რატომ არ აქვს ზოგიერთ პაციენტს ქიმიოთერაპიის დროს საერთოდ გულისრევა?
ამ სტატიაში
ღებინების მიმართ მდგრადობა და მისგან დაცულობა ონკოლოგიური მკურნალობისას
მრავალმხრივი ანალიზი იმისა, თუ რატომ არ აქვს ზოგიერთ პაციენტს გულისრევა მაღალი ემეტური რისკის ქიმიოთერაპიის დროსაც კი.
1. ემეტოგენური პოტენციალი: პირველი ბარიერი
გულისრევის გარეშე მიმდინარე პროცესის პირველი განმსაზღვრელი გამოყენებული პრეპარატების პირდაპირი ზემოქმედებაა კუჭის ლორწოვან გარსსა და თავის ტვინის «ღებინების ცენტრზე». თანამედროვე ონკოლოგია პრეპარატებს ამ მოქმედების მიხედვით აჯგუფებს და დამცავ ფარს მკურნალობის დასაწყისშივე ქმნის:
| კატეგორია | ღებინების სიხშირე (პროფილაქტიკის გარეშე) | ძირითადი მექანიზმი | პროტოკოლების მაგალითები |
|---|---|---|---|
| მაღალი რისკი (HEC) | > %90 | სეროტონინისა და სუბსტანცია P-ის ჭარბი გამოყოფა | Cisplatin, Anthracycline + Cyclophosphamide (AC) |
| საშუალო რისკი (MEC) | %30 - %90 | ნეიროკინინის უპირატესი როლი დაგვიანებულ ფაზაში | Oxaliplatin, Carboplatin, Irinotecan |
| დაბალი რისკი (LEC) | %10 - %30 | ლორწოვანი გარსის მსუბუქი გაღიზიანება | Paclitaxel, Gemcitabine, 5-FU |
| მინიმალური რისკი | < %10 | მიზნობრივი დაბალი ტოქსიკურობა | მონოკლონური ანტისხეულები, იმუნოთერაპიები |
2. ნეირობიოლოგიური «სიჩუმე»: რატომ წყდება სიგნალი?
გულისრევის შეგრძნება საჭმლის მომნელებელ სისტემასა და ტვინს შორის კომუნიკაციის შედეგია. «იღბლიან» პაციენტებში ეს საკომუნიკაციო ხაზი ან გენეტიკურად სუსტია, ან პრეპარატებით სრულად არის დაბლოკილი:
ქიმიოთერაპიის შემდეგ პირველ 24 საათში ნაწლავებიდან დიდი რაოდენობით გამოიყოფა სეროტონინი (5-HT) . მათთან, ვისაც გულისრევა არ აქვს:
- რეცეპტორების მდგრადობა: ცდომილ ნერვზე არსებული 5-HT3 რეცეპტორები სეროტონინის მიმართ ნაკლებად მგრძნობიარეა.
- სწრაფი მოცილება: გამოყოფილი სეროტონინი გენეტიკური თავისებურებების გამო სინაფსური ნაპრალიდან გაცილებით სწრაფად იწმინდება.
- პროფილაქტიკის წარმატება: თანამედროვე პრეპარატები, მაგალითად Palonosetron, რეცეპტორს 40 საათის განმავლობაში «იკავებს» და სეროტონინს ადგილს არ უტოვებს.
24-ე საათის შემდეგ მოქმედებას იწყებს სუბსტანცია P, რომელიც ტვინის ღეროში NK1 რეცეპტორებს ასტიმულირებს. მდგრად პაციენტებში:
- რეცეპტორების სიმცირე: თავის ტვინის ღებინების ცენტრში (area postrema) NK1 რეცეპტორების სიმჭიდროვე დაბალია.
- ბარიერის ძალა: ჰემატოენცეფალური ბარიერი უფრო ნაკლებად გამტარია და ემეტური სტიმულების ტვინში შეღწევას უკეთ აფერხებს.
- NK1 ანტაგონისტები: ისეთი პრეპარატები, როგორიცაა Aprepitant, სუბსტანცია P-ის გასაღები–საკეტის შესაბამისობას სრულად არღვევს.
3. ფარმაკოგენეტიკა: დნმ-ში დაფარული დაცვა
ზოგიერთი პაციენტის შემთხვევაში ღებინების არარსებობის ყველაზე ღრმა მიზეზი ანტიემეტური პრეპარატების დამუშავების უნარია. ამ პაციენტების ღვიძლისა და ტვინის სისტემები პრეპარატებისგან მაქსიმალური სარგებლის მისაღებად არის კოდირებული:
ABCB1 გენი: ტვინში პრეპარატის დარჩენის ხანგრძლივობა
ეფექტიანობისთვის ანტიემეტური პრეპარატები ტვინის ღებინების ცენტრში საკმარისად დიდხანს უნდა დარჩეს. ABCB1 გენი მართავს P-გლიკოპროტეინის (P-gp) ტუმბოს, რომელსაც პრეპარატი ტვინიდან გამოაქვს:
| გენოტიპის ვარიანტი | P-gp ტუმბოს მუშაობის სიჩქარე | შედეგი |
|---|---|---|
| CC გენოტიპი | ძალიან სწრაფი (პრეპარატი სწრაფად გამოაქვს) | გულისრევის უფრო მაღალი რისკი |
| TT გენოტიპი | ნელი (პრეპარატი ტვინში რჩება) | სრულყოფილი დაცვა და ნულოვანი გულისრევა |
CYP2D6: მეტაბოლური იღბალი
თუ პაციენტი გენეტიკურად «ნელი მეტაბოლიზატორია», მისი ღვიძლი ანტიემეტურ პრეპარატებს ძალიან ნელა შლის. მიუხედავად იმისა, რომ ეს შეიძლება ნაკლად ჩანდეს, CINV-ის კონტექსტში უპირატესობაა: პრეპარატი ჩვეულებრივ პაციენტთან შედარებით გაცილებით დიდხანს რჩება სისხლსა და ქსოვილებში მაღალი კონცენტრაციით და დაცვას უზრუნველყოფს.
4. ფსიქოლოგიური მდგრადობა და ალკოჰოლის პარადოქსი
ფიზიკური მექანიზმების მსგავსად, ამ დაცულობაში ტვინის «სწავლისა» და «მოლოდინის» პროცესებიც მონაწილეობს:
პირობითი ასოციაციის დარღვევა: პაციენტების უმეტესობა, ვისაც გულისრევა არ აქვს, პირველ კურსებზე ძალიან ძლიერ ანტიემეტურ მკურნალობას იღებს. თუ ტვინი თავიდანვე არ ჩამოაყალიბებს კავშირს «ქიმიოთერაპია = გულისრევა», შემდეგ კურსებზე «მოლოდინის გულისრევა» (anticipatory nausea) აღარ გააქტიურდება.
ალკოჰოლის გავლენა: ალკოჰოლის ქრონიკული მოხმარება ტვინში დოფამინისა და GABA რეცეპტორების მგრძნობელობის შემცირებით (დესენსიტიზაციით) ღებინების ცენტრის აგზნების ზღურბლს ზრდის. ამ პაციენტებს ტოქსინების მიმართ უფრო «სტოიკური» ნერვული სისტემა აქვთ.
DROZDOGAN აკადემიის კომენტარი
თანამედროვე ონკოლოგიაში წარმატების საზომი მხოლოდ სიმსივნის განადგურება კი არ არის, არამედ ისიც, რომ პაციენტის ცხოვრების ხარისხის ერთი დღეც არ შეეწიროს. ზოგიერთი პაციენტის მიერ ამ პროცესის უსიმპტომოდ გავლა ადასტურებს, რომ ბიოლოგიის მიერ მოცემული შესაძლებლობების მართვა ფარმაკოლოგიის სიზუსტით შეგვიძლია. მომავალში ჩვენი მთავარი ხედვაა, თითოეული პაციენტის გენეტიკური პროფილის წინასწარ წაკითხვით ყველა ამ «იღბლიანი დაცულობის» ჯგუფში მოვაქციოთ.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.