellt, entsprechend einer pCR-Rate von %65. Pathologisches Ansprechen, also pCR oder ypT1N0 oder besser, wurde bei 32/40 Patienten beobachtet; diese Rate betrug %80 laut den berichteten Daten.

Eine intensive, aber durchführbare Kombination

Die Therapietreue in der Studie war bemerkenswert. Laut visueller Zusammenfassung konnte rBCG bei %95 der Patienten und Atezolizumab bei %98 gegeben werden; %95 der Patienten schlossen 4 Chemotherapiezyklen ab. Dies ist für eine hochkomplexe perioperative Behandlung ein wichtiges Durchführbarkeitssignal.

Behandlungsbedingte unerwünschte Ereignisse wurden insgesamt mit einer Rate von %55 berichtet; die Rate behandlungsbedingter Ereignisse von Grad 3 oder höher betrug %48. Obwohl jegliche rBCG-bedingte behandlungsbedingte Nebenwirkungen mit %55 angegeben wurden, wurden keine rBCG-bedingten Nebenwirkungen von Grad 3 oder höher berichtet. Dass keine behandlungsbedingten Todesfälle berichtet wurden, ist ebenfalls ein wichtiger Sicherheitsaspekt.

SAKK 06/19 auf dem Weg von klassischer neoadjuvanter Chemotherapie zu EV + Pembrolizumab

Die pCR-Rate bei MIBC ist nicht nur eine akademische Zahl. Patienten mit pathologischer Komplettremission haben tendenziell ein niedrigeres langfristiges Rezidivrisiko. Deshalb wird pCR bei neoadjuvanter Behandlung als starker früher Wirksamkeitsindikator genau beobachtet, auch wenn sie tatsächliche Überlebensendpunkte nicht vollständig ersetzt.

Historisch wurden mit platinbasierten neoadjuvanten Chemotherapieregimen wie Cisplatin/Gemcitabin in den meisten Studien pCR-Raten von etwa %25–35 berichtet. Intensivere dd-MVAC-Regime erzielten in einigen Studien höhere pathologische Ansprechraten. In den letzten Jahren begannen die pCR-Raten mit perioperativer Immuntherapie und Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten %50 zu überschreiten. In diesem Zusammenhang ist die pCR von %65 in SAKK 06/19 trotz des einarmigen Designs bemerkenswert.

Die Behandlung von MIBC richtet sich nun nicht nur systemisch aus, sondern auch auf die Blasenmikroumgebung

Die großen Fortschritte der letzten Jahre in der perioperativen Behandlung von MIBC kamen überwiegend aus systemischen Therapien: Immuncheckpointinhibitoren, Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten und platinbasierten Kombinationen. SAKK 06/19 ergänzt diese systemische Strategie um einen lokalen Immunstimulator in der Blase.

Dieser Ansatz betrachtet das Blasenkarzinom nicht nur als systemische Erkrankung mit Risiko entfernter Mikrometastasen, sondern auch als Erkrankung mit einer lokal neu programmierbaren Tumormikroumgebung. Wird diese Idee durch randomisierte Studien bestätigt, könnte sich das Behandlungsparadigma bei MIBC von präoperativer systemischer Behandlung hin zu lokaler + systemischer Immunsynchronisierung entwickeln.

Bei höherer pCR wird die Frage nach der ständigen Notwendigkeit einer radikalen Zystektomie dringlicher

Der mögliche langfristige Einfluss von SAKK 06/19 sollte nicht nur anhand der pCR-Rate, sondern auch anhand des Potenzials betrachtet werden, blasenerhaltende Strategien anzuregen. Wenn eine Behandlung beim muskelinvasiven Blasenkarzinom eine sehr hohe Rate pathologischer Komplettremissionen erreichen kann, könnte künftig der Verzicht auf radikale Zystektomie oder ihr Aufschub bei ausgewählten Patienten ernsthafter untersucht werden.

Die heutige Botschaft dieser Studie ist jedoch nicht, die radikale Zystektomie durch Blasenerhalt zu ersetzen. Der Standardablauf der Studie umfasst die Operation, und pCR wird am Operationspräparat gemessen. Für Blasenerhalt sind deutlich stärkere Bestätigungsinstrumente nötig, darunter zuverlässige Kriterien einer klinischen Komplettremission, Bildgebung, Zystoskopie, re-TURBT, Urinbiomarker, ctDNA und langfristige Nachbeobachtung.

Lokale Immunaktivierung mit systemischer Chemoimmuntherapie kombinieren

SAKK 06/19 macht intravesikale Immunvorbereitung bei MIBC zu einer ernsthaften Idee

Die auf der ASCO 2026 vorgestellte Studie SAKK 06/19 zeigt, dass die Ergänzung systemischer Chemoimmuntherapie durch intravesikales rekombinantes BCG beim muskelinvasiven Blasenkarzinom sehr hohe pathologische Ansprechraten ermöglichen kann. Zentral wurden %65 pCR, %80 pCR/PaR, %88 EFS nach 1 Jahr und %95 OS nach 1 Jahr berichtet. Diese Ergebnisse sind besonders im Vergleich mit historischen Daten cisplatinbasierter neoadjuvanter Chemotherapie äußerst bemerkenswert.

Die Studie hat jedoch ein einarmiges Design der Phase 2. Deshalb wäre es nicht richtig, heute bereits eine Standardänderung zu behaupten. Die Ergebnisse legen dennoch nahe, dass lokale Immunaktivierung beim Blasenkarzinom rational mit systemischen Therapien kombiniert werden kann und dadurch pCR-Raten über das erwartete Niveau steigen könnten.

Künftig sollten die langfristigen EFS- und OS-Ergebnisse von SAKK 06/19, Biomarkeranalysen und randomisierte Bestätigungsstudien genau verfolgt werden. Wird dieses Signal bestätigt, könnten bei der Suche nach neuen Standards für MIBC neben stärkeren systemischen Therapien auch lokal-systemische Kombinationen wichtig werden, die die Immunmikroumgebung des tumortragenden Organs ansprechen.