أعراض سرطان الشرج وأسبابه وعلاجه

رغم أن سرطان الشرج نوع نادر من السرطان، فإن تواتره ومعدلات فقدان الحياة التي يسببها يزدادان تدريجيًا. ووفق بيانات الولايات المتحدة بين عامي 2001 و2015، ازداد حدوثه سنويًا بنسبة 2,7 بالمئة، ومعدل فقدان الحياة بسببه بنسبة 3,1 بالمئة. وفي ضوء ذلك، يُعد سرطان الشرج من أسرع أنواع السرطان ارتفاعًا في الولايات المتحدة من حيث الحدوث والوفيات معًا. كما لوحظ تغير في توزع مرحلة التشخيص خلال الفترة المذكورة؛ إذ ازداد حدوث حالات سرطان الشرج المتقدمة عند التشخيص ثلاثة أضعاف. ولذلك فإن التدبير الصحيح للمرض مهم جدًا.

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

معظم سرطانات منطقة الشرج من نوع «سرطان الخلايا الحرشفية»، وفي أكثر من %90 من سرطانات الشرج الحرشفية يكون السبب فيروس الورم الحليمي البشري (HPV). ووفق بحث أمريكي، لا يعرف أكثر من %75 من البالغين أن فيروس HPV قد يسبب السرطان. مع أن عدوى HPV تتصدر أسباب السرطان القابلة للوقاية.

ما سرطان الشرج؟

سرطانات الشرج سرطانات تتطور في منطقة بطول 2,5-3,5 cm تسمى الشرج في نهاية الجهاز الهضمي. وتُعرف أيضًا بسرطان المخرج. ويختلف سرطان الشرج عن سرطان القولون والمستقيم، أي الأمعاء الغليظة، وهو أندر بكثير. لكن عدد الحالات الجديدة يتزايد، خصوصًا في المجتمعات الغربية. ورغم وجود عوامل خطر مختلفة تزيد احتمال الإصابة به، فإن فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) سبب نحو %90 منه. وتُشاهد غالبيته بعد عمر 60 عامًا. وهو أكثر لدى النساء من الرجال.

يعرض المخطط المعلوماتي أدناه أهمية سرطان الشرج وأعراضه وعوامل خطره وأنواعه بصريًا.

ما أعراض سرطان الشرج؟

قد لا يسبب سرطان الشرج أعراضًا دائمًا. وعادة من كل 10 حالات تكون 2 لا عرضية (دون أعراض). والأعراض التي قد يسببها هي؛

• خروج الدم من المستقيم: من أكثر أعراض سرطان الشرج شيوعًا. ويُرى النزف عادة بوضوح من الشرج أو يُلاحظ كآثار دم على البراز. وقد يكون البراز الداكن أو الصلب علامة نزف.
• حكة في المستقيم أو حوله: قد تنشأ حكة الشرج لأسباب مختلفة كثيرة. وسرطان الشرج غالبًا لا عرضي، أي إنه في معظم الأحيان لا يتعلق بحكة الشرج.
• كتلة أو شعور بالامتلاء في الشرج: مع نمو سرطان الشرج قد تنشأ كتلة أو شعور بالامتلاء فيه. ويُشاهد هذا العرض أكثر في مراحل السرطان المتقدمة.
• ألم الشرج: قد يسبب سرطان الشرج ألمًا في منطقته. لكن هذا العرض يشبه أيضًا آلامًا ناجمة عن حالات أخرى.
• تغيرات في حركات الأمعاء ورقة البراز: قد يسبب سرطان الشرج تغيرات في حركات الأمعاء ورقة البراز. وتشبه هذه الأعراض أيضًا مشكلات أمعاء أخرى.
• إفرازات من الشرج: قد يسبب سرطان الشرج إفرازات فيه. لكن هذا العرض يشبه أيضًا إفرازات ناجمة عن حالات أخرى.
• فقدان التحكم بحركة الأمعاء: قد يسبب سرطان الشرج أعراضًا مثل صعوبة التحكم بحركات الأمعاء أو فقدانه. لكن هذا العرض يشبه أيضًا مشكلات أمعاء أخرى.
• أعراض أخرى مثل ألم الحوض وفقدان الوزن: مع تقدم سرطان الشرج، قد يسبب أيضًا أعراضًا مثل ألم الحوض وفقدان الوزن.

في بعض الحالات، قد يحدد المختصون أثناء الفحص عقدًا لمفاوية متضخمة حول الأربية أو الشرج.

قد ترتبط الأورام النامية في الشرج باستجابة التهابية لبعض العدوى، مثل فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) ‏16 و18. وخطر سرطان الشرج لدى من لديهم HPV في منطقة الشرج أعلى من الطبيعي بمقدار 40 ضعفًا. كما أن الرجال ذوي العدوى الفيروسية التناسلية لديهم خطر أعلى من الطبيعي.

غالبًا لا يُظهر سرطان الشرج أعراضًا حتى يصل الورم إلى مراحل متقدمة. ويصعب تمييز أعراضه عن البواسير. ولذلك ستظل مراجعة اختصاصي عند الحكة هي الطريق الأصح دائمًا.

تُرسم أدناه الاضطرابات التي قد تُشاهد في منطقة الشرج.

ما أسباب سرطان الشرج / عوامل خطره؟

يمكن تعداد عوامل خطر كثيرة مرتبطة بسرطان الشرج. وأهمها:

• فيروس الورم الحليمي البشري (HPV): ترتبط بعض أنواع HPV بسرطان الشرج وثيقًا. ولدى نحو % 79 من المصابين بسرطان الشرج يُشاهد HPV ‏16 أو18، ولدى % 8 أنواع HPV أخرى.
• تعدد الشركاء: يزيد تعدد الشركاء الجنسيين خطر الإصابة بسرطان الشرج وHPV.
• الجماع الشرجي: يزيد الجماع الشرجي خطر تطور سرطان الشرج لدى الرجال والنساء. ولدى الرجال الإيجابيين لـ HIV والمثليين خطر أعلى بمقدار 90 ضعفًا مقارنة بعموم المجتمع.
• سرطانات أخرى: مهبلي أو سرطان عنق الرحم لدى النساء، ولدى الرجال سرطان القضيب، يرتفع خطر تطور سرطان الشرج. ويرتبط ذلك بعدوى HPV أيضًا.
• العمر: يزداد خطر سرطان الشرج في الأعمار المتقدمة، مثل معظم السرطانات.
• ضعف الجهاز المناعي: المصابون بـ HIV أوAIDS ومستخدمو الأدوية الكابتة للمناعة بعد الزرع (زرع الأعضاء) معرضون لخطر متزايد.
• التدخين: المدخنون يحملون خطرًا أكبر بكثير لسرطان الشرج وغيره من غير المدخنين.
• الالتهاب الموضعي المزمن: التكوّنات الحميدة في منطقة الشرج، مثل البواسير أو الناسور، بسبب ما تُحدثه من التهاب قد تزيد خطر سرطان الشرج.

ما أنواع سرطان الشرج؟

• سرطان الخلايا الحرشفية: من سرطانات الشرج، %90 من نوع سرطان الخلايا الحرشفية (SCC). ويبدأ هذا السرطان من الخلايا الحرشفية التي تغطي معظم القناة الشرجية ومنطقة الشرج السفلية.
• السرطان الغدي: يبدأ هذا النوع في الخلايا المكونة للجزء العلوي من الشرج أو الغدد المنتجة للمخاط تحت البطانة الشرجية.
• سرطانات الجلد حول الشرج: تُصنف السرطانات الموجودة في الجلد المحيط بالشرج، على مسافة لا تزيد عن 5 cm منه، كسرطانات جلد حول الشرج.

كيف يُشخّص سرطان الشرج؟

يُشخّص سرطان الشرج بأخذ خزعة من الكتلة المكتشفة بالفحص الشرجي بالإصبع وتنظير الشرج. وتنظير الشرج إجراء تصويري يُستخدم فيه منظار الشرج (أنبوب مضاء) لفحص القناة الشرجية والمستقيم. أما الخزعة فهي أخذ عينة من نسيج الورم. وتُفحص العينات لاحقًا تحت المجهر للبحث عن علامات السرطان. وبالخزعة يُشخّص السرطان وتُحدد خصائص مثل النمط النسيجي الفرعي للورم أيضًا.

عند كشف ورم في منطقة الشرج، يجب تحديد موضعه التشريحي جيدًا. وقد يصعب تحديد المنشأ التشريحي للأورام المتداخلة مع الوصل الشرجي المستقيمي. وعمومًا تُصنف هذه الأورام سرطان مستقيم إذا كانت أكثر من 2 cm دانيًا من الخط المسنن أو دانية من الحلقة الشرجية المستقيمية؛ وتُصنف سرطان شرج إذا كانت 2 cm أو أقل دانيًا من الخط المسنن. أما السرطانات الناشئة من الجلد عند الوصل المخاطي الجلدي الحرشفي أو بعيدًا عنه، والموجودة في الجلد حول الشرج على مسافة لا تزيد عن 5 cm منه، فتُصنف سرطانات جلد حول الشرج.

بعد تحديد إصابة المريض بسرطان الشرج، تُجرى فحوص تصوير طبي متقدمة لتحديد مرحلة السرطان وما إذا كان انتشر إلى مناطق الجسم الأخرى (أصبح نقيليًا)، مثل الرنين المغناطيسي و التصوير المقطعي PET وغيرهما.

كيف يُحدد تصنيف مراحل سرطانات الشرج؟

كما في السرطانات الأخرى، يُخطط العلاج في سرطانات الشرج بحسب مرحلة المرض. ويجب بحث حجم الورم وغزوه للبنى المجاورة ونقائل العقد اللمفاوية ووجود نقائل الأعضاء البعيدة لتحديد المرحلة. وتشمل التقييمات لهذا الغرض الفحص الجسدي للورم الأولي وخزعته والفحص النسائي وفحص الأربية وفحص PET وBT للصدر وBT أوMR للبطن والحوض.

أدناه، تصنيف TNM لمراحل سرطان الشرج يمكن رؤيته:

في النتيجة التصنيف النهائي بحسب TNM كما يلي:

• المرحلة 1.: قطر الورم 2 cm أو أقل.
• المرحلة 2.: قطر الورم أكبر من 2 cm.
• المرحلة 3.: انتشر الورم إلى أعضاء مجاورة مثل المهبل والإحليل والمثانة، أو إلى العقد اللمفاوية قرب الحوض/المستقيم.
• المرحلة 4.: انتشر سرطان الشرج إلى مناطق بعيدة مثل الرئتين أو الكبد أو الدماغ (نقائل).

علاج سرطان الشرج

ما العوامل التي تحدد علاج سرطان الشرج؟

عند تخطيط علاج مريض سرطان الشرج، يُحدد أولًا موضع الورم ونمطه النسيجي الفرعي ومرحلته. وبعد إظهار خصائص الورم هكذا، تُقيّم عوامل المريض الأخرى المؤثرة في قرار العلاج، مثل العمر وحالة الأداء والأمراض المصاحبة وإيجابية HIV.

المرضى المصابون بعدوى HIV

في SCC الشرجي المرتبط بـ HIV، يكون العلاج كغير المصابين بـ HIV، وتتشابه السيطرة الموضعية ومعدلات الاستجابة ومدد البقاء بهذه العلاجات أيضًا. كذلك فإن انخفاض عدد خلايا CD4 لدى هؤلاء المرضى ليس عاملًا يزيد خطر السمية المرتبطة بالعلاج. لكن من لديهم مضاعفات مرتبطة بـ HIV/AIDS النشط أو تاريخها (مثل العدوى الانتهازية والسرطانات الأخرى المرتبطة بـ HIV) قد لا يتحملون العلاج بجرعة كاملة والميتوميسين، وهو دواء كيميائي قياسي في سرطان الشرج، وقد يلزم تعديل الجرعة أو علاج دون ميتوميسين.

تُظهر البيانات قبل السريرية أن البيئة الدقيقة للورم لدى الإيجابيين لـ HIV مماثلة للسلبيين له، ويُوصى باتخاذ قرار العلاج المناعي لدى مرضى SCC الشرجي النقيلي بغض النظر عن حالة HIV.

المرضى المسنون أو ذوو الأمراض المصاحبة الواسعة

العلاج القياسي لهؤلاء أيضًا، كما للشباب دون أمراض مصاحبة، هو إعطاء العلاج الكيميائي والإشعاعي معًا (العلاج الكيميائي الإشعاعي - KRT). لكن رغم عدم وجود دراسات سريرية كافية، يمكن التفكير بتقليل جرعات الميتوميسين والفلورويوراسيل (FU) المعطاة بالتزامن مع RT. بل يمكن التفكير لدى ذوي أورام T1N0 والعمر المتقدم أو الأمراض المصاحبة الخطيرة في عدم إعطاء الميتوميسين وتطبيق FU وحده مع الإشعاع.

كيف تُعالج السرطانات غير حرشفية الخلايا في منطقة الشرج؟

سرطان الجلد حول الشرج

في سرطانات الجلد الحرشفية جيدة التمايز حول الشرج، من T1N0 (أي أصغر من 2 cm ودون انتشار)، التي تشكل آفة جلدية منفصلة بوضوح عن القناة الشرجية؛ يكفي الاستئصال الموضعي الواسع وحده إذا أمكن تحقيق هوامش سلبية جراحيًا مع الحفاظ على عضلات المصرة، أي إزالة الورم بالكامل. لكن إعطاء الإشعاع بعد الجراحة خيار لدى ذوي الخصائص النسيجية مرتفعة الخطر (مثل سوء التمايز والغزو حول الأعصاب).

إذا كان الورم أكبر من 2 cm، أو كانت وظيفة المصرة ستتعرض للخطر بالجراحة، أو وُجدت إصابة عقد لمفاوية، أو تعذر تمييز موضع الورم التشريحي بوضوح عن القناة الشرجية، فيُوصى بالعلاج الكيميائي الإشعاعي القائم على FU والميتوميسين، والاحتفاظ بالجراحة للمرض المستمر أو الناكس.

السرطان الغدي الشرجي

يُوصى بعلاج مرضى السرطان الغدي الموضّع في القناة الشرجية بالجراحة (الاستئصال البطني العجاني - APR) والعلاج الكيميائي الإشعاعي القائم على FU (قبل الجراحة أو بعدها)، مثل السرطانات الغدية المستقيمية الموضعة، وليس بالعلاج الكيميائي الإشعاعي القائم على FU والميتوميسين مثل SCC الشرجي الموضّع.

سرطان الخلايا الحرشفية المستقيمي

تُعد السرطانات الحرشفية المستقيمية سرطانات شرجية حرشفية ممتدة إلى المستقيم البعيد، وتُعالج مثل SCC الشرجي. ولذلك يُوصى أيضًا لهؤلاء بالعلاج الكيميائي الإشعاعي باستخدام FU والميتوميسين.

كيف يُعالج سرطان الشرج حرشفي الخلايا؟

علاج المرض الموضّع

العلاج القياسي لـ SCC الشرجي الموضّع (حتى في المرحلة 1) هو العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن. فرغم عدم وجود دراسات سريرية عشوائية تقارن مباشرة بينه وبين الجراحة، يحافظ KRT على المصرة الشرجية ويحقق الشفاء الكامل لدى %70-85 من هؤلاء المرضى. وقد يكون الاستئصال الموضعي خيارًا لمرضى مختارين بعناية في الأورام سطحية الغزو، إذا كان غزو الغشاء القاعدي 3 mm أو أقل، وأقصى انتشار أفقي 7 mm أو أقل، والحجم أصغر من 1 cm. لكن الدراسات حتى الآن لم تقارن الاستئصال الموضعي بـ RT أو العلاج الكيميائي الإشعاعي لديهم. ولذلك إذا اختيرت هذه الطريقة، تلزم متابعة وثيقة وبدء KRT فورًا عند النكس.

كنظام KRT أولي، يُفضل FU والميتوميسين بالتزامن مع RT. ووفق البروتوكول، توصي إرشادات NCCN، كما في دراسة «RTOG 98-11»، في الأيام 1-4. و29-32. بمقدار 1000 mg/m² من FU بالتسريب، وفي اليومين 1. و29. بمقدار 10 mg/m² من الميتوميسين (بحد أقصى 20 mg لكل جرعة). أما إرشادات ESMO فتوصي، كما في دراسة «ACT II»، في الأيام 1-4. و29-32. بمقدار 1000 mg/m² من FU بالتسريب، وفي اليوم 1. فقط بجرعة واحدة قدرها 12 mg/m² من الميتوميسين (بحد أقصى 20 mg). ويمكن تطبيق كلا البروتوكولين. ومن البدائل العلاجية الأخرى الموصى بها في إرشادات NCCN وESMO لهؤلاء المرضى كنظام كيميائي متزامن مع RT، ‏FU+ سيسبلاتين أو ميتوميسين+كابيسيتابين.

علاج المرض المتقدم موضعيًا

العلاج القياسي لمرضى SCC الشرجي المتقدم موضعيًا (T3/4 أوN1b/c) يشمل، كما في علاج المرض الموضّع، العلاج الكيميائي بـ FU والميتوميسين بالتزامن مع RT. والاختلاف الوحيد هو التوصية بجرعة RT كلية أعلى بمقدار 10-14 Gy (بدل 45، مقدار 55-59). ويمكن تحقيق الشفاء الكامل لدى هؤلاء المرضى بالعلاج الكيميائي الإشعاعي القياسي بمعدلات %50-60.

علاج المرض النقيلي

المقاربة القياسية في SCC الشرجي النقيلي هي العلاج الجهازي. وقد توجد فئة صغيرة من ذوي النقائل الكبدية المعزولة تستفيد من الاستئصال، لكن معايير اختيار المرضى لهذا الإجراء لم تُحدد.

إصابة العقد اللمفاوية حول الأبهر المعزولة نادرة، وتُعد مرض M1 (المرحلة IV). ورغم عدم تحديد علاجهم الأمثل، فإن KRT الذي يُدرج العقد حول الأبهر في حقل الإشعاع مقاربة معقولة؛ لكن هؤلاء معرضون لخطر مرتفع لتطور مرض نقيلي إضافي.

العلاج الكيميائي الجهازي

وفق إرشادات ESMO وNCCN معًا، فإن النظام المفضل أولًا في علاج الخط الأول لمرضى SCC الشرجي النقيلي هو كاربوبلاتين+باكليتاكسيل. ومن البدائل الأخرى سيسبلاتين+FU وDCF المعدل (دوسيتاكسيل وسيسبلاتين وFU).

في دراسة InterAACT، مرضى SCC الشرجي النقيلي غير المعالجين سابقًا وعددهم 91، وُزعوا عشوائيًا إلى متلقي كاربوبلاتين (AUC=5، كل 28 يومًا)+باكليتاكسيل أسبوعيًا (80 mg/m²، في الأيام 1 و8 و15.، كل 28 يومًا)، ومتلقّي سيسبلاتين (60 mg/m²، كل 21 يومًا)+FU بالتسريب (1000 mg/m²، في الأيام 1-4.، كل 21 يومًا)، أي 2 من المجموعات. وفي النتيجة، رغم تشابه معدلات الاستجابة، نقطة النهاية الأولية، في المجموعتين (%59 مقابل %57)، كانت مدد البقاء الكلي (20 شهرًا مقابل 12,3 شهرًا) وملف السمية (آثار جانبية خطيرة %36 مقابل %62) أفضل بدرجة ذات دلالة في مجموعة كاربوبلاتين+باكليتاكسيل.

إلى جانب بروتوكول إعطاء كاربوبلاتين كل 28 يومًا لمدة 1 يوم وباكليتاكسيل أسبوعيًا، يُستخدم أيضًا على نطاق واسع بروتوكول إعطائهما كليهما كل 3 أسابيع لمدة 1 يوم. ولا يُعرف إن كان بين البروتوكولين اختلاف في السمية المرتبطة بالعلاج. لكن كلا التطبيقين معقول.

العلاج المناعي

يُوصى بأنظمة العلاج المناعي بعامل واحد المستهدفة لمسار مستقبل الموت الخلوي المبرمج-1 (PD-1) لعلاج مرضى SCC الشرجي النقيلي ذوي التقدم (تفاقم المرض) بعد الخط الأول. لكن معايير الاختيار الأمثل لمن يحتمل أن يستفيدوا أكثر من العلاج المناعي لم تُحدد بعد. ولذلك لا يُوصى حاليًا بفحص فرط تعبير PD-L1 لديهم. ورغم دراسات سريرية جارية عن استخدام عوامل العلاج المناعي الفعالة في هذا المسار مع الأدوية الكيميائية السامة للخلايا في الخط الأول لديهم، لا توجد بيانات واضحة بعد.

أُبلغ عن نتائج واعدة في SCC النقيلي مع نيفولوماب وبمبروليزوماب وريتفانليماب الحاصرة لمسار PD-1. وفي دراسة صغيرة من المرحلة II على مرضى SCC الشرجي النقيلي المقاوم للكيميائي، لم يُفحص تعبير PD-1 لديهم، وعددهم 37، أُعطي المرضى بوسيط 6 دورات (3-10 دورات)، كل أسبوعين، نيفولوماب وريديًا (IV) بجرعة 3 mg/kg. وفي النتيجة تحققت لدى 9 من المرضى (%24) استجابة موضوعية، ولدى 2 (%5) استجابة كاملة، ولدى 17 (%46) مرض مستقر كأفضل استجابة. وحُسب البقاء الوسيط دون تقدم بـ 4,1 أشهر والبقاء الكلي الوسيط بـ 11,5 شهرًا. أما في دراسة مرضى SCC الشرجي الإيجابي لـ PD-L1، وعددهم 24، المسماة KEYNOTE-028، فببمبروليزوماب المعطى وريديًا IV حتى سنتين كل 2 أسبوع بجرعة 10 mg/kg، تحققت لدى 4 مرضى (%17) استجابة جزئية ولدى 10 (%42) حالة مستقرة كأفضل استجابة. وفي مرضى SCC الشرجي النقيلي أو غير القابل للجراحة ذوي التقدم بعد الخط الأول، وعددهم 112، في دراسة المرحلة II المسماة KEYNOTE-158، أُعطي المرضى لمدة 2 سنة أو حتى التقدم، كل 3 أسابيع، 200 mg من بمبروليزوماب IV، وخلال متابعة وسيطة 34,7 شهرًا تحققت لدى 12 مريضًا استجابة موضوعية (%11)، ولدى 6 (%5) استجابة كاملة. لكن حُسب البقاء الوسيط دون تقدم بـ 2,1 شهر فقط، والبقاء الكلي الوسيط بـ 11,9 شهرًا. وفي مرضى SCC الشرجي المتقدم موضعيًا أو النقيلي ذوي التقدم بعد الخط الأول القائم على البلاتين، وعددهم 94، في المرحلة 2 من دراسة POD1UM-202، أُعطي المرضى كل 4 أسابيع 500 mg ريتفانليماب IV، فتحققت استجابة موضوعية %14 (لدى 1 مريض استجابة كاملة)، واستجابة جزئية %13 ومرض مستقر %35؛ وحُسب معدل السيطرة على المرض بـ %49. وأُبلغ عن مدة استجابة وسيطة 9,5 أشهر وبقاء وسيط دون تقدم 2,3 شهر وبقاء كلي وسيط 10,1 شهر.

كيف يُتابع سرطان الشرج؟

لا توجد دراسة مستقبلية (استباقية) ترشد استراتيجية المتابعة بعد علاج SCC الشرجي. وعمومًا تتطور معظم النكسات خلال السنوات الثلاث الأولى، ولذلك تلزم متابعة أوثق خلالها. وتوصي إرشادات NCCN بإعادة التقييم بالفحص المستقيمي بالإصبع (PRM) بعد 8-12 أسبوعًا من KRT، وتصنيف الاستجابة سريريًا إلى كاملة أو مرض مستمر أو مترقٍّ. ووفق ذلك يُوصى لذوي الاستجابة الكاملة بإجراء PRM وتنظير الشرج وفحص العقد اللمفاوية الأربية كل 3-6 أشهر لمدة خمس سنوات. كما يُوصى سنويًا لمدة 3 سنوات بـ BT أوMR للصدر والبطن والحوض مع مادة تباين.

لا توجد أدلة كافية للتوصية بالتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلوروديوكسي غلوكوز (FDG-PET/BT) لتقييم استجابة العلاج أو متابعة سرطان الشرج المعالج.

ماذا يُفعل إذا كُشف مرض مستمر / ناكس أثناء متابعة سرطان الشرج؟

من عوامل خطر نكس المرض/استمراره حجم الورم الأولي >5 cm وإصابة العقد اللمفاوية وضعف الالتزام بالعلاج وتقليل جرعات الكيميائي دون داعٍ وتأخيرات العلاج.

قد يُعالج المرض المستمر أو الناكس موضعيًا بعد KRT بنجاح بالجراحة (الاستئصال البطني العجاني - APR)؛ لكن لا تتحقق سيطرة طويلة الأمد على المرض إلا لدى %24-40 من حالات SCC الشرجي الناكس موضعيًا.

APR هو العلاج المفضل أيضًا للمرضى الذين يستمر مرضهم بعد إنهاء KRT. واستنادًا إلى بيانات دراسة ACT II، يمكن مراقبة ذوي الاشتباه السريري باستمرار المرض في أول فحص جسدي بعد العلاج عند 8-12 أسبوعًا، حتى ستة أشهر من إكمال RT والكيميائي ما لم يوجد تقدم. وخلال هذه المتابعة، إذا تقدم المرض في أي وقت أو وُجد اشتباه سريري باستمراره بعد ستة أشهر أو أكثر من إكمال KRT، يُوصى بخزعة، وإذا أظهرت استمرار المرض أو نكسه، بعلاج إنقاذي بـ APR.

فعالية العلاج الإنقاذي غير الجراحي للحفاظ على المصرة الشرجية لدى ذوي المرض المستمر غير معروفة. وفي دراسة صغيرة من 22 مريضًا، أُبلغ عن بقاء طويل دون مرض لدى 4 بعد KRT إنقاذي بـ FU وسيسبلاتين. لكن البيانات لا تكفي لرأي واضح. ولذلك فإن قرار مواصلة العلاج المحافظ على المصرة في المرض المستمر/الناكس صعب، ويحتاج إلى تقييم متعدد التخصصات.